Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. Профессора З. С. Баркагана

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. профессора З.С.Баркагана

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ОРГАНИЗАЦИИ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(для студентов III курса лечебного факультета, VI семестр)

Под редакцией проф. Е.И. Буевича

                                                       Барнаул, 2015

                               Учебно-методическое пособие одобрено

 Центральным координационно-методическим 

советом АГМУ «___» ______________ 2015 г.

 

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор В.Г. Лычев

 

 

В учебно-методическом пособии на современном уровне рассматриваются вопросы клинико-лабораторной диагностики гематологических заболеваний, написание и защита клинической истории болезни. В пособии все материалы соответствуют плану практических занятий.

 

 

Коллектив авторов:

Котовщикова Е.Ф. – д.м.н., профессор

Белых В.И. – д.м.н., профессор

Перегудова И.Г. – к.м.н., доцент

Буйлова Е.В. – к.м.н., ассистент

Сюльжина Е.Н. – к.м.н., ассистент

Бочкарев А.П. – ассистент

Фадеева Е.А. – ассистент 

                                                 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Тема	Стр.
Тема 25. Исследование больных с анемиями. Классификация и клинико-лабораторная характеристика анемий
Тема 26. Исследование больных с лейкозами. Симптоматология острых и хронических лейкозов. Лабораторная диагностика.
Тема 27. Исследование больных с геморрагическими диатезами. Типы кровоточивости. Клинико-лабораторная диагностика коагулопатий, Тромбоцитопатий, тромбоцитопений, вазопатий
Тема 28. Исследование больных с нарушениями гемостаза. Понятие о тромбофилиях, классификация. ДВС-синдром.
Тема 29. Курация больных. Написание академической истории болезни
Тема 30. Обход заведующего кафедрой и профессора
Тема 31. Защита истории болезни
Тема 32. Итоговое занятие по оценке освоения практических навыков обследования больных. Перечень практических навыков по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса лечебного факультета

 

                                   

                                         ТЕМА 25

Тема 26

Содержание учебного материала.

     Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Их подразделяют на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

    Все лейкозы делятся на острые и хронические. Определяющим признаком является не скорость течения процесса, а морфология клеток, составляющих опухоль. Если основная масса клеток представлена бластами, то речь идет об остром лейкозе. При хронических лейкозах основную массу опухолевых клеток составляют зрелые и созревающие элементы.

      Этиология гемобластозов.

1. Ионизирующая радиация

2. Химические мутагены: токсические вещества (бензол), цитостатики.

3. Вирусный фактор (вирус Эпштейна-Барра)

4. Роль наследственности: генетические дефекты ростков кроветворения, иммунной системы, хромосомные нарушения.

      Патогенез.

   е основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность: каждый лейкоз всей массой своих клеток обязан мутации в их родоначальной одной клетке. Патогенетической особенностью гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином – опухолевая прогрессия. Закономерности опухолевой прогрессии представлены рядом правил:

1. Гемобластозы проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную).

2. Угнетение нормальных ростков кроветворения и, в первую очередь, того ростка, из которого развился гемобластоз.

3. Смена дифференцированных клеток, составляющие опухоль при хронических лейкозах, бластными (наступление бластного криза).

4. Утрата опухолевыми клетками ферментной специфичности: морфологически клетки становятся недифференцированными.

5. Появление внекостномозговых очагов кроветворения.

6. Скачкообразный или постепенный уход опухоли из-под цитостатической терапии.

    Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу.

           Острые лейкозы.

    Острые лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками и появлением их в периферической крови. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных органов и тканей. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей клетки. Бластные клетки при всех видах острых лейкозов характеризуются крупным размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета с единичными мелкими гранулами.

