Врачей - интернов и врачей общей практики

РУКОВОДСТВО

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ

для студентов медицинского института,

Врачей - интернов и врачей общей практики

 

 

специальность: 060103 «Педиатрия» 

 

 

Рекомендовано Дальневосточным региональным

учебно-методическим центром (ДВ РУМЦ) в качестве

 учебного пособия для врачей-интернов, врачей общей

практики и студентов, обучающихся по специальности

 060103.65 «Педиатрия» вузов региона.

(Протокол № 4 от 27.04.2012 г.)

 

 

Якутск 2013

Рецензенты: Борисов А.И. – д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ГОУ ИПК ФМБА РФ;

                   Щуко А.Г. - д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой глазных           болезней ГОУ ДПО Иркутского ГИДУВа.

 

 

Составитель: Поскачина Т.Р. – кандидат мед. наук, доцент, заведующий курса офтальмологии медицинского института ГОУ ВПО «Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова».

                     

 

Офтальмология- наука о глазных болезнях, их лечении и профилактике.

Настоящее руководство составлено с учетом перестройки учебного процесса, предусматривающий количество аудиторных учебных часов и самостоятельной работы студентов в аудитории, у постели больного и с литературой.

       Предмет «Офтальмология» включает в себя 2 основных раздела:

1. изучение обязательных, а также дополнительных методов обследования офтальмологического больного и

2. усвоение начальных элементов клинического мышления – в виде анализа симптомов, их совокупности как признака той или иной патологии.

В руководстве представлены алгоритмы подготовки студентов к практическим занятиям, курации офтальмологически больных, оказания неотложной глазной помощи, перечень терминов и симптомов, лекарственных средств, показанных к использованию в лечении больных с различными формами глазной патологии, список литературы, темы рефератов, экзаменационные вопросы, типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации по специальности «Педиатрия».          

       Руководство предназначено для студентов медицинского института, врачей – интернов. Мы считаем, что руководство будет полезно также семейным врачам. В условиях прохождения большого потока первичных пациентов и дефицита времени врачу требуется для принятия быстрого и верного решения держать в голове массу сведений о глазной патологии, а также о патологии других органов и систем, сопровождающиеся симптомами поражения глаз. Это возможно при четком знании азов офтальмологии, умении не только смотреть, но и видеть, различать норму от патологии.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

1. Занятие 1: Введение в офтальмологию. Современные достижения науки и

практики в офтальмологию. Анатомия органа зрения.                                           4 стр.

1. Занятие 2: Методы исследования зрительных функций (острота и поля

зрения, цветоощущение, бинокулярное зрение).                                                                  5 стр.

1. Занятие 3: Объективные методы исследования глаза.                                      16 стр.
2. Занятие 4: Рефракция. Виды рефракции. Аккомодация (подбор очков).       27 стр.
3. Занятие 5: Заболевания век, слизистой, слезных органов.                                     31 стр.
4. Занятие 6: Заболевания роговой оболочки.                                                              41 стр.
5. Занятие 7: Заболевания сосудистого тракта.                                                       47 стр.
6. Занятие 8: Патология хрусталика.                                                                        54 стр.
7. Занятие 9: Патология внутриглазного давления.                                                           58 стр.
8. Занятие 10: Травмы органа зрения.                                                                      62 стр.
9. Занятие 11: Изменения сетчатки и зрительного нерва при общих заболе-

ваниях.                                                                                                                          68 стр.

12. Занятие 12: Оказание неотложной глазной помощи (работа в офтальмо-

логической поликлинике, стационаре).                                                               76 стр.           

13. Лекарственные средства, показанные к использованию для лечения

больных с различными формами глазной патологии.                                        81 стр.

14. Литература по офтальмологии.                                                                            88 стр.

15. Темы рефератов.                                                                                                     92 стр.

1. Экзаменационные вопросы по специальности «Педиатрия».                         94 стр.
2. Критерии экзаменационных оценок.                                                                   97 стр.
3. Типовые тестовые задания по специальности «Педиатрия».                            97 стр.

 

 

ЗАНЯТИЕ 1.

Тема занятия: ВВЕДЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЮ. СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ НАУКИ И ПРАКТИКИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ.

АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

       Цель работы: ознакомиться с современными достижениями науки и практики в офтальмологии в мире, России, Республики Саха (Якутия), проблемами офтальмологии в РС(Я). Разобрать анатомо-физиологические особенности зрительного анализатора, глазного яблока.

