Возрастная динамика гиперактивности

 

В переводе с латинского языка "активный" значит деятельный, действенный, а греческое слово "гипер" указывает на превышение нормы [1, с.2]. Гиперактивность у детей проявляется несвойственными для нормального, соответствующего возрасту, развитию ребенка отвлекаемостью, импульсивностью. По данным психолого-педагогической литературы, в описании таких детей употребляются термины: "подвижные”, "импульсивные”, "шустрики”, "энерджайзер”, "вечный двигатель”, "живчик”, "вулканчик”. Некоторые авторы используют и такие словосочетания, как "моторный тип развития”, "дети с повышенной активностью”, "дети с повышенной аффективностью”. По данным специалистов, чуть ли не половина детей страдает так называемой гиперактивностью. Не только в нашей стране, но и во всем мире количество таких детей неуклонно возрастает. Если ребенок гиперактивен, то трудности испытывают не только он сам, но и его окружение: родители, одноклассники, учителя. Такому ребенку необходима своевременная помощь, иначе в дальнейшем может сформироваться асоциальная или даже психопатическая личность: известно, что среди малолетних правонарушителей значительный процент составляют гиперактивные дети [1, с.3].

Под гиперактивностью принято понимать чересчур беспокойную физическую и умственную активность у детей, когда возбуждение преобладает над торможением. Врачи полагают, что гиперактивность является следствием очень незначительного поражения мозга, которое не определяется диагностическими тестами. Говоря научным языком, мы имеем дело с минимальной мозговой дисфункцией. Признаки гиперактивности проявляются у ребенка уже в раннем детстве. В дальнейшем его эмоциональная неустойчивость и агрессивность часто приводят к конфликтам в семье и школе [26].

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) - лёгкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющих однотипную, невыраженную, стёртую неврологическую симптоматику и проявляющиеся в виде функциональных нарушений, вероятностно обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга [27, с.7]. Отсюда видно, что ММД не являются медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация наличия лёгких нарушений в работе мозга, причину и суть которых ещё предстоит выяснить.

Группа ММД включает в себя большое количество различных расстройств. Чаще всего на себя обращают внимание дети с реактивной формой ММД или с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). До недавнего времени признаки синдрома рассматривались в общей клинической картине минимальных мозговых дисфункций. Однако высокая распространённость в детской популяции привела к необходимости выделения его в отдельную нозологическую единицу [28].

При отсутствии коррекции и наличии неблагоприятных психосоциальных условий развития у детей с выраженной формой синдрома дефицита внимания отставание в развитии усугубляется вторичными расстройствами. У подростков рано развивается тяга к курению, алкоголю, наркотическим веществам. Они часто попадают в асоциальные компании, совершают правонарушения. В некоторых случаях могут развиваться психоподобные расстройства. Профилактика развития синдрома является действенной мерой снижения детской и подростковой преступности [29, с.4].

Врачи в разных странах мира использовали различные термины для определения этого заболевания. Назовём лишь некоторые из них: органическая мозговая дисфункция, хореиформный синдром, лёгкая детская энцефалопатия, гиперкинетический синдром, психомоторная нестабильность, нарушение внимания, дети с перцепциально-двигательными нарушениями.

Немного существует заболеваний, имеющих столь разнообразную и многочисленную терминологию. Это обусловлено крайней вариабельностью симптоматики и наличием дифференцированных расстройств [26, с.21].

Исследованием проблемы гиперактивных детей занимались различные специалисты: медики, психологи, педагоги. В связи с этим, терминология всегда отражала специализацию автора. Нейрофизиологи определяли это состояние как "минимальное мозговое повреждение", нейропсихологи - "расстройство саморегуляции и торможения", биохимики - "дисфункция медиаторных систем", педиатры - "гиперкинетический синдром" и т.д. До середины 60-х годов в литературе насчитывалось до 40 названий этого состояния, что вносило определённую путаницу при его диагностировании и лечении [26, с.21-22].

Однако все авторы сходились в одном: такое патологическое состояние существует, его необходимо изучать, диагностировать и своевременно излечивать [30].

В 1962 году Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нём было принято решение обозначать данное расстройство термином "минимальная мозговая дисфункция". Тем самым подчёркивалось отсутствие у больных детей органических поражений мозга, а выявляемые нарушения свидетельствовали лишь о наличии нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции [26, с.16].

Разные авторы в понятие "минимальная дисфункция мозга" включали до 100 клинических проявлений. Помимо двигательной расторможенности, нарушений концентрации внимания и повышенной импульсивности сюда были отнесены агрессивность, раздражительность, инфантильное поведение, социальная незрелость, учебные трудности (дислексия, дисграфия, дискалькулия), визуально-перцептуальные нарушения, нарушения речи, расстройства сна, невротические признаки и другие [26, с.17].

Несомненно, что термин "легкая мозговая дисфункция" оказывает психологическое давление на родителей и их детей, в то время как достоверных научных доказательств в пользу такого термина не существует. В клинической картине заболевания отсутствует выраженная неврологическая симптоматика, интеллектуальные способности на уровне нормы. При отсутствии наследственной предрасположенности и благоприятных социально-психологических условиях развития симптомы заболевания по мере взросления ребёнка исчезают [29, с.54].

Существенных доказательств наличия мозговой дисфункции у этих детей до сих пор не найдено, поэтому специалисты перешли от патогенетической терминологии к симптоматической. В 1968 году во 2-ой редакции "Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSМ-II)" [США], был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства", подчёркивающий первостепенное значение двигательных нарушений в клинике расстройства. Но в России термин "минимальная мозговая дисфункция" остался как определение обширной группы состояний с лёгкой церебральной патологией, проявляющейся в виде функциональных нарушений центральной нервной системы [26, с.18].

За 35 лет сменилось четыре редакции американской классификации психиатрических болезней (DSМ-II, DSМ-III, DSМ-III-R, DSМ-IV). В каждой последующей DSМ терминология гиперкинетического синдрома менялась.

В 1980 году в DSМ-III был представлен термин attention deficit disorder - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех больных с данной патологией, а повышенная двигательная активность лишь у 80-85% [30, с.11]. Ревизия 1987 года (DSМ-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания attention deficit hyperactivity disorder - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Термин несколько сложный для понимания, но он точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую и европейскую классификации болезней [30, с.12].

Целью дальнейших ревизий DSМ стало уменьшение клинической разнородности группы детей с синдромом путём выделения подгрупп со сходными клиническими признаками: с преобладанием нарушений внимания, с преобладанием гиперактивности-импульсивности, с сочетанными нарушениями внимания и гиперактивности-импульсивности. Это позволило повысить специфику психолого-педагогической коррекции и лечения [30].

В Белоруссии, также как в Европе, принята Международная классификация болезней. В последней редакции МКБ в группе СДВГ выделяется две подгруппы: с наличием гиперактивности - "синдром дефицита внимания с гиперактивностью" - и без неё - "синдром дефицита внимания без гиперактивности" [30, с.14]. По-прежнему принята и старая терминология. Согласно ей педиатры выделяют группу детей с гипердинамическим (гиперкинетическим) синдромом - 90% от выборки, и гипокинетическим синдромом (10%) [31]. Иногда в литературе эти формы расстройства встречаются как две разновидности минимальной мозговой дисфункции - реактивная и астеничная [27, с.24].

Гиперактивное поведение детей отличается следующими признаками [26, c.32]:

¾ Часто наблюдается беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутиться, вертится.

¾ Встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

¾ Проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

¾ Обычно не может тихо, спокойно себя вести или заниматься чем-либо на досуге.

¾ Находится в постоянном движении и ведет себя так, "как будто к нему прикрепили мотор".

¾ Часто бывает болтлив.

¾ Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.

¾ Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

¾ Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы).

Поведение гиперактивных детей может быть внешне похожим на поведение детей с повышенной тревожностью, поэтому важно знать основные отличия поведения одной категории детей от другой (см. таблица 2.1). Кроме того, поведение тревожного ребенка социально не разрушительно, а гиперактивный часто является источником разнообразных конфликтов, драк и просто недоразумений [1, с.4].

 

Таблица 2.1 Критерии первичной оценки проявления гиперактивности и тревожности у ребенка.

Критерии оценки	Гиперактивный ребенок	Тревожный ребенок
Контроль поведения	Постоянно импульсивен	Способен контролировать поведение
Двигательная активность	Постоянно активен	Активен в определенных ситуациях
Характер движений	Лихорадочный, беспорядочный	Беспокойные, напряженные движения

 

Чтобы выявить гиперактивного ребенка в классе, необходимо длительно наблюдать за ним, проводить беседы с родителями и педагогами.

Американские психологи П. Бейкер и М. Алворд предлагают следующие критерии выявления гиперактивности у ребенка [32, с.87].

Критерии гиперактивности:

¾ Непоследователен, ему трудно сосредоточиться.

¾ Не слушает, когда к нему обращаются.

¾ С большим энтузиазмом берется за задание, но так и не заканчивает его.

¾ Испытывает трудности в организации.

¾ Часто теряет вещи.

¾ Избегает скучных и требующих умственных усилий заданий.

¾ Часто бывает забывчив.

¾ Постоянно ерзает.

¾ Проявляет признаки беспокойств (барабанит пальцами, двигается на стуле).