     Классификация о снована на морфологических, главным образом, цитохимических, иммуногистохимических свойствах бластных клеток. Острые лейкозы получили названия по нормальным бластам соответствующих ростков кроветворения. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, прогноз заболевания. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза (отечественная классификация):

1. Острые миелоидные лейкозы:

Острый миелобластный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый монобластный лейкоз

Острый эритромиелоз

2. Острые лимфобластные лейкозы

3. Острый недифференцируемый лейкоз

4. Острые бифенотипические лейкозы.

   Международная франко-американо-британская (FAB) классификация без принципиальных отличий с некоторыми уточнениями по кластерам дифференцировки клеток (иммунофенотипирование).

       Клиническая картина.

   Характерного начала, специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в крови или костном мозге.

  Выделяют следующие клинические синдромы:

1. Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, головные боли, бледность кожных покровов, систолический шум во всех точках, снижение АД, уровня гемоглобина, эритроцитов.

2. Геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровоточивость из ссадин, мелких порезов и т.д., обусловленные в первую очередь тромбоцитопенией.

3. Синдром бактериально-вирусных осложнений: лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела, проявления интоксикации, различные инфекционные заболевания (катар верхних дыхательных путей, ангина, воспаление легких, менингит, сепсис и т.д.)

4. Синдром лейкемической пролиферации: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, гиперплазия десен, лейкемиды кожи, нейролейкемия (лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек).

В течение острых лейкозов выделяют следующие стадии:

1. Начальная – предлейкоз. Может быть оценена только ретроспективно.

2. Развернутая стадия болезни. Характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, значительным бластозом костного мозга, периферической крови.

3. Полная (клинико-гематологическая) ремиссия: в пунктате костного мозга не более 5 % бластных клеток.

4. Выздоровление: полная ремиссия на протяжении 5 лет.

5. Неполная ремиссия.

6. Рецидив.

7. Терминальная фаза: отсутствие эффекта от цитостатической терапии.

  Формы болезни по результатам исследования периферической крови:  1) алейкемическая – без выхода бластных клеток в кровь; 2) лейкемическая – с выходом бластных клеток в периферическую кровь.

         Лабораторная диагностика.

Исследование периферической крови:

1. Анемия

2. Тромбоцитопения

3. Количество лейкоцитов может быть различным. Выделяют лейкемическую форму – значительное увеличение количества лейкоцитов, сублейкемическую – умеренное увеличение количества лейкоцитов, нормо- или лейкопеническую – нормальное или сниженное количество лейкоцитов.

4. Наличие бластных клеток. В формуле картина лейкемического провала: встречаются молодые – бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты, отсутствуют переходные формы (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты.

  Исследование стернального пунктата: обнаружение и цитохимический анализ бластных клеток, ммунофенотипирование клеток костного мозга.

        Принципы терапии.

1. Индукция (получение) ремиссии – комбинация различных цитостатических препаратов согласно выбранной программы.

2. Консолидация ремиссии (закрепление ремиссии).

3. Противорецидивная терапия.

4. Симптоматическая терапия: лечения осложнений.

5. Пересадка костного мозга.

       Прогноз.

   Ремиссия добивается в зависимости от вида лейкоза у 60 – 70% больных, у 80% из пролеченных больных наблюдается рецидив, полное излечение – у 10 – 15%.

Хронические лейкозы.

Хронический миелолейкоз.

  Хронический миелолейкоз – миелопролиферативная опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм или их предшественников. Клеточный субстрат периферической крови и костного мозга данного лейкоза представляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.

Стадии миелолейкоза:

1. Начальная – миелоидная пролиферация костного мозга. Изменения в периферической крови, клинические проявления отсутствуют.

2. Развернутая – выраженные клинико-гематологические проявления.

3. Терминальная (поликлоновая) – рефрактерность к проводимой цитостатической терапии. Заболевание приобретает черты острого лейкоза.

       Клиническая картина.

