Центрогенная (вентиляционная) дыхательная недостаточность

Ключевые слова

o дыхательная недостаточность

o периоперационное ведение

o анестезия

o сопутствующая респираторная патология

o послеоперационные легочные осложнения

 

Список сокращений

АЧТВ        активированное частичное тромбопластиновое время

ВБД           внутрибрюшное давление

ВБГ –     внутрибрюшная гипертензия

ДН –     дыхательная недостаточность

ДО –     дыхательный объем

ДП –     дыхательные пути

ЖЕЛ –     жизненная емкость легких

ИВЛ          искусственная вентиляция легких

МАК –     минимальная альвеолярная концентрация

МНО         международное нормализованное отношение

МОД –     минутный объем дыхания

ОДН –     острая дыхательная недостаточность

ОПЛ –     острое повреждение легких

ОРДС –     острый респираторный дистресс–синдром

ОФВ1 –     объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОЛО                   послеоперационные легочные осложнения

РКИ           рандомизированное клиническое исследование

СФВ25-75% средняя скорость форсированного выдоха

ТЭЛА –     тромбоэмболия легочной артерии

ФЖЕЛ       форсированная жизненная емкость легких

ФОЕ –     функциональная остаточная емкость

ХОБЛ –     хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС –     центральная нервная система

ЧСС –     частота сердечных сокращений

ЧД –     частота дыханий в 1 мин

CPAP –     постоянное положительное давление в дыхательных путях

FiO2 –     фракция вдыхаемого кислорода

NYHA                  New-York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

РаО2 –     напряжение кислорода в артериальной крови

РаСО2       –     напряжение углекислого газа в артериальной крови

РЕЕР         положительное конечно-экспираторное давление

SpO2 –    насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

Термины и определения

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных резервов организма, либо поддерживается искусственным путем.

Хроническое обструктивное заболевание легких – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь.

 

Краткая информация

Определение

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Этиология и патогенез

Нарушение кровообращения по малому кругу.

Наиболее опасным видом данной ДН является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного.

Бронхолегочная (обструктивная) дыхательная недостаточность

Причины повышения сопротивления дыхательных путей при анестезии разнообразны, обструкция может произойти на любом этапе анестезии.

Индукция:

1. Западение языка.

2. Ларингоспазм (интубация при поверхностном уровне анестезии).

3. Бронхоспазм.

Поддержание анестезии:

1. Бронхоспазм.

2. Обструкция (мокрота, выпячивание манжеты интубационной трубки).

Выход из анестезии:

1. Западение языка (анестетики, миорелаксанты).

2. Гематома (после операций на шее).

3. Ларингоспазм (наличие мокроты или крови).

4. Отек гортани (длительная и травматичная интубация, чаще у детей).

5. Обтурация (наличие мокроты или крови)

Эпидемиология

Встречаемость периоперационной дыхательной недостаточности разнится от исследования к исследованию в значительных пределах и зависит от того, что авторы подразумевали под таковой (таблица 1).

Таблица 1

Коды по МКБ-10

J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках,

J96.0 Острая респираторная недостаточность,

J96.1 Хроническая респираторная недостаточность,

J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная.

J44 Хроническая обструктивная болезнь легких

J45 Бронхиальная астма

E66 Ожирение

G47.3 Обструктивное сонное апноэ

 

Классификация

Патогенетически дыхательную недостаточность можно разделить на несколько видов (таблица 2).

Таблица 2

Патогенез периоперационной дыхательной недостаточности

Тип ОДН	Причина	Доминирующий газовый дисбаланс	Время формирования
Центрогенная	Дисфункция регуляции дыхания	Гиперкапния, респираторный ацидоз, гипоксемия.	Премедикация, индукция, поддержание, выход из анестезии
Нейромышечная	Дисфункция респираторной мускулатуры
Торако-диафрагмальная	Пневмоторакс	Гипоксемия	Индукция, поддержание
Легочная обструктивная	Бронхо-обструктивный (обструктивный) синдром	Гиперкапния с умеренной или выраженной гипоксемией, респ. ацидоз	Индукция, поддержание, выход из анестезии
	Бронхоспазм
Легочная рестриктивная	Ателектаз	Гипоксемия	Поддержание анестезии, п/о период
	Пневмония	Гипоксемия	П/о период
	Аспирационный пневмонит	Гипоксемия	Индукция, выход из анестезии
	ОРДС	Гипоксемия	П/о период
Нарушение кровообращения по малому кругу	ТЭЛА	Гипоксемия и гиперкапния	Поддержание анестезии, п/о период

Диагностика

Жалобы и анамнез

· Рекомендуется выявлять в предоперационный период жалобы, характерные для патологии респираторной системы.