       Материально-техническое оснащение: таблицы по теме анатомия зрительного анализатора, муляжи глазного яблока, черепа.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Под редакцией В.Г.Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских институтов. М., 2002. С. 10-62.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-        Медиа». 2008. С. 4-28.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 13-67.

Дополнительная:

1. Анатомия глаза и его придаточного аппарата. С.Ю.Петров под ред. С.Э.Аветисова. 2003.

2. Анатомия и физиология зрительного анализатора, Н.Н.Раткина. 2008.

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

 

1. Назовите отделы зрительного анализатора и составляющие каждого из них.

2. Перечислите с чем граничит каждая из стенок глазницы.

3. Какими стенками ограничена орбита и какие структуры их формируют?

4. Назовите отверстия и щели, соединяющие глазницу с полостью черепа.

5. Назовите артерии и нервы проходящие через верхнюю глазничную щель.

6. Какова средняя вместимость орбиты?

7. Назовите оболочки глазного яблока и их составные части.

8. Перечислите функцию фоторецепторов сетчатки и их количество.

9. Какая средняя длина оси глазного яблока?

10. Какие мышцы обеспечивают движение глазного яблока и как иннервируется каждая из них?

11. Перечислите интраокулярные мышцы.

12. На какие части подразделяют зрительный нерв?

13. В какие оболочки одет зрительный нерв?

14. Перечислите магистральные сосуды орбиты.

15. Назовите артерии, входящие в глазное яблоко и перечислите отделы глаза, которые кровоснабжает каждая из них.

16. Перечислите экстраокулярные артерии.

17. В каких направлениях происходит отток крови от глаза, вспомогательного аппарата и орбиты?

18. Перечислите глазодвигательные нервы и укажите мышцы, которые они иннервируют.

19. Чем обеспечивается чувствительная иннервация органа зрения?

ЗАНЯТИЕ 2

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Под редакцией В.Г.Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских институтов. М., 2002. С. 63-83.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С. 28-47.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 86-101.

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

1. Назовите основные функции органа зрения.
2. Какие фоторецепторы сетчатки отвечают за центральное и периферическое зрение?
3. Дайте определение понятию «центральное зрение».
4. Формула расчета остроты зрения?
5. Какова острота зрения у пациента, если он видит первую строку таблицы Головина-Сивцева с расстояния 4, 3, 2, 1, 0,5 м и 10 см.
6. Дайте определение понятию «поле зрения».
7. Что такое периметрия?
8. Что такое кампиметрия?  
9. Каково значение исследований поля зрения?
10. Что такое скотома и как ее определить?
11. Назовите виды скотом.
12. Что такое слепое пятно?
13. При какой патологии возникают симметричные дефекты в поле зрения?
14. Что такое гемианопсия?
15. Какие бывают виды гемианопсий и о чем они свидетельствуют?
16. Укажите локализацию патологического процесса при обнаружении гомонимной и гетеронимной гемианопсии.
17. В чем суть трехкомпонентной теории цветовосприятия?
18. Назовите основные признаки цвета.
19. Какие формы нарушений цветового зрения вы знаете?
20. Что такое бинокулярное зрение?
21. Как человек видит при наличии монокулярного зрения?
22. При каких заболеваниях снижается темновая адаптация?

 

Основные этапы деятельности студента

Функции органа зрения исследуются в строгой последователь­ности по степени их практического значения (центральное, пе­риферическое зрение, цветоощущение, бинокулярное зрение). Зрительные функции исследуйте друг у друга, овладевая ме­тодикой работы с приборами.

Задание I. Определите по таблице Головина-Сивцева, помещенную в аппарат Рота, центральное зрение - остроту зрения. Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее дифференцированной об­ластью сетчатки - центральной ямкой желтого пятна, местом, где имеются только колбочки. Острота зрения - это способность раз­личать отдельно 2 точки или детали предмета расположенные на минимальном расстоянии.