  На начальном этапе болезнь, как правило, протекает бессимптомно. Через 1 – 3 года появляются потливость, повышенная утомляемость, тяжесть в левом подреберье, снижение массы тела, увеличение селезенки и печени, повышение температуры, гнойно-воспалительные заболевания (пневмонии, бронхиты, плевриты, гнойные поражения кожи и т.д.). При переходе в терминальную стадию появляются резкая слабость, боли в костях, повышение температуры до 38 – 39 град., быстро увеличивается селезенка и печень, могут развиваться инфаркты селезенки, присоединяются явления геморрагического синдрома, анемия, инфекционно-септические осложнения.

      Картина крови.

   В развернутой стадии миелолейкоз характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом более 20 000, со сдвигом в лейкоформуле до миелоцитов и промиелоцитов. Красная кровь в начале болезни существенно не меняется, количество тромбоцитов может быть снижено, но чаще оно нормальное. Без лечения количество лейкоцитов неуклонно растет до десятков и сотен тысяч. В терминальную стадию развивается бластный криз с количеством бластных клеток более 30%, гипохромная анемия и тромбоцитопения различной степени выраженности.

   В костном мозге выявляется миелоидная пролиферация, нормальный миелопоэз замещается патологическим клоном. В мазке преобладают гранулоциты. В 95% случаев при данном заболевании в кроветворных клетках обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph).

    Лечение.

1. Противоопухолевая терапия: гидреа (гидроксимочевина), миелосан, различные комбинации химиопрепаратов.

2. Симптоматическая терапия.

     Прогноз.

  Продолжительность жизни варьирует весьма значительно от 1 – 2 до 15 – 20 лет и более.

 

            Эритремия.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) является хроническим неопластическим миелопролиферативным заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией всех трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени - лейкоцитов и тромбоцитов.

  Этиологиязаболевания четко не установлена. Одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст 55-60 лет.

          Клиническая картина.

  Выделяют два ведущих синдрома.

1. Плеторический синдром. Обусловлен увеличением содержания эритроцитов и, соответственно, гемоглобина. Больного беспокоят головные боли, кожный зуд, гиперемия кожи и слизистых, онемение и зябкость конечностей, нарушение зрения, стенокардитические боли, повышение АД. Нередко первыми признаками заболевания являются тромбозы крупных сосудов: тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого, мезентериальный тромбоз  и т.д.

2. Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения. Клинически проявляется увеличением селезенки, печени.

   При объективном исследовании больного обращает на себя внимание эритроцианоз, инъецированные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отек и гиперемия кончиков пальцев рук и ног до нижней трети голени. Выявляются артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, спленомегалия, гепатомегалия.

В течение эритремии выделяют три стадии:

1. Начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, незначительное увеличение содержания эритроцитов, селезенка и АД увеличены минимально или без изменений.

2. Развернутая или эритремическая. Выделяют две фазы: фаза А – без миелоидной метаплазии селезенки, но имеется тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга; фаза Б – с миелоидной метаплазией селезенки, панцитоз в периферической крови.

3. Терминальная: переход доброкачественного течения опухоли в злокачественное (миелофиброз с анемизацией, хронический миелолейкоз, острый лейкоз).

  Картина крови. Эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина, гематокрита в сочетании с лейкоцитозом и тромбоцитозом. В костном мозгетотальная трехростковая гиперплазия с преобладанием эритропоэза.

          Лечение.

1. Ликвидация плеторического синдрома: кровопускания, эритроцитаферез.

2. Лечение миелоидной пролиферации: цитостатики.

3. Лечение осложнений: антикоагулянты, дезагреганты.

    Прогноз. Благодаря успехам цитостатической терапии продолжительность жизни больных приближается к популяционной. Смерть наступает от осложнений: тромбозы, инфаркты, редко в связи с переходом в терминальную стадию.

 

           Хронический лимфолейкоз.

   Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль кроветворения, субстратом которой являются преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лейкоцитозом с абсолютным и относительным лимфоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени. Средний возраст пациентов составляет 55 лет, мужчины болеют чаще.

                 Клиническая картина.

