Тема занятия: заболевания роговой оболочки

Цель занятия: научиться диагностировать воспалительные забо­левания роговой оболочки у взрослых и детей, отличать глубокие ке­ратиты от поверхностных, проводить дифференциальный диагноз между различными видами кератитов. Знать принципы местного и общего лечения кератитов, оказания первой помощи при язвах рого­вей оболочки.

Целевые задачи:

1. Методами исследования бокового освещения, проходящего света и биомикроскопии поставить правильно диагноз кератита.

2. Научиться правильно оценивать полученные анамнестические и объективные данные.

3. Усвоить основные жалобы больных и характерные клинические признаки кератита.

4. Усвоить основные принципы оказания первой помощи при язве роговой оболочки, методы местного и общего лечения кератитов.

5. Знать исходы кератитов, показания к хирургическому лечению.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, слайды по теме, таблицы.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Копаева В.Г. М., 2002. С. 197-244

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С.115-125.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С.223-237.

Дополнительная:

1. Атлас глазных болезней. Б.М.Могутин. Санкт-Петербург ИПК «Вести», 2008.

2. Атлас глазных болезней. Пучковская Н.А. М., 1981.

3. Атлас по клинической офтальмологии. Д.Дж. Спэлтон, Р.А.Хитчингс, П.А.Хантер. 2007.

4. Детская офтальмология. Д.Тейлор, К.Хойт. Москва «Бином», Санкт-Петербург «Нев ский Диалект», 2002.

5. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей. В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов. Санкт-Петербург, 2005.

6.Фармакотерапия глазных болезней. В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Москва. 2004 г.

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

1. Латинское название роговой оболочки.

2. Пять свойств роговой оболочки.

3. Какова функция роговой оболочки?

4. Сила преломления роговицы.

5. Размер роговицы (диаметр, толщина) у взрослого и новорожден­ного и ее форма.

6. Что такое лимб и какова его ширина?

7. Перечислите слои роговой оболочки.

8. Особенности каждого слоя роговицы.

9. Чем обусловлена прозрачность роговицы?

10. Источники питания роговицы.

11. Иннервация роговицы.

12. Что такое кератит?

13. Классификация кератитов.

14. Основные симптомы, характерные для кератитов.

15. Что такое роговичный синдром? Почему он возникает?
!6.  Какая инъекция характерна для кератитов?

17. Что такое «глубокая инъекция» и как ее отдифференцировать от «поверхностной инъекции»?

18. Что такое фасетка?

19. Как можно определить дефект эпителия над инфильтратом роговой оболочке?

20. Что такое васкуляризация роговицы и ее виды?

21. Отличие поверхностной и глубокой васкуляризации.

22. Клиника, этиология гнойной язвы роговицы.

23. Почему при воспалении роговой оболочки вовлекается в процесс радужная оболочка и цилиарное тело?

24. Что такое гипопион?

25. Основные методы лечения гнойной язвы роговицы.

26. Почему при кератитах назначают мидриатики?

27. Основные формы туберкулезно-аллергического кератита.

28. У кого чаще бывает туберкулезно-аллергический кератит?

29. Что такое фликтена?

30. Что такое паннус?

31. Лечение туберкулезно-аллергического кератита.

32. Основные формы туберкулезного гематогенного кератита.

33. В каких слоях роговицы чаще развивается гематогенный тубер­кулезный кератит?

34. Лечение туберкулезного кератита.

35. Особенности сифилитического кератита.

36. Лечение сифилитического кератита.

37. Дифференциальная диагностика паренхиматозных кератитов.

38. Классификация герпетического кератита.

39. Что такое первичный и послепервичный кератит и в каком возрасте они возникают?

40. Общие признаки послепервичных герпетических кератитов.

41. Диагностика герпетических кератитов.

42. Назовите препараты специфической противовирусной терапии и их концентрацию.

43. Неспецифическая терапия, назначаемая при герпесе глаза.

44. Этиология и клиника опоясывающего лишая роговицы.

45. Исходы заболеваний роговицы (нубекула, макула, лейкома).

46. Лечение бельма роговицы.      

47. Что такое микрокорнеа и ее причины?

48. Что такое макрокорнеа и ее причины?

49. Что такое кератоглобус, кератоконус и их причины?

 

Основные этапы деятельности студента при курации больного:

 

       1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Выяснить, когда начались первые признаки заболевания, с чем связано начало заболевания, было ли раньше такое заболевание, перенесенные заболевания накануне, сопутствую­щие заболевания, ухудшилось зрение или нет?