¾ Спит намного меньше, чем другие дети.

¾ Очень говорлив.

¾ Начинает отвечать, не дослушав вопрос.

¾ Не способен дождаться своей очереди, часто вмешивается, прерывает.

¾ Не может дождаться вознаграждения (если между действиями и вознаграждением есть пауза).

¾ При выполнении заданий ведет себя по-разному и показывает очень разные результаты (на некоторых занятиях ребенок спокоен, на других - нет, на одних уроках он успешен, на других - нет).

Если проявляются хотя бы шесть из перечисленных признаков, педагоги, родители могут предположить, что ребенок, за которым он наблюдает, гиперактивен [32].

Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, совершает массу лишних движений, из-за которых его, оказывается, трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций у гиперактивного ребенка происходит быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности, края. Такой ребенок очень рано (с 1,5-2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, вскочить, открыть глазки. При выраженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно непрекращающимся энуpезом [33, с.4].

Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем дошкольном возрасте часто расцениваются как обычная живость в рамках нормальной детской психодинамики. Тем временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресыщаемость с потребностью в частой смене впечатлений, невозможность без настойчивой организации взрослых играть самостоятельно или с детьми. Эти особенности становятся уже очевидными в старшем дошкольном возрасте, когда ребенка начинают готовить к школе, - дома, в подготовительной группе детского сада, в подготовительных группах общеобразовательной школы [1, c.5].

Начиная с 1-го класса гипердинамические расстройства у ребенка выражаются в двигательной расторможенности, суетливости, невнимательности и отсутствии упорства при выполнении задач. При этом нередко наблюдается повышенный фон настроения с переоценкой собственных возможностей, озорством и бесстрашием, недостаточная настойчивость в деятельности, особенно требующей активного внимания, тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, плохо организованная и слабо регулируемая активность [1, c.5].

Гиперактивные дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получать дисциплинарные взыскания из-за нарушений правил поведения. У них обычно нарушены взаимоотношения со взрослыми в связи с отсутствием осторожности и сдержанности, занижено чувство собственного достоинства. Такие дети нетерпеливы, не умеют ждать, не могут усидеть во время урока, находятся в постоянном нецеленаправленном движении, вскакивают, бегают, прыгают, при необходимости сидеть на месте постоянно двигают ногами и руками. Они, как правило, болтливы, шумливы, часто благодушны, постоянно улыбаются, смеются. Этим детям необходима постоянная смена деятельности, новые впечатления. Последовательно и целенаправленно заниматься одним делом гиперактивный ребенок может только после значительной физической нагрузки; при этом такие дети сами говорят, что им "необходимо разрядиться", "сбросить энергию" [1, c.6].

Проявления гиперактивности существенно изменяются с возрастом. Всплеск гиперактивности в 12-15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный "бум" отражается на особенностях поведения и отношении к учебе. "Трудный" подросток (а именно к этой категории относится большинство детей с гиперактивностью) может решиться на расставание со школой [34, с.313].

Среди мальчиков 7-12 лет признаки гиперактивности наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1: 1, а среди 20-25-летних - 1: 2 с преобладанием девушек [35, c.7].

Высокая частота встречаемости признаков гиперактивности у мальчиков может быть обусловлена влиянием наследственных факторов, а также отмечаются половые различия в структуре и динамике поведенческих нарушений. У мальчиков симптомы гиперактивности и другие нарушения поведения появляются с 3-4 лет, что заставляет родителей обращаться к врачу ещё до поступления ребёнка в школу. Среди девочек гиперактивность встречается реже, поведенческие отклонения проявляются более скрыто [34].

По мере созревания центральной нервной системы происходит компенсация тех или иных функциональных нарушений и к периоду полового развития (12-14 лет) наблюдается значительное снижение гиперактивности и импульсивности [27].

После 15 лет гиперактивность, как правило, исчезает. В противном случае она способствует развитию деликвентного поведения [27].

Таким образом, если в дошкольном возрасте у этих детей преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость непоседливость, отвлекаемость, то в школьный период у них на первый план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.

Двигательное беспокойство, впервые проявляясь в раннем и преддошкольном возрасте, достигает максимума к началу обучения в школе. В более старшем возрасте, к 9 - 10 годам, дети становятся спокойнее. Двигательная расторможенность у них уменьшается, постепенно сглаживается и может полностью исчезнуть к 14 - 15 годам. Но проблемы, порождаемые гиперактивным поведением, остаются, приводя к серьезным личностным нарушениям и возможности формирования социально опасных, антиобщественных форм поведения. Американские специалисты установили, что среди 500 молодых правонарушителей в 59 процентах случаев отмечалось гиперактивное поведение [30].