     Многие годы может протекать бессимптомно, отмечается лишь лимфоцитоз не установленного генеза. Выделяют два больших синдрома:

1. Лимфопролиферативный, который обусловлен лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга. Клинически заболевание проявляется симптомами общей интоксикации (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях), увеличением лимфоузлов, селезенки и печени, лейкемические инфильтраты кожи (лейкемиды), характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

2. Синдром бактериально-вирусных и аутоиммунных осложнений.

        Стадии хронического лимфолейкоза:

1. Начальная: лейкоцитоз не выходит за пределы 40 – 50 тыс., признаков интоксикации нет. Показатели красной крови, гранулоцитов, тромбоцитов либо нормальные, либо минимально снижены и не требуют медикаментозной коррекции. Бактериально-вирусные заболевания не учащены.

2. Развернутая стадия: лейкоцитоз более 40 – 50 тыс. и медленно нарастает. У больных появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, снижается работоспособность и масса тела, развиваются цитолитические кризы, нарастает опухолевая масса клеток в периферической крови, появляются рецидивирующие инфекции.

3. Терминальная стадия характеризуется саркомным ростом (чаще в одной группе лимофоузлов) или появлением бластоза в периферической крови и костном мозге с резким угнетением нормальных ростков кроветворения, развитием кахексии, присоединением различных бактериально-вирусных инфекций.

   Картина крови. Лейкоцитоз со значительным увеличением количества лимфоцитов (до 80 – 95 %). Одним из признаков хронического лимфолейкоза является обнаружение в мазке полуразрушенных ядер лимфоцитов – тени Боткина-Гумпрехта. При высоком лимфоцитозе появляются единичные пролимфоциты, реже – единичные лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения, как правило, появляются лишь в терминальной стадии. В костном мозге отмечается увеличение содержания лимфоцитов (более 30%). В пунктате селезенки и лимфоузлов 95 – 100% клеток составляют лимфоциты.

      Лечение.

1. В начальную стадию при отсутствии клинических симптомов следует ограничиться рекомендациями общего характера.

2. При прогрессировании заболевания (рост лимфоузлов, селезенки) показано назначение цитостатиков.

3. Лечение осложнений: борьба с инфекционными и иммунными (гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения) осложнениями.

Прогноз. Продолжительность заболевания достигает от 5 до 20 лет.

 

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (плазмоцитома) – это заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Относится к группе парапротеинемических гемобластозов.

       Классификация.

Клинико-анатомическая:

1. диффузно-очаговая – 60% больных

2. диффузная – 24% больных

3. множественно-очаговая – 15% больных

4. склерозирующая – 1% больных

5. преимущественно висцеральная – 0,5% больных

Фазы заболевания:

1. Хроническая (развернутая)

2. Острая (терминальная)

Клиническая картина.

Основные клинические синдромы:

1. Синдром костной патологии. Пролиферирующие в костном мозге миелоидные клетки приводят к активации остеокластов с разрушением костного вещества. В первую очередь деструктивные процессы развиваются в плоских костях: позвоночнике, своде черепа, ребрах и т.д. Боли в костях, опухолевые образования при пальпации, переломы – классическая триада, характерная для больных миеломной болезнью в поздних стадиях. При локализации очагов остеолиза в верхнегрудном отделе позвоночника развивается нижний парапарез или параплегия. Рентгенологически поражение костной ткани проявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза. Наиболее характерны изменения в костях черепа: отдельные дефекты выглядят как «череп изъеденный молью» или «череп с пальцевыми вдавлениями».

2. Синдром белковой патологии. Характерна диспротеинемия за счет выработки патологических моноклональных иммуноглобулинов, значительного снижения уровня нормальных иммуноглобулинов, что проявляется повышенной склонностью к бактериально-вирусным инфекциям. Наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии – миеломная нефропатия. В патогенезе главную роль играет белок Бенс-Джонса, повреждающий канальцевый эпителий. Клиника складывается из упорной протеинурии, постепенно развивающейся почечной недостаточности.

3. Висцеральные поражения. У 5 – 13% больных выявляется гепато - или спленомегалия.

4. Периферическая нейропатия. Проявляется нарушением тактильной и болевой чувствительности, парестезиями, мышечной слабостью.

5. Синдром повышенной вязкости крови характеризуется кровоточивостью слизистых оболочек, геморрагической ретинопатией, нарушением микроциркуляции в сосудах головного мозга.

         Лабораторная диагностика.

   Картина крови: нормохромная анемия, увеличение СОЭ. В протеинограмме крови отмечается увеличение количества общего белка (более 90г/л), гипергаммаглобулинемия, обнаружение патологического белка при помощи электрофореза сыворотки в виде узкой полосы моноклонового протеина в зоне гамма-глобулина (М-градиент).

  Анализ мочи: протеинурия, обнаружение белка Бенс-Джонса.

  Исследование костного мозга: плазмоклеточная инфильтрация костного мозга – плазмоцитов более 15%, нередко плазматические клетки аномального строения.

Лечение.

1. Химиотерапия;

2. Интерфероны;

3. Рентгенотерапия узловых форм;

4. Лечение осложнений.

  Прогноз. Современная терапия значительно удлинила сроки жизни больных миеломой. При адекватном лечении продолжительность жизни больных с момента установления диагноза достигает 6-7 лет и более..

   Тестовые контрольные задания, ситуационные задачи.

Анализ крови при эритремии.

а. Эритроцитоз с повышенным гемоглобином, тромбоцитоз, лейкоцитоз

б. Анемия, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов

в. Эритроцитоз, повышенный гемоглобин, лейкопения, тромбоцитопения

г. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения

д. Нормальный гемоглобин и число эритроцитов, лейкоцитоз, гипертромбоцитоз

Врач-терапевт приглашен на консультацию в неврологическое отделение к больному В., 66 лет, с нарушением мозгового кровообращения. При осмотре: красный цвет лица, вишнево-красные губы, ладони, сосуды склер инъецированы, селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см. Анализ крови: гемоглобин - 210 г/л, эритроциты - 6500000, тромбоциты - 680000, лейкоциты - 11200, лейкоцитарная формула без патологии, СОЭ - 5 мм/час. Другой патологии при объективном обследовании (исключая неврологическую) и со стороны лабораторных данных не выявлено. Какая терапевтическая патология у больного?

а. Эритремия

б. Легочная недостаточность, вторичный эритроцитоз

в. Цирроз печени

г. Сердечная недостаточность

д. Острый лейкоз

20. Врач-терапевт приглашен на консультацию в травматологическое отделение. Больной Я., 56 лет, при подъеме тяжести почувствовал резкую боль в пояснице. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника найден компрессионный перелом III - IV позвонков, на рентгенограммах черепа - очаги деструкции. Анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 5200, тромбоциты - 190000, СОЭ - 66 мм/час. В анализе мочи белок - ЗЗ г/л. Формоловая проба - положительная через 10 минут. Общий белок - 118 г/л, альбумины - 33%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 8%, бэта-глобулины - 13%, гамма-глобулины - 41%. Ваш диагноз?

а. Метастазы рака в кости

б. Туберкулез позвоночника

в. Сепсис, остеомиелит позвоночника

г. Миеломная болезнь

д. Остеосаркома

Правильные ответы:

1- д;

2 – г;

3 – д

4 – a;

5 – а;

6 – д;

7 – а;

8 – г;

9 – е;

10 –б;

11 – б;

12 – в;

13 – д;

14 – б;

15 – б;

16 – б;

17 – б;

18 –в;

19 – а;

20 – г.

        Практические навыки.

1. Пальпация лимфоузлов

2. Пальпация селезенки

3. Пальпация печени

4. Перкуссия печени

5. Интерпретация анализа крови

         Самостоятельная работа.

1. Изучение историй болезней пациентов с острыми и хроническими лейкозами.

2. Подготовить сообщение по одному из изучаемых лейкозов.