       2. При объективном исследовании больного необходимо помнить, что при остром начале заболевания резко выражен роговичный, болевой синдромы, поэтому больного нужно осматривать очень осторожно. Необходимо проверить остроту зрения. Обследовать больного наруж­ным методом исследования, методом бокового освещения (ширина глазной щели, роговичный синдром: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, чувство инородного тела; прозрачность роговицы, ее чув­ствительность, прозрачность влаги передней камеры, величина и фор­ма зрачка). Если роговичный синдром не выражен, провести биомик­роскопию (прозрачность, зеркальность, сферичность, дефекты роговицы, целостность ее, глубина передней камеры и прозрачность ее влаги). Методом проходящего света проверить прозрачность прелом­ляющих сред глаза (хрусталик, стекловидное тело).

3. Используя данные анамнеза и данные объективного обследования, необходимо выделить основные признаки заболевания, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (конъюнк­тивитом, иридоциклитом, острым приступом глаукомы).

4. Сформулировать и обосновать развернутый клинический диагноз, учитывая основные жалобы больного, данные клинического об­следования.

5. Предложить и обосновать схему местного и общего лечения, при необходимости хирургическое лечение.

 

Контрольные задачи

1. Машиной скорой помощи доставлена девочка с жалобами на боли в глазу и покраснение левого глаза. Несколько дней назад больная перенесла грипп. При осмотре: ОД – спокоен. ОS - отмечается слезотечение, блефароспазм, выраженная смешанная инъекция левого глазного яблока. На роговице — помутнение, чувствительность роговицы снижена.

О каком заболевании здесь можно подумать?

Какое лечение Вы назначите данной больной?

 

2. Несколько дней назад в лесу ребенок получил ушиб глаза веткой дерева. На следующее утро у него появилось слезотечение, светобо­язнь, чувство инородного тела.

При осмотре: смешанная инъекция глазного яблока, на роговице инфильтрат желтого цвета, зона инфильтрата окрашивается флюоресцеином.

Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение.

 

3. К окулисту привели ребенка 9 лет с жалобами на чувство инородного тела в глазу, засоренность, легкую светобоязнь, слезотечение, незначительное покраснение правого глаза. Неделю назад ребенок перенес простудное заболевание.

При осмотре: VОД=0,6 не корр., VОS=1,0. Легкая перикорнеальная инъекция. При боковом освещении изменений в конъюнктиве век, глазного яблока не определено, роговица без патологии. При осмотре в свете щелевой лампы выявлены группы мелких пузырьков в эпителии роговицы и поверхностные, сливающиеся между собой инфильтраты серого цвета, которые стали хорошо различимы после закапывания в конъюнктивальную полость раствора флюоресцеина. Изъязвления имели вид веточки дерева.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

 

4. Через два дня после общего недомогания и высокой температуры больной отметил

появление в левом глазу ощущения инородного тела, светобоязнь, слезотечение.

Объективно: блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной. На роговице в центре ее имеется инфильтрат, напоминающий форму веточки дерева, расположенный в поверхностных слоях роговицы. Зона инфильтрата окрашивается флюоресцеином, чувствительность роговицы снижена.

Поставьте диагноз.

Какое лечение необходимо назначить?

 

5. У ребенка 8 лет появились светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

При осмотре: веки отечны, гиперемированы, перикорнеальная инъекция наиболее выражена во внутренней половине глазного яблока соответственно поверхностному сероватому округлой формы инфильтрату (диаметр = 1,5 мм), расположенному на роговице вблизи лимба,  к инфильтрату тянется пучок сосудов. Ребенок вял, бледен.

Предположительный диагноз.

Проведите необходимые диагности­ческие исследования и принцип лечения.

 

6. Проведите дифференциальный диагноз между кератитом и по­мутнением роговицы.

7. Проведите дифференциальный диагноз между кератитом и конъюнктивитом на глазу с бельмом.

8. Проведите дифференциальный диагноз между кератитом туберкулезной этиологии и сифилитической.

 

ТЕРМИНЫ И СИМПТОМЫ.

 

Cornea guttata – преддистрофическое состояние. Это гиалиновые отложения на задней поверхности роговицы, выдающиеся в переднюю камеру (тельца Гассана-Генле).отложения начинаются с периферии, могут захватывать и центральную зону. Визуально в отраженном свете щелевой лампы – это «капли» среди клеток эндотелия.

Leucoma – бельмо роговицы.

Macula - пятно роговицы.

Nubecula - облачко роговицы.