Уровень убедительности рекомендаций I Ia (уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии (Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В., 2011; Cereda M., 2008):

1. Кашель (сухой или с мокротой).

2. Кровохарканье.

3. Одышка разной выраженности.

4. Приступы удушья.

5. Боли в груди.

6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Физикальное обследование

· Рекомендуется у всех пациентов в предоперационный период проведение физикального обследования и регистрация симптомов, характерных для заболеваний органов дыхания, оценка наличия одышки.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: Одышка (Cereda M., 2008)

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.

2. Одышка и общее недомогание отмечаются у 1/3 госпитализированных больных и являются самыми распространенными жалобами.

3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.

4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.

5. Имеет несколько степеней тяжести (таблица 3) (Dennis E. Doherty, 2006).

Таблица 3

Степени тяжести одышки

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень тяжелой нагрузки
1	Легкая	Одышка возникает при быстрой ходьбе или подъеме на возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Крайне тяжелая	Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Что необходимо оценить при осмотре? (Lakshminarasimhachar A, Smetana GW, 2016).

1. Положение больного в постели.

2. Форма и симметричность грудной клетки.

3. Характер и равномерность экскурсии грудной клетки при дыхании.

4. Состояние межреберных промежутков.

5. Форма грудного отдела позвоночника.

6. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.

7. Форма концевых фаланг пальцев (в виде барабанных палочек) и ногтей (в виде часовых стекол).

8. Набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки.

9. Оценка режима дыхания:

– частота и глубина дыхания;

– соотношение фаз вдоха и выдоха.

Симптомы, отражающие существующую патологию легких:

А. Физикальные:

1. Диспноэ.

2. Непродуктивный кашель.

3. Симптомы легочного сердца.

4. Цианоз

Б. Аускультативные:

1. Фокальное или одностороннее ослабление дыхательных шумов.

2. Сухие или влажные хрипы.

•     Рекомендуется у пациентов  с признаками нарушений дыхания в предоперационный период проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарий: к рентгенографическим признакам респираторных нарушений относят (Licker M. et al., 2007):

1. Повышение воздушности легких.

2. Буллы.

3. Низко и высоко расположенная диафрагма.

4. Распространение воздушных участков ретростернально.

5. Ателектазы.

6. Увеличение размеров сердца.

7. Инфильтраты.

8. Выпоты.

9. Опухоли.

10. Пневмоторакс.

Лабораторная диагностика

· Рекомендуется провести определение уровня альбумина крови и определение индекса массы тела при подозрении на нарушение нутриционного статуса. При наличии признаков дыхательной недостаточности рекомендуется оценивать газовый состав артериальной крови.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

Иная диагностика

· Рекомендуется производить оценку и регистрацию факторов риска периоперационной дыхательной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).

Комментарии: факторами риска, связанными с оперативным вмешательством, являются его длительность более 3 ч, экстренный характер операции, локализация в области верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки, позиционирование на операционном столе, высокая травматичность операции. Изменения механических свойств легких, связанные с интраоперационными факторами и анестезией, заключаются в снижении ФОЕ на всех этапах анестезии, увеличении фракции шунта, снижении податливости, снижении легочных объемов. Факторами риска развития легочных осложнений, связанными с состоянием пациента, являются ожирение, возраст, курение, повышение ВБД, сопутствующая респираторная патология (Arozullah A. M, Khuri S. F., Henderson W. G. et al, 2001).

Лечение

Консервативная терапия

· Рекомендуется профилактика нейромышечной дыхательной недостаточности с целью снижения послеоперационных легочных осложнений

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).

Комментарии: Профилактика нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов:

1. Использование препаратов короткого действия (частота развития остаточной нейромышечной блокады выше в 5 раз, а послеоперационных легочных осложнений в 3 раза при использовании панкурониума, в сравнении с короткодействующими миорелаксантами).

2. Использование нейромышечного мониторинга.

Мониторинг нейромышечного блока:

1. Является наиболее реальным методом снижения частичной послеоперационной блокады.

2. Рутинное применение мониторинга нейромышечной проводимости является эффективной мерой снижения риска легочных осложнений.

Способ оценки восстановления мышечной проводимости:

1. Ответ на TOF (train–of–four)–стимуляцию составляет не менее 90% от исходного.

2. Пациент может пожать руку.

3. Пациент может поднять голову и удерживать ее в течение 5 секунд.

Лечение нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов:

1. ИВЛ.

2. Неостигмин 1,25–2,5 мг в/в (максимально до 0,07 мг/кг) или при использовании миорелаксанта рокурония бромида – суггамадекс (Брайдан) 2 мг/кг (максимально до 16 мг/кг). Неостигмин следует вводить только при появлении клинических признаков самостоятельного дыхания или ответа на TOF-стимуляцию н менее 25%. Рекомендовано предварительное (за 5–10 мин) введение атропина в дозе 7–15 мкг/кг.

3. Лечение суксаметониевого апноэ – ИВЛ до полного восстановления нейромышечной проводимости с седацией.

• Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. Для определения риска Европейское общество кардиологов рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда.

Ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001):

– клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей – 3 балла;

– при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии, – 3 балла;

– тахикардия >100 уд/мин – 1,5 балла;

– иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;

– тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;

– кровохарканье – 1 балл;

– онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес – 1 балл.

Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.

Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска.

Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска

1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.

2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессоры. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин.

3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.

4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.

5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.

6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия.

7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.

Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска

1. Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Для большинства пациентов в качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендуется препарат группы низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукс, однако у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случае наличия тяжелой почечной дисфункции для стартовой антикоагулянтной терапии показан нефракционированный гепарин с удержанием активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах значений, в 1,5-2,5 раза превышающих нормальный показатель. После достижения МНО в пределах 2,0-3,0 и удержания его на таком уровне не менее чем 2 суток прямые антикоагулянты можно отменить (но не ранее, чем через 5 суток после начала их применения) и заменить на варфарин.  

2. Рутинное использование тромболитической терапии у пациентов невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском.

Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегодняшний день одобрено три режима:

1. Стрептокиназа:

а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч;

б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч.

2. Урокиназа:

а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч;

б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч;

3. rtPA (альтеплаза):

а) 100 мг на протяжении 2 ч;

б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

На сегодняшний день для стартовой антикоагуляции при ТЭЛА одобрено использование нефракционированного гепарина (внутривенно), низкомолекулярных гепаринов (подкожно) и фондапаринукса (подкожно).

В большинстве случаев вместо нефракционированного гепарина могут использоваться низкомолекулярные гепарины, которые удобнее в применении, однако эти препараты следует назначать с осторожностью при почечной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина <30 мл/мин предпочтителен нефракционированный гепарин), а также при высоком риске геморрагических осложнений (нефракционированный гепарин имеет более короткую длительность действия и потому его быстрее можно отменить в случае развития кровотечения). Для лечения ТЭЛА рекомендованы такие низкомолекулярные гепарины, как эноксапарин (1 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки; последний режим одобрен в США и некоторых европейских странах, хотя и не во всех) и тинзапарин (175 ЕД/кг 1 раз в сутки). У пациентов с онкозаболеваниями в случае венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА) может использоваться также дальтепарин (200 ЕД/кг 1 раз в сутки).

Кроме того, для антикоагуляции при ТЭЛА рекомендуется назначение селективного ингибитора фактора Xa – фондапаринукса. Препарат назначается подкожно 1 раз в сутки в трех режимах дозировок в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (<50 кг), 7,5 мг (50-100 кг) или 10 мг (>100 кг).

Как можно раньше также следует назначить перорально антагонист витамина К (варфарин) – желательно в тот же день, когда стартовало парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия. Рекомендуется использовать начальные дозы варфарина 5 или 7,5 мг, хотя у пациентов моложе 60 лет и без серьезной сопутствующей патологии безопасной является начальная доза 10 мг.

 

· Рекомендуется у всех пациентов проводить профилактику аспирации для снижения риска послеоперационных легочных осложнений

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).

Комментарии: Профилактика аспирационного синдрома включает следующие направления (Marik P.E., 2007):

· контроль желудочного содержимого ( предоперационное голодание; снижение объёма и кислотности желудочного содержимого; опорожнение желудка с помощью зонда);  

· защиту дыхательных путей;

· выбop oптимaльнoгo cпocoбa aнecтeзии.

Предоперационное голодание. Питание перед плановыми операциями (включая кесарево сечение) должно соответствовать временным интервалам (уровень и категория доказательности 1А) (Кинг У., 2012; Smith I. et al., 2013): 2 и более часа для прозрачной жидкости (вода, соки без мякоти, чай или кофе без молока); 4 часа для грудного молока; не менее 6 часов для легкой пищи, конфет, молока (включая молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.

Снижение объёма и кислотности желудочного содержимого. Примерно у 50% людей, не принимавших перед операцией пищу, остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл с рН около 2. К тому же, боль, тревога и стресс через активацию симпатической нервной системы замедляют опорожнение желудка. Поэтому, актуально снижение интенсивности желудочной секреции до относительно "безопасных" значений (рН>2,5 и объём меньше 25 мл) и применение во время вводной анестезии комплекса противоаспирационных мероприятий.

Интубация трахеи в сознании под местной анестезией – метод выбора при риске легочной аспирации (Henderson J., 2009). Однако чрезмерная седация и/или передозировка местного анестетика сводят на нет защитные рефлексы пациента.

Быстрое последовательное введение в анестезию используют у пациентов при угрозе регургитации и аспирации (Henderson J., 2009). Однако у пациентов высокого риска эта технология может вызвать выраженные гемодинамические сдвиги и быть несостоятельной при трудной интубации трахеи (Стамов В.И., 2011).

Прием Селлика (пережатие пищевода придавливанием гортани к позвоночнику) - стандарт во время вводной анестезии и интубации трахеи у пациентов с потенциально полным желудком, может помочь предотвратить нагнетание воздуха в желудок при вентиляции через лицевую маску и попадание желудочного содержимого в дыхательные пути (Jones P., Turkstra T., 2009). Однако нет убедительных клинических данных о снижении частоты аспирации и смертности при выполнении приёма Селлика (Neilipovitz D. T., Crosby E. T., 2007).

Защита дыхательных путей. Раздувание манжетки интубационной трубки. Однако это не гарантирует полной профилактики аспирации. Содержимое желудка может пройти мимо нераздутой или недостаточно раздутой манжеты (Packer M., 2005).

Выбop oптимaльнoгo cпocoбa aнecтeзии. Выполнение операции в условиях регионарной анестезии теоретически снижает риск аспирации. Однако опасность аспирации при регионарной анестезии остаётся, так как её часто дополняют седацией, а при необходимости – общей анестезией с  ИВЛ (Гурьянов В.А., 2011).

· Рекомендуется для профилактики послеоперационных легочных осложнений проводить протективную искусственную вентиляцию легких.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: Искусственная вентиляция легких является основой обеспечения оксигенации и вентиляции в условиях общей анестезии, обеспечивая поддержание нормального газового состава крови. При выборе анестезиологом–реаниматологом метода общей анестезии, респираторную поддержку, как составную часть анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, целесообразно проводить по следующему алгоритму (Hans G. A., Sottiaux T. M., Lamy M. L., et al. 2009, Futier E, et al, 2013, Edmark L, Auner U, Hall é n J, 2014, G ü ldner A 1, Kiss T, Serpa Neto A, 2015):

1. Поднимите головной конец стола или каталки на 25º.

2. Выполните преоксигенацию и денитрогенизацию в течение 5 минут через лицевую маску с уровнем CPAP = 6 см вод.ст. и FiO ₂ = 0,8–1 (при SpO ₂ ≥95% и при наличии технической возможности FiO ₂ =0,8).

3. После индукции анестезии и интубации трахеи переведите больного на ИВЛ в режиме VC со следующими параметрами: ДО = 6–8 мл/кг(_ДМТ), ЧД = 10–14 дых/мин (PetCO ₂ =32–34 мм рт. ст.), I: E =1:2, ПДКВ= 5 см вод. ст. При этом у больного должна быть обеспечена достаточная (PaO ₂ ≥80 мм рт. ст., SaO ₂ ≥95%) оксигенация. Расчет должной массы тела (ДМТ) осуществляют по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 ´ (рост, см – 152,4), женщины    = 45,5 + 0,91 ´ (рост, см –152,4).

4. Уровень ПДКВ может варьировать в пределах 5–10 см вод. ст. В случае необходимости возможно увеличение ПДКВ. У пациентов с ожирением ПДКВ поддерживается на уровне более 10 см вод. ст. При проведении лапароскопических операций уровень ПДКВ также должен составлять не менее 10 см вод. ст. У больных с ожирением в лапароскопической хирургии при отсутствии эффекта от ПДКВ необходимо сочетать его с рекрутментом и позиционированием.

5. В большинстве случаев FiO ₂ устанавливают в пределах 0,35–0,4. Однако при обширных абдоминальных вмешательствах концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси целесообразно поддерживать в пределах 80%. Это допустимо в период проведения основного этапа оперативного вмешательства (высокая фракция может снижать риск инфекционных осложнений).

6. При проведении респираторной поддержки в ходе общей анестезии представляется целесообразным рутинное использование дыхательных фильтров–тепловлагообменников. Пренебрежение этими мероприятиями может приводить к инфицированию и повреждению дыхательных путей.

7. Применение маневра рекрутмента входит в понятие протективной вентиляции, однако его использование требует осторожности ввиду высокого риска гемодинамических осложнений. Основным условием являются нормоволемия и сохранная сократительная способность миокарда. Существуют различные схемы проведения рекрутмента. Эффективным способом улучшения оксигенации является следующий метод: в течение вентиляции с контролем по давлению с дыхательным объемом 6-8 мл/кг ДМТ и ПДКВ, 6-8 c м вод. ст. каждые 30 минут увеличивают ПДКВ до 30 c м вод. ст. на 10-30 секунд. Данная схема позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить частоту респираторных осложнений, послеоперационной дыхательной недостаточности и сепсиса. У пожилых больных с высоким риском гемодинамических нарушений возможно проведение пошагового маневра рекрутмента, зарекомендовавшего себя как безопасный метод улучшения оксигенации: увеличивают ПДКВ с исходных 4 до 10 см вод. ст. на 3 вдоха, затем с 10 до 15 см вод. ст. на 3 вдоха, и с 15 до 20 см вод. ст. на 10 вдохов, со снижением ПДКВ до 12 см вод. ст. Кратность применения: через час после интубации трахеи и далее каждый час анестезии.

8. У пациентов с наличием факторов риска послеоперационной дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение), а также при длительности операции более 3 ч возможно применение СРАР–терапии в послеоперационном периоде в течение 6 ч.

· Рекомендуется отмена планового оперативного вмешательства при острой патологии легких на срок не менее 4 недель.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).

· У пациентов с сопутствующими заболеваниями легких рекомендуется предоперационная подготовка, направленная на модификацию факторов риска периоперационной дыхательной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: Несмотря на увеличенный риск легочных осложнений, не существует каких-либо специфических противопоказаний к оперативному лечению больных с бронхообструктивной патологией (Gupta H, Ramanan B, Gupta PK, et al.2013). Однако необходима предоперационная оценка с целью определения тяжести заболевания и назначения адекватного лечения, если оно не проводилось. Отмена планового оперативного вмешательства необходимо только при обострении ХОБЛ.

У пациентов высокого риска необходим отказ от курения (таблица 7) (Gronkjaer M, Eliasen M, Skov-Ettrup LS, et al., 2014).

Таблица 7

Профилактика осложнений у курильщиков

	Плюсы	Минусы
2–3 дня	Нормализация уровней угарного газа (карбоксигемоглобина) и никотина. Снижение частоты интраоперационной ишемии миокарда. Улучшение дренажной функции бронхов.	Повышение реактивности дыхательных путей: риск развития интра– и послеоперационного бронхоспазма, ларингоспазма. • Возможно появление или обострение реактивных респираторных заболеваний. • Увеличение продукции мокроты. • Повышение риска ТГВ. • Раздражительность, беспокойство.
1–2 недели	Нормализация продукции мокроты Снижение реактивности дыхательных путей Снижение риска ТГВ
4–8 недель	Уменьшение частоты: раневой инфекции дыхательных осложнений
2 года	“ Нормализация ” ОФВ1

Медикаментозная терапия нарушения бронхиальной обструкции

Активная терапия нарушения легочных функций (в соответствии с рекомендациями GOLD, 2013 – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – www. goldcopd. com ):

– ингаляционные бронходилататоры;

– теофиллин;

– кортикостероиды;

– антибиотики (у пациентов с ХОБЛ и продуктивным кашлем 10–дневный курс антибиотикотерапии снижает частоту послеоперационной пневмонии, плановая операция должна быть отложена до окончания курса антибиотикотерапии).

Предоперационная бронходилатация:

– при астме/ХОБЛ необходимо применение максимальной бронходилятирующей терапии (в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma – www. ginasthma. org).

– пациенты, рефрактерные к терапии симпатомиметиками и холинолитиками, должны получать кортикостероиды.

– пациенты с гиперреактивностью бронхов (ОФВ₁ менее 70% и увеличением ОФВ₁ более, чем на 10% после приема бронходилататоров) на фоне постоянного применения бронходилататоров должны пройти 5–дневный предоперационный курс терапии кортикостероидами (40 мг/день метилпреднизолона), что значительно снижает частоту постинтубационного затруднения дыхания.

При проведении физиотерапии в предоперационном периоде частота послеоперационных легочных осложнений снижается.

– у пациентов с тяжелой ХОБЛ возможно увеличить толерантность к физической нагрузке с помощью физиотерапии, начатой за месяц.

– при повышенном выделении мокроты удается добиться наилучших результатов ее эвакуации с помощью методов физиотерапии.

При дыхательной недостаточности 2 и 3 степени (ОВФ₁ 35–49% и менее 35% от должной с РаО₂ < 55 мм рт. ст. соответственно) необходима предварительная госпитализация для обследования и проведения активной терапии.

Профилактика периоперационного бронхоспазма.

1. Профилактика бронхоспазма – дополнительно к другим мероприятиям – 1–2 мг/кг гидрокортизона, у пациентов, получающих кортикостероиды – 4 мг/кг, в случае его отсутствия – преднизолон или дексаметазон в эквивалентных дозах.

2. Включение в схему индукции анестезии внутривенного введения раствора лидокаина в дозе 1,5–2 мг/кг.

4. При бронхиальной астме в премедикации не использовать H ₂ –блокаторы.

5. Назначение антибиотиков с профилактической целью не показано

Профилактика гиперинфляции

1. Профилактика гиперинфляции при ХОБЛ (Edrich T1, Sadovnikoff N., 2010):

– преоксигенация перед индукцией;

– использование небольших дыхательных объемов;

– умеренная частота вентиляции;

– удлинение экспираторного времени;

– допущение умеренной гиперкапнии;

2. Для индукции анестезии в такой ситуации необходимы следующие компоненты (Spieth PM1, Güldner A, Gama de Abreu M. 2010):

– адекватный венозный доступ;

–при необходимости - немедленное применение вазопрессорных и инотропных препаратов;

– адекватная инфузионная терапия

3. У пациентов с ХОБЛ эпидуральная анестезия наиболее предпочтительна, так как снижает риск развития послеоперационных легочных осложнений.

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при рестриктивных заболеваниях и состояниях

Особенности анестезии при рестриктивной патологии легких

Причины респираторных нарушений при индукции анестезии:

1. Сниженная толерантность к периодам апноэ (снижение ФОЕ).

2. Не имеется рекомендаций по преимуществам какого-либо препарата для индукции и поддержания анестезии.

Респираторные нарушения на этапе поддержания анестезии:

1. Дальнейшее снижение ФОЕ:

– общая анестезия;

– горизонтальное положение;

– ИВЛ.

2. Профилактика баротравмы (стараться избежать высоких цифр давления в дыхательных путях).

3. Блок выше Th ₁₀ при региональной анестезии может вызвать нарушение активности дыхательной мускулатуры.

Возможные респираторные нарушения в послеоперационном периоде:

1. Сохраняется риск гипоксемии

2. Следует избегать препаратов, вызывающих длительную депрессию дыхания в послеоперационном периоде.

Оптимизация анестезиологического обеспечения при рестриктивной патологии:

Региональная анестезия позволяет избежать снижения ФОЕ и снижает риск развития гипоксемии.

Профилактика гипоксемии в предоперационном периоде у тучных пациентов и пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ.

1. Преоксигенация (Hedenstierna G, Edmark L, 2015):

– начинается в палате и продолжается при транспортировке в операционную;

– головной конец операционного стола, каталки должен быть поднят на 15–25^о;

– используется высокий поток 100% кислорода и плотно прилегающая маска;

– применение СРАР – 6 см Н₂О в течение 5 мин перед индукцией.

2. Интубация: Проблемы трудной интубации подробно освещены в рекомендациях ФАР по данной проблеме (http://far.org.ru/recomendation).

Рекомендации для интраоперационной респираторной терапии (Langeron O, Birenbaum A, Le Sach é F, Raux M., 2014):

1. Требуется более высокий уровень инспираторного давления в дыхательных путях.

– необходимо помнить, что при высоком пиковом инспираторном давлении возможно нарушение венозного возврата, снижение сердечного выброса и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений.

2. Применение СРАР с момента индукции и до конца операции (Pelosi P, Gregoretti C. 2010).

– рекрутмент и дерекрутмент приводят к повреждению легких – ателектазам и баротравме.

– у тучных пациентов ателектазы и коллабирование альвеолярной ткани происходят сразу после начала ИВЛ.

3. Фракция вдыхаемого кислорода – 0,5.

Необходимый интраоперационный мониторинг:

1. Постоянный контроль напряжения углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси.