Особенности анамнеза болезни.

Заболевания печени и желчных путей могут иметь различное начало. Все же большей частью оно является постепенным. Это в особенности относится к болезням печени, которые у немалого числа больных вообще протекают скрыто и впервые отчетливо проявляются лишь в далеко зашедшей стадии. Важно учитывать, что этиологически поражения печени нередко связаны с перенесенным вирусным гепатитом. Поэтому всегда следует осведомляться, не страдал ли им больной в прошлом и не наблюдалась ли у него желтуха.

С другой стороны, первым проявлением болезней желчных путей может служить печеночная колика, вызванная миграцией камня и острым воспалением желчного пузыря (холециститом). В таких случаях заболевание возникает как гром среди ясного неба у ранее, казалось бы, здорового человека.

Течение болезней печени большей частью сравнительно монотонное, хотя совсем нередко постепенно прогрессирующее. Это особенно относится к циррозам печени.

Появление неуклонно нарастающей желтухи без предшествующего болевого приступа, особенно у лиц старше 60 лет, характерно для рака головки поджелудочной железы. Упорные боли в начале умеренные, затем достигающие нестерпимой силы, локализующиеся в эпигастральной и левой подреберной областях, особенно у пожилых, свойственны раку тела поджелудочной железы.

 

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ.

В происхождении заболеваний печени и желчных путей немалое значение имеют нарушения в характере питания. К ним относятся: длительный недостаток в пище белков и витаминов или нарушение их всасывания из кишечника, нерегулярный прием пищи, пристрастие к жирной пище, переедание. Играет роль также злоупотребление алкоголем, длительный контакт, отравление ядами (углерод, мышьяк, свинец, медь, грибной яд и др.). Возникновение болей связывают пр этом с внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и желчных протоков, возникающих рефлекторно в результате раздражения нервных окончаний камнем или воспалительным процессом. Необходимо уточнить у больного о длительно применяемых лекарственных препаратах, оказывающих гепатотоксическое действие, отравлениях ядами (углерод, мышьяк, свинец, медь, фосфор, грибной яд и др.). В развитии заболеваний печени особую роль играют некоторые инфекционные заболевания (вирусный гепатит, лептоспироз, сифилис, малярия, брюшной тиф, описторхоз и др.), поэтому необходимо уточнить у больного, не переносил ли он ранее упомянутых острых заболеваний.

Из вредных привычек особое внимание заслуживает злоупотребление алкоголем, который относится к этиологическим факторам хронического гепатита, цирроза печени; прием наркотиков.

Наконец, в происхождении некоторых заболеваний печени и особенно желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) известную роль играет наследственная предрасположенность. Соответственно необходимо уточнить, не стадали ли ими родственники.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может колебаться от удовлетворительного до очень тяжелого с последующей печеночной комой (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха и др.). Нарушение сознания от резкой эйфории или угнетения вплоть до полной его утраты наблюдается при выраженной печеночной недостаточности.

Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению. Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней бивердина и всречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок.

При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд) наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу. При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляжек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете. Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию).

Живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца.

Осмотр живота может выявить наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую «caput medusae».

Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).

Пальпация живота. При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Кроме того, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Печень, вследствие непосредственной близости к диафрагме, обладает наибольшей дыхательной подвижностью. Следовательно, активная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как при прощупывании кишечника.

Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупно- или мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случает прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

Пальпация является основным методом исследования и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки. У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний (инфекционных, кроветворной системы) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени. Но часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия для исследования органов брюшной полости находит ограниченное применение. Она может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки. Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше.

Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги.

Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется как вверх – до VIII – VII ребер, так и вниз.

Контрольные вопросы:

ð Жалобы больного с заболеваниями печени.

ð Жалобы больного с заболеваниями желчевыводящий путей.

ð Механизм болей при желчной колике.

ð Виды желтухи.

ð Дифференциальная диагностика желтухи.

ð Правила пальпации печени.

ð Размеры печени по-Курлову.

ð Правила пальпации селезенки.

ð Перкуссия печени и селезенки.

ð Перечень лабораторно-инструментальных методов исследования, применяемых для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Табл.15.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Синдромы	При каких заболеваниях встречаются	Клинические признаки
1. Синдром паренхи-матозного поражения печени	Вирусы гепатита; Алкоголь; Лекарственные препараты (аминазин, фтивазид и др.); 4-х-хлористый углерод; Туберкулез, бруцеллез Лептоспироз; Описторхоз; Нарушения оттока желчи; Недостаток белка в питании; Коллагенозы (системная красная волчанка).	Астеноневротический синдром. Диспептический синдром. Моча: цвета пива, в анализе – уробилин и желчные пигменты. Кал –  светлый, количество стеркобилина уменьшено. Печень: увеличена в размерах (при хронических процессах плотная с острым краем). Селезенка – может быть увеличена. В сыворотке крови: повышены трансаминазы, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, изменены осадочные пробы.
2. Синдром холестаза.	Гепатиты; ЖКБ; опухоль поджелудочной железы, желчного пузыря; Лекарственные препараты; Лептоспироз; Описторхоз.	Кожные покровы: желтуха, кожный зуд, расчесы, ксантелазмы, чаще в области век. Моча: темная. Кал: обесцвеченный. Диспептический синдром. Вздутие живота. Печень: увеличена в размерах, плотная с острым краем, болезненна. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия, повышение щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия.
3. Синдром порталь-ной гипертен-зии.	Вирусные гепатиты; Алкоголь; Недостаток белка в питании; Токсические вещества; Нарушение обмена железа, меди; Коллагенозы.	Живот: увеличен в размерах (асцит), расширение вен передней брюшной стенки. Увеличение печени и селезенки. Рентгеноскопия и ФГДС: варикозное расширение вен пищевода и желудка. Ректороманоскопия: геморрой.
4. Синдром гиперспленизма.	Вирусы гепатита; Алкоголь.	Анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения      + Портальная гипертензия.
5. Синдром печеночной (гепато-целлюляр-ной) недостаточ-ности.	Вирусные гепатиты; Алкоголь; Лекарственные препараты; Лептоспироз, Описторхоз, Бруцеллез; Нарушение оттока желчи; Недостаток белка в пище; Колагенозы.	Снижение массы тела, работоспособности, сонливость, ухудшение памяти, нарушение сознания вплоть до полного отсутствия (кома), двигательные расстройства, деменция, нарушение подчерка, дизартрия. Повышенная кровоточивость: носовые, маточные, кровотечения из десе. Кожа: выраженная желтуха. Печень: размеры уменьшены. Селезенка: увеличена. Биохимия крови: гипербилирубинемия, повышение остаточного азота и мочевины сыворотки крови. Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия. Снижение протромбина, снижение сулемовой пробы.
6. Синдром поражения желче-выводящих путей.	ЖКБ. Опухоль желчного пузыря.	Боли: сильные, приступообразные, локализующиеся в правом подреберье с иррадиацией под лопатку, в плечо, ключицу, шею. Тошнота. Рвота: пищей, желчью, не приносящей облегчения. Озноб, лихорадка. Желтуха. Моча: изменение цвета (темная). В анализе – желчные пигменты. Кал: обесцвечен. При пальпации: болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Френикуса. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. УЗИ: наличие конкрементов в желчных путях.

Контрольные вопросы:

ð Основные функции печени.

ð Причины хронического паренхиматозного поражения печени.

ð Причины поражения желчевыводящих путей.

ð Данные, полученные при пальпации печени и селезенки при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ð Признаки портальной гипертензии.

ð Признаки гиперспленизма.

ð Признаки холестаза, виды холестаза.

ð Жалобы больного и данные пальпации живота при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ð Признаки печеночной недостаточности.

ð Лабораторно-инструментальные методы исследования (анализ крови, анализ мочи, биохимические показатели сыворотки крови) при хроническом паренхиматозном поражении печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

Одним из наиболее часто применяемых методов исследования является анализ желудочного сока. Раньше для стимуляции желудочной секреции и получения сведений о деятельности слизистой оболочки желудка использовались почти исключительно хлебный (35 г черствой белой булки и 400 мл слабого чая) или жидкие (300 мл 5% раствора этилового алкоголя, мясной бульон, капустный отвар и др.) пробные завтраки. Однако подобные исследования давали ненадежные данные о функциональной способности желудочных желез.

Значительно более достоверную информацию об этом способно предоставить изучение базальной и гистаминовой секреции. Исследование проводится следующим образом.

В начале тонким зондом извлекается содержимое желудка натощак, которое не должно превышать 50 мл. Затем зонд остается в желудке, и на протяжении часа путем непрерывной аспирации шприцем или специальным аппаратом извлекают желудочный сок. Всего получают 4 пятнадцатиминутные порции так называемой базальной секреции (т.е. сока, отделяющегося без применения дополнительных раздражителей).

После этого под кожу вводится дигидрохлорид гистамина из расчета 0,008 мг/кг (следовательно, человеку весом 60 кг – 0,48 или округленно 0,5 мг) и на протяжении часа непрерывно извлекают отделяющийся так называемый гистаминовый секрет. Последний в свою очередь разделяют на 4 пятнадцатиминутные порции.

В базальном и гистаминовом секретах определяют: объем полученного за 1 час исследования сока; общую кислотность; свободную соляную кислоту; кислую продукцию.

Последний показатель является наиболее важным, и его вычисляют по формуле:

             K= V ₁ * C ₁ + V ₂ * C ₂ ……….,

             1000   1000

где К. – кислотная продукция в миллиэквивалентах в час;

V – часовой объем сока (в мл);

С – общая кислотность (в титрационных единицах).

Кислотная продукция отражает количество соляной кислоты, выделенное желудком в единицу времени, что, в свою очередь, зависит от интенсивности нейрогуморальной стимуляции и строения его железистого аппарата.

За норму принимается базальная кислотная продукция, равная 1,5 – 5,5 ммоль, субмаксимальная гистаминовая – 8 – 14 ммоль. Уменьшение последнего показателя может говорить об атрофии, а увеличение – о гиперплазии желудочных желез.

Диагностика Helicobacter pylori осуществляется следующими методами: 1) морфологический – «золотой стандарт», окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка (по Гимзе, толуидиновым синим и др.); 2) цитологический – окраска бактерий в мазках – отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму; 3) уреазный – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, мочевину, буфер и индикатор.