Литература:

Основная:

1. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2013 (5 издание).

Дополнительная:

1. Руководство по гематологии в 3 томах. Под редакцией А. И. Воробьева. «Ньюдиамед», Москва, 2003.

2. Клиническая онкогематология. Под редакцией М. А. Волковой. «Медицина», Москва, 2001.

Тема 27

Содержание учебного материала

Типы кровоточивости (З.С.Баркаган, 1975):

1. Гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы, выраженной патологией опорно-двигательного аппарата – типичен для гемофилии А, В и других коагулопатий;

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) – характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови – гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Х и II, иногда VII;

3. Смешанный синячково-гематомный – характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом либо единичными геморрагиями. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора ХIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме;

4. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сыпи и эритемы (на воспалительной основе); наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах;

5. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуются упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопении – группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается за пределы нижней границы нормы – ниже 170000.

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений.

Приобретенные формы обусловлены: а) апластическими анемиями; б) метаплазиями костного мозга при лейкозах, миеломной болезни и другими гемобластозами; в) нарушением образования в организме тромбоцитопоэтина; г) лучевыми и токсическими воздействиями на кроветворный аппарат, включая действие цитостатических средств.

При всех этих тромбоцитопениях гипопродукция тромбоцитов преобладает над их убылью из крови.

Второй, наиболее частой, группой тромбоцитопений являются иммунные формы этой патологии, которые подразделяются на гетеро-, изо-, алло- и аутоиммунные формы. По времени наиболее частого развития делятся на варианты – неонатальные, ранние детские и виды, возникающие в подростковом и зрелом возрасте. Такое подразделение имеет важное практическое значение, поскольку патогенез и тактика лечения этих вариантов иммунных тромбоцитопений существенно отличаются друг от друга.

Третьей большой группой тромбоцитопений являются так называемые формы потребления и депонирования, когда происходит интенсивная убыль кровяных пластинок во множество микротромбов (например, при ДВС синдроме или тромботической тромбоцитопенической пурпуре), интенсивная их фиксация в гигантских губчатых гемангиомах (синдром Казабаха-Мерритта), либо депонирование в значительно увеличенных селезенке и печени.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Термин “тромбоцитопатии” используется для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежит качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок. Распознавание и дифференциация тромбоцитопатий базируется на выявлении кровоточивости микроциркуляторного типа в сочетании с нарушениями функциональных свойств, морфологии и биохимических характеристик кровяных пластинок.

ГЕМОФИЛИИ «А» и «В»

Данные заболевания наиболее распространенные и тяжелые геморрагические коагулопатии, обусловленные соответственно дефицитом фактора VIII (гемофилия А) и фактора IХ (гемофилия В). На долю первого из этих заболеваний приходится 87-92% указанных форм патологии, на долю гемофилии В – 5-10%. Другие формы коагулопатий составляют 0,5 – 1,0% (гемофилия «С», дефицит факторов VII, V и т.д.).

Гемофилии «А» и «В» рецессивно сцеплены с Х-хромосомой. В силу этого гемофилией болеют за крайне редким исключением лица мужского пола, а передатчицами патологического гена являются женщины.

Схема наследования гемофилии. Больной гемофилией передает свою мутантную Х-хромосому всем своим дочерям, которые неизбежно становятся передатчицами болезни, тогда как сыновья больного, получающие от отца только Y-хромосому, всегда остаются здоровыми. Женщины – кондукторы гемофилической Х-хромосомы имеют 50% шансов родить мальчиков, страдающих этим заболеванием и 50% шансов – девочек передатчиц гемофилии. Однако в каждой отдельной семье эти показатели могут сильно варьировать и в одних из них несколько сыновей страдают гемофилией, а в других – лишь 1 из 4-5 детей мужского пола.

