Эпидемиология периоперационной дыхательной недостаточности

Проявления ДН	Частота
ИВЛ в течение 48 часов после операции или реинтубация в течение 30 дней	3,1%
ИВЛ в