Гематокорнеа – имбибиция, пропитывание кровью роговицы при тотальной гифеме вследствиее гемолиза.

Геронтоксон (arcus seu circulus senilis) – старческая липоидная дуга в строме роговицы. Макроскопически это серое кольцо на периферии роговицы шириной 1-2 мм, отделенное от лимба прозрачной тканью. Дискутируется, возрастные это изменения или возрастной патологический процесс.

Десцеметоцеле – грыжа десцеметовой мембраны (угроза прободения роговицы). Представляет собой небольшое полупрозрачное пузыревидное выпячивание десцеметовой мембраны кнаружи в том участке дефекта роговицы, где оказались разрушенными все остальные слои.

Задний склерит – склеротенонит, по клинической картине напоминает тенонит, встречается редко.

Иридоцелле – выбухание части радужки через дефект роговицы (прободная язва роговицы, нестоятельность роговичных швов после операции).

Кератит – воспаление роговицы.

Кератоглобус – эктазия роговицы. При этом состоянии поверхность ее имеет выпуклую форму не только в центре, на всем протяжении (полушаровидная форма). Такая роговица обычно большего чем в норме диаметра и выступает между веками, истончена до 1/3 обычной толщины, уплощена.

Кератоконус – эктазия роговицы. При этом состоянии значительно изменены ее форма и толщина в зоне выбухания. Кератоконус задний – истончена и искривлена только задняя поверхность роговицы.

Кератоторус – цилиндрообразное выпячивание.

Лимб – место перехода роговицы в склеру. В норме ширина его = 1 мм, покрыт эпителием, который содержит стволовые клетки роговичного эпителия.

Линия Эрлиха-Тюрка – физиологическое отложение клеточных элементов влаги передней камеры на эндотелии роговицы в нижних отделах, строго вертикально.Количество этих точечных полупрозрачных элементов 10-30. Часто у детей, наблюдается и после операций.  

Мегалокорнеа – (макрокорнеа, в ряде случаев точнее говорить мегалофтальм) – увеличение диаметра роговицы по сравнению с возрастной нормы более чем на 1мм.

Микрокорнеа – горизонтальный диаметр роговицы меньше 10 мм, признак, сопутствующий врожденному микрофтальму.

Паннус (лоскут, кусок, занавеска) – поражение роговицы, характеризующееся инфильтрацией ее поверхностных слоев, врастанием в эту зону сосудов и развитием соединительной ткани. Чаще у верхнего лимба. Различают травматический (ресницами), туберкулезный, трахоматозный, глаукомный, врожденный.

Передние синехии – спайки между радужкой и роговицей

Синдром голубых склер (Лобштейна-Ван дер Хуве) – встречается 1 случай на 60 000 новорожденных. Склера истончена, повышена ее прозрачность, нередко наблюдается кольцо Сатурна – часть склеры, примыкающая к лимбу имеет обычный цвет. возможна прободная склеромаляция. Нередко сочетается с кератоконусом, тонкой роговицей, глаукомой (плюс повышенная ломкость костей и тугоухость). Описана и как СПИД- ассоциативная эмбриопатия.

Склерит – гранулематозное воспаление среднего и внутреннего слоев склеры, бедных собственными кровеносными сосудами. Эписклерит и склерит развиваются вследствие различных острых и хронических инфекационных заболеваний (туберкулез, сифилис), нарушений обмена (подагра, коллагенозы, например ревматизм).

Стафиломы склеры – ограниченные растяжения и выпячивания склеры.

Флер – субэпителиальные помутнения роговицы.

Фликтена – пузырек, фактически это узелок полупрозрачный, серый, округлой формы, состоит из лимфоцитов, эпителиоидных, гигантских клеток (лимфатические клетки). Встречается при туберкулезно-аллергических процессах.

  Эмбриотоксон задний (симптом Аксенфельда) – тонкий гиалоидный тяж на периферии задней поверхности роговицы, который в одних случаях виден по всей ее окружности, а в других – скрывается под лимбом в отдельных сегментах. Это помутнение в основном в десцеметовой мембране – проявление дисгенеза роговицы. Часто у детей, матери которых перенесли токсикоз беременных в 1-2 триместре.

Эмбриотоксон передний – узкие полоски помутнения периферических отделов роговицы в форме замкнутого или разорванного кольца, отделенного от лимба прозрачной тканью. Расположен в передних и средних слоях стромы.

Эписклерит – гранулематозное воспаление поверхностных (наружных) рыхлых слоев склеры, обильно снабженных кровеносными сосудами.

 

ЗАНЯТИЕ 7.