Клинические проявления гемофилий «А» и «В» совершенно идентичны, и их тяжесть зависит от степени снижения уровня факторов VIII или IX в плазме больных. Вместе с тем четкое разграничение этих двух болезней необходимо, поскольку лечение их требует применения различных антигемофилических препаратов и разной периодичности введения последних.

Клиника гемофилий характеризуется преобладанием гематомного типа кровоточивости, при котором большие по объему и очень болезненные кровоизлияния локализуются глубоко в тканях, вызывая их расслоение. Они плотны на ощупь, разрушают ткани, в том числе и кости (“гемофилические псевдоопухоли”, деструктивные остеоартрозы и др.), легко имитируют острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства – аппендицит, кишечную и почечную колику и др. Вместе с тем, такие гематомы могут действительно нарушать проходимость полых органов.

Вместе с тем, на протяжении всей жизни больных, кроме младенческого возраста, в клинике гемофилии доминирует поражение опорно-двигательного аппарата, преимущественно крупных суставов конечностей – коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных и др. Начинается это поражение с рецидивирующих кровоизлияний в полости суставов. Эти гемартрозы вскоре осложняются острым, а затем хроническим синовитом, пропитыванием тканей суставов гемосидерином, деструкцией внутрисуставных хрящей и надкостниц с формированием хронического остеоартроза, выраженным остеопорозом и нередкими внутрисуставными переломами. Гемофилическая артропатия во многих случаях осложняется вторичным ревматоидным синдромом. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии с поражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчатки конечностей, частым развитием контрактур, «конской стопы», девиации и укорочением конечностей. В совокупности все эти процессы ведут к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения – палочками, костылями, инвалидными колясками и др.

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии занимают посттравматические и послеоперационные гематомы и кровотечения. Любое хирургическое вмешательство у больного гемофилией, если оно проводится без достаточного прикрытия антигемофилическими гемопрепаратами, осложняется, как правило, крайне опасными анемизирующими кровотечениями, причем последние наблюдаются не только при тяжелых, но и при легких и даже латентных формах болезни.

Диагностика

Для гемофилий характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся замедлением общего времени гемокоагуляции и значительным удлинением АПТВ при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, а также времени кровотечения (по Айви, А.С. Шитиковой и др.) и всех видов агрегации тромбоцитов.

Дифференциация гемофилий «А» и «В» легко осуществляется тестами смешивания плазмы больных с нормальной плазмой, адсорбированной сернокислым барием, в которой сохраняется фактор VIII, но отсутствует фактор IX, и со старой (суточной давности) нормальной сывороткой, в которой, наоборот, отсутствует фактор VIII, но сохраняется фактор IX. В этих смесях определяются показания АПТВ. Эта ориентировочная диагностика дополняется количественным определением факторов VIII и IX в плазме больных с помощью одной из стандартизированных методик.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Болезнь Виллебранда – гетерогенная группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, обусловленных дефицитом и/или молекулярными аномалиями фактора Виллебранда. Основными функциями фактора Виллебранда являются: 1) участие в обеспечении сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного) гемостаза путем стимуляции адгезии тромбоцитов к субэндотелию и секреции из кровяных пластинок тромбоксана А2; 2) обеспечение стабилизации фактора VIII:C и транспортировки последнего к местам повреждения стенок кровеносных сосудов.

Клиника

При болезни Виллебранда преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости – петехиально-синячковые кровоизлияния в кожу, рецидивирующие носовые кровотечения и подчас весьма обильные меноррагии, вызывающие значительную анемизацию. Намного реже при болезни Виллебранда отмечаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные кровоизлияния.

Диагностика

    Диагностика болезни Виллебранда базируется на выявлении наряду с указанными выше симптомами значительного удлинения времени кровотечения по Айви, Борхгревику, А.С. Шитиковой и др., снижения уровня фактора Виллебранда в плазме или связанного с ним антигена, более или менее выраженного уменьшения содержания в плазме фактора VIII:С.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

(ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТ, БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА)

Геморрагический васкулит (ГВ) – одно из самых рас