Остроту зрения исследуют монокулярно, сперва правого глаза, а затем левого, при этом попеременно ладошкой или щитком при­крывают левый и правый глаз. Если один глаз поражен, то внача­ле определяют остроту зрения здорового глаза. Существуют два способа определения остроты зрения:

Первый способ: исследуемого усаживают на стул в 5 метрах от таблицы. При проверке зрения у взрослого человека показ знаков начинают с нижней строки таблицы. Если с расстояния 5 м паци­ент видит оптотипы 10-го ряда, детали которого видны под углом зрения в I угловую минуту, следовательно, острота зрения глаза будет равна одной условной единице. Если самый крупный ряд букв не ви­ден с 5 м, то острота зрения пациента меньше 0,1. Для опреде­ления величины такой низкой остроты зрения пациента подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит I ряд, и отмечают рассто­яние, с которого он различил знаки этого ряда. При остроте зре­ния равного 1,0 первый ряд виден с расстояния 50 м (D). Если исследуемый видит его с расстояния 5 м (d), то его острота зре­ния рассчитывается по формуле Снеллена: Vis = d:D = 5м:50м

где D (большое) - расстояние, с которого пациент должен видеть этот ряд, а d (маленькое)- расстояние, с которого пациент видит этот ряд.

Второй способ: вместо букв врач на темном фоне показывает пальцы своей руки и просит пациента сосчитать их. Величина пальцев примерно равна величине букв первой строки таблицы, поэ­тому при остроте зрения в 1,0 пальцы считают с расстояния 50 м (D). Если пациент считает пальцы с другого расстояния (d), то его острота зрения рассчитывается по той же формуле Снеллена. Например, с расстояния 5 м:

Vis  =  d:D=  5м:50м  =  0,1.

С расстояния 0,5 м:

Vis  =  d:D  =  0,5м:50м  =  0,01 и т.д.

Если пациент не может сосчитать пальцы у лица, то проверяют есть ли у него светоощущени е. Свет в глаз нужно направить зеркалом офтальмоскопа со всех сторон. Если исследуемый направление света указывает правильно, то острота зрения у него равна светоощущению с правильной проекцией света, а если неправильно - светоощущение с неправильной проекцией света. Правильная светопроекция указывает на сохранность зрительно-нервного аппара­та. Наличие неправильной (неуверенной) светопроекции чаще все­го свидетельствует о грубых изменениях в сетчатке, проводящих путях или центральном отделе зрительного анализатора.

Если пациент не отличает света от тьмы, то его острота зрения равна нулю.

Как проверяют наличие или отсутствие зрения у новорожденных? Для этого необходимо наблюдать за ребенком и состоянием его глаз. Так, дети 1-й недели жизни считаются зрячими, если у них на освещение отмечаются реакции зрачка на свет и общая двига­тельная реакция. Со 2-й недели у новорожденного появляется кра­тковременное слежение за движущимися предметами. Со 2-го меся­ца жизни ребенок реагирует на грудь матери, в 2-3 месяца узна­ет ее, фиксирует глазами предметы. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Следует учесть, что у новорожденного с недостаточным зрени­ем зрительного анализатора острота зрения низкая, она развива­ется постепенно: у новорожденных может быть равна 0,005-0,01; в 3 месяца - 0,05-0,1; 3 года - 0,6-1,0; 7 лет - 0,9-1,0; 8-15 лет -0,9-1,5.

 

Задание 2. Друг у друга исследуйте периферическое зрение, которое характеризуется полем зрения. Поле зрения - это совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижным глазом. Состояние поля зрения обеспечивает ориен­тацию в пространстве. Оно обеспечивается работой палочек, при этом не различаются цвета, нет четкости изображения. Палочки лучше функционируют при плохом освещении.

Исследование поля зрения необходимо при диагностике ряда глазных и общих заболеваний, особенно заболеваний ЦНС. Иссле­дование поля зрения преследует две цели: определение границ поля зрения и выявление в нем ограниченных участков выпадений, дефектов поля зрения (скотом). Поле зрения каждого глаза исследуется отдельно. Существует несколько методов исследования.

Контрольный метод (метод Донтерса). Исследуемый садится спиной к свету. Поле зрения исследуется монокулярно, поэтому второй глаз закрывают повязкой. Врач находится в 30-40 см пе­ред больным. Он просит больного точно смотреть на его противо­стоящий глаз, другой глаз врач также закрывает. Затем врач показыва­ет любой объект (палец, карандаш), медленно передвигая его с периферии к центру. Нужно следить, чтобы объект все время был на середине расстояния между больным и врачом. Объект передви­гают медленно со всех сторон (по вертикали, горизонтали, сверху, снизу и в косых направлениях). Сущность метода заключа­ется в сравнении поля зрения больного с полем зрения врача (которое должно быть нормальным), и если больной заметил объект позже, чем его увидел врач, то можно считать, что поле зрения уже. Метод Донтерса не точен и позволяет получить лишь самое ориентировочное представление о поле зрения.

Исследование поля зрения на периметре: наиболее распростра­ненным периметром является периметр типа Ферстера. Он состоит из дуги в 180°, радиусом в 30 см и подвижной вокруг горизонта­льной оси. В центре дуги находится белая точка диаметром 2-3 мм, которую фиксирует взглядом больной. На внешней поверхности дуги через каждые 5° нанесены деления. Дуга периметра окрашена в черный цвет. Исследуемый глаз должен помещаться в центре ду­ги периметра на одном уровне с центральной фиксационной точкой. Для этого перед дугой периметра установлена подставка с двумя углублениями. Подбородок исследуемого помещают в правое углуб­ление при исследовании левого глаза и в левое при исследовании правого глаза. При этом полулунная вырезка, укрепленная на вер­хнем конце подставки, должна несколько прижиматься к нижнему краю орбиты исследуемого глаза. По дуге от периферии к центру медленно ведут белый объект.

Исследуемого просят сказать, когда он увидит появление или исчезновение объекта, соответственно этому отмечают градус на дуге периметра. Исследуют поле зрения обычно по 8 меридианам: по вертикали кверху и книзу, по горизонтали кнаружи и кнутри и в двух косых меридианах – кверху-кнутри и книзу-кнаружи, кверху- кнаружи и книзу-кнутри. Результаты измерения поля зрения заносятся на схему, на которой изображены нормальные границы поля зрения. В среднем они следующие: кверху 55, кверху-кнару­жи 65, кнаружи 90, книзу-кнаружи 95, книзу 70, книзу-кнутри 45, кнутри 55, кверху-кнутри 50. Подобным методом исследуют поле зре­ния на цвета красный, синий, зеленый.

Существует естественное ограничение поля зрения, связанное с окружающими частями глаза. Это надбровная дуга, нос, щека. Различная степень выраженности окружающих глаз частей может соответственно сужать поле зрения, что надо учитывать при оце­нке результатов измерения. Необходимо сказать, что получаемое при исследовании поле зрения является обратной проекцией. Сле­довательно, наружная часть поля зрения отображает внутреннюю часть сетчатки, верхняя часть поля зрения - нижнюю часть сет­чатки и т.д.

Кампиметрия - исследование центрального поля зрения на плоскости. С помощью этого метода можно наиболее точно определить размеры слепого пятна (место выхода 3Н), центральные и парацентральные скотомы (дефекты), расположенные в пределах 30° от точки фиксации. Кампиметрическим методом можно найти и ангиоскотомы, т.е. те части на сетчатке, по которым проходят сосу­ды.

Все изменения в поле зрения, которые могут быть найдены при различных методах исследования, можно разделить на три основные группы:

 

ЗАНЯТИЕ 3.

И ЕГО ПРИДАТКОВ.

Цель работы: научиться специфике и последовательности обс­ледования офтальмологического больного.

Целевые задачи:

1. Освоить методы исследования переднего от­дела глаза с помощью метода бокового освещения;

2.    Изучить прозрачные среды глаза с помощью осмотра в проходящем свете;

3.    Исследовать глазное дно методом обратной и пря­мой офтальмоскопии;

4.    Освоить методику биомикроскопии глаза;

5.    Овладеть методами исследования внутригла­зного давления и выстояния глазных яблок из глазницы.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, экзоофтальмометр, тонометр Маклакова, лекарствен­ные препараты, пипетки, перевязочный материал, дез. раствор для обработки рук.

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Под редакцией В.Г. Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских институтов. М., 2002. С. 129-152.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С.48-64.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 68-85.

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

 

1. Какую информацию о пациенте врач-офтальмолог может получить при внешнем (общем) осмотре?
2. Как правильно осуществить выворот верхнего века?
3. Какие приспособления используют для проведения исследования при боковом (фокальном) освещении и в проходящем свете?
4. Какие структуры глазного яблока позволяет обнаружить метод проходящего света?
5. Каким способом производят дифференциальную диагностику помутнений в преломляющих средах глаза?
6. При офтальмоскопии на что обращают внимание?
7. Как выглядит нормальное глазное дно?
8. Какие структуры глазного яблока удается рассмотреть при биомикроскопии?
9. Способы измерения внутриглазного давления.
10. Что такое экзоофтальмометрия? Методика ее проведения.

Основные этапы деятельности студента

Осмотр органа зрения требует строгой систематичности и по­следовательности, по принципу анатомического расположения от­дельных частей органа зрения. Исследованию органа зрения пред­шествует собирание подробного анамнеза болезни, жизни, работы, сопутствующих заболеваний. Далее орган зрения и придаточный аппарат глаза студенты исследуют друг у друга, овладевая мето­дикой работы с приборами.

В карте пациента записывается объективное состояние каждого глаза отдельно. Сначала посистемно описывается правый глаз вне зависимости от того, какой глаз болен.

Задание 1. В затемненной комнате подготовить рабочее место для исследования: настольную лампу, офтальмоскоп, бинокулярную лупу собирающие линзы в 13Д и 20Д.

Задание 2. Лицо исследуемого должно быть хорошо освещено, для этого свет от лампы направить на лицо больного (лампа устанавливает­ся на уровне глаз исследуемого и слева от него), а врач должен расположиться сбоку от источника света.
        Задание 3. Исследование органа зрения начинают с внешнего (наружно­го) осмотра придаточного аппарата глаза. Осматривается надбровная область, боковая спинка носа, передняя стенка верхней че­люсти, область скуловой кости, височная область и область рас­положения предушных желез. В мягких тканях, окружающих глазни­цу, встречаются все те патологические изменения, которые могут быть и в других отделах мягких тканей тела. Края глазницы об­следуются путем пальпации.

Указывается форма и величина глазной щели. Обращают внимание на положение глазных яблок в орбите. Воз­можно смещение глаза к передней части (экзофтальм), чаще на­блюдается при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях (вели­чина выстояния глаза определяется экзоофтальмометром (см. пункт 10). Смещение глаза назад (энофтальм) наблюдается при повреждении костей орбиты, синдроме Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Проверяют объем движений глазного яблока. Для этого обследуемый фиксирует двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так выявляется парез отдельных глазодвигательных мышц, обнаруживают нистагм при крайних отведениях глазных яблок, преобладание той или иной группы мышц. Кроме того, создается представление о величине глазных яблок (буфтальм, микрофтальм), расположении глазного яблока в пределах глазной щели (правильное или имеется отклонение зрительной оси в градусах по Гиршбергу - косоглазие), проверяется активная и пассивная подвижность глаз.

Обращают внимание на состояние век. Может быть врожденная или приобретенная колобома век (дефект), сращение их врожден­ное или в результате грубого рубцового процесса, заворот, выворот. Нередко мож­но видеть врожденное или приобретенное опущение век (птоз). Возможны изменения со стороны кожи век (гиперемия, под­кожное кровоизлияние, отек, инфильтрация или нормальная окраска) и краев век (не изменен, гиперемирован, утолщен, чешуй­ки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др.). Смыкание век (полное, частичное), частота и амплитуда миганий, амплитуда движений верхнего века и состояние верхней орбито-пальпебральной борозды.

При осмотре обращают внимание на правильность роста ресниц. При язвенном блефарите, трахоме, хроническом мейбомиите может наблюдаться неправильный рост ресниц (трихиаз), облысение кра­ев век (мадароз).

О состоянии слезоотводящих путей следует судить по выражен­ности слезных точек, их положению, наличию отделяемого из них при надавливании на область слезных канальцев (каналикулит) или слезного мешка (дакриоцистит).

Осмотр слезной железы (пальпебральной ее части) осуществля­ется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследу­емый должен смотреть на кончик своего носа. При некоторых ост­рых и хронических воспалительных процессах (дакриоадените) же­леза может быть увеличена.

       Задание 4. Для исследования состояния слизистой оболочки век и пе­реднего отдела глаза (слизистой оболочки глазного яблока, ск­леры, роговой оболочки, передней камеры глаза, радужной оболочки, зрачка), а также хрусталика используют метод фокального или бокового освещения.

Исследование производят в затемненном помещении, лампу по­мещают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яб­локо пациента, отбрасывая от лампы фокусирующий пучок света на отдельные участки его с помощью линзы в 13Д или 20Д. Сли­зистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, пациент при этом должен смо­треть вверх. При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной склад­ки и нижней половины глазного яблока). Отмечается ее состояние (в норме бледно-розовая, тонкая,  гладкая, блестящая, отделяемого нет). Определяют цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, рубцовых изменений, инород­ных тел, пленок, отделяемого и т.д.

Чтобы тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего века, необ­ходимо вывернуть его, пациента просят посмотреть вниз и боль­шим пальцем левой руки оттягивают веко кверху так, чтобы рес­ничный край века отошел от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основанию ресниц и стараются поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливают верхний край хряща книзу. Слизистую оболочку глазного яблока также следует осматривать при фокальном освещении. Сквозь слизистую оболочку глаза обычно просвечивает белая или голу­боватая склера.

       Задание 5. Для более детального осмотра глазного яблока пользуются также комбинированным методом исследования. Он заключается в осмотре освещенного места (при помощи лупы в 13Д) через сильную лупу в 20Д, служащую увеличительным стеклом, при боковом освещении глаза. Вместо второй лупы можно использовать бинокулярную, дающую увеличе­ние в 6-10 раз.

При исследовании роговицы фиксируют внимание на ее разме­рах, форме, прозрачности и т.д. Необходимо исследовать ее чувствительность, которая определяется истонченным концом кусочка ваты, при прикосновении ею к роговице вызывается защитный рефлекс (смыкание век, отдергивание), называемый роговичным рефлексом. В норме роговица средней величины (размер необходимо измерить линейкой), прозрачна, сферична, зеркальна, чувствительность высокая, сосуды отсутствуют. При наличии помутнений отметить, свежие они или старые, их характеристики и локализацию.

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инситилляцию I капли 1% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок. Краска легко окрашивает эрозированные места в изумрудно-зеленый цвет.

Затем исследуют переднюю камеру глаза. Фиксируют внимание на ее глубине, прозрачности влаги, наличие в ней крови, экссу­дата. В норме глубина передней камеры может быть средней, глубокой, мелкой или полностью отсутствовать. Содержимое ее – прозрачное, мутное, гипопион, гифема.

При осмотре радужной оболочки определяют ее цвет (наличие гетерохромии), исследуют пигментную бахромку по краю зрачка.

Исследование зрачка начинают с определения его формы, размера (определяется линейкой), прямой и содружественной реакции на свет. Разная ширина зрачков левого и правого глаза (анизокория) - нередко явление патологическое. Прямая реакция на свет проверяется путем на­ведения на него пучка света с помощью линзы или офтальмоскопа. При этом исследуемый глаз плотно закрывают ладонью. Зрачковая реакция считается "живой", если под влиянием света зрачок бы­стро и отчетливо суживается и "вялой", если реакция зрачка замедленная и недостаточна. Изменение прямой зрачковой реак­ции может зависеть от нарушения проводимости двигательного нис­ходящего пути рефлекса или от нарушений в области соединения оптического и двигательного пути. Исследуя содружественную ре­акцию зрачка, освещают офтальмоскопом один глаз, следя за ре­акцией зрачка другого глаза. В заключении проверяют реакцию зрачков на установку на близкое расстояние, проходящую при участии аккомодации и конвергенции. Для этого пациента просят фиксировать предмет, постепенно приближающийся к глазам, и следят за реакцией зрачков, которые при этом суживаются, а при отдалении предмета – зрачки расширяются. При поражении двигательного пути рефлекса реакция зрачков отсутс­твует.

Могут отмечаться такие изменения, как передние и задние синехии (спайки), неоваскуляризация (рубеоз), иридодонез (дрожание), а также врожденные изменения, как смещение зрачка (корэктопия) или много зрачков (полиопия), а при иридодиализе (отрыве радужки у её корня) - изменение формы зрачка.

 

Задание 6. Глубокие среды глаза - хрусталик и стекловидное тело исследуют в проходящем свете с помощью офтальмоскопа. Источник света располагают слева и позади пациента, врач садится нап­ротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, помещенного пе­ред правым глазом исследователя, с расстояния 20-30 см в зра­чок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отражение от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи обуславливают красное свечение зрачка, особенно четко наблюдаемое, если он расширен. В случаях, когда преломляющие среды глаза прозрачны, рефлекс с глазного дна бывает равномерно кра­сный, яркий. Различные препятствия на пути прохождения светового пуч­ка, т.е. помутнение сред, задерживают часть отраженных от гла­зного дна лучей, и на фоне красного зрачка эти помутнения ви­дны как темные пятна разнообразной формы и величины. Изменения в роговице можно легко исключить при осмотре с помощью бокового освещения.

Помутнение хрусталика и стекловидного тела дифференцируются довольно легко. При перемещении глазного яблока темные пятна на фоне красного зрачка, связанные с помутнением хрусталика, перемещаются относительно центра зрачка (явление паралакса, т.е. различного смещения помутнений вокруг какой-либо точки, в данном случае точка находится в центре зрачка). Те помутнения, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза, расположенные в зад­них отделах - в обратном направлении. Помутнения передних от­делов хрусталика достаточно четко бывают видны и при боковом освещении.

Изменения стекловидного тела выглядят несколько иначе. Ча­ще всего они напоминают темные тяжи, хлопья, которые продолжают перемещаться после остановки взора. При значительном из­менении стекловидного тела вследствие воспаления сосудистого тракта или кровоизлияния рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует.

Задание 7. Исследование глазного дна осуществляется методом офталь­москопии. Это один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сетчатки, ее сосудов, сосудистой оболочки и зрительного нерва (ЗН). Наиболее широко применяется метод офтальмоскопии в обратном виде. Исследование производят в затемненной комнате. Офтальмоскопическое зе­ркало устанавливают перед правым глазом исследователя, сидящего на расстоянии 40-50 см от обследуемого. Источник света располагается позади и слева от пациента, как и при осмотре в проходящем свете. После получения равномерного свечения зра­чка исследователь ставит лупу в 13Д в 7-8 см перед глазом па­циента, упираясь пальцами в его лоб. Необходимо при этом сле­дить, чтобы зрачок исследователя, отверстие зеркала, центр лу­пы и зрачок обследуемого находились на одной линии. Действите­льное обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение гла­зного дна видно висящим в воздухе на расстоянии 7 см перед лу­пой. Для рассмотрения большей области глазного дна зрачок па­циента расширяют 1% раствором мидриацила.

    Осмотр глазного дна начинают с наиболее заметной части его диска зрительного нерва (ДЗН). Т.к. он расположен кнутри от заднего полюса глаза, то при офтальмоскопии его можно увидеть при повороте глазного яблока на 12-15° к носу. На красном фо­не глазного дна ДЗН представляется бледно-розовым, слегка овальным образованием с четкими границами. Кровоснабжение носовой половины его лучше, поэтому цвет ее более яркий. В центре ДЗН имеется беловатая сосудистая воронка (физиологическая экскавация). Цвет, контуры и ткань ДЗН изменяются при воспалительных, застойных явлениях, атрофии ЗН, при поражении сосуди­стой оболочки и многих общих заболеваниях.

Обращают внимание на состояние сосудов сетчатки, выходящих из середины ДЗН, на их калибр, цвет, ширину рефлексной поло­сы, располагающейся вдоль просвета более крупных артерий и вен. Калибр сосудов (у здоровых людей соотношение калибра ар­терий и вен 2:3) изменяется как при ряде заболеваний глаза, так и многих общих заболеваниях, в частности, артериальной ги­пертонии, гипотонии, эндартериите, заболеваниях почек, сахарном диабете и т.д.

Наиболее важной частью сетчатки в функциональном отношении является желтое пятно. Пациент должен смотреть прямо на зерка­ло офтальмоскопа. Желтое пятно при обратной офтальмос­копии представляется в виде темно-красного овала, окруженного блестящей полоской - макулярным рефлексом, образуемым за счет сетчатки по краю желтого тела. В центре обычно видна блестящая светлая точка - рефлекс от центральной ямки, фовеолярный рефлекс.

Периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии осматрива­ют при различных направлениях взора пациента.

Рисунок и цвет глазного дна во многом зависят от содержания пигмента в пигментном эпителии сетчатки и сосудистой обо­лочке. Чаще глазное дно бывает равномерно окрашенным в красный цвет, за счет просвечивания сосудистой оболочки через прозрачную сетчатку, и на нем отчетливо видны сосуды сетчатки. При мень­шем содержании пигмента в пигментном эпителии сетчатки стано­вятся видны сосуды сосудистой оболочки. Чем меньше пигмента на глазном дне, тем более светлым оно представляется вследствие просвечивания склеры. С возрастом тон глазного дна изменяется от бледно-розового до темно-красного.

Для более тщательного изучения изменений глазного дна и достижения большего увеличения прибегают к офтальмоскопии в прямом виде. С этой целью используют электрический офтальмос­коп, снабженный собственной осветительной системой. Увеличение при этом достигается в 13-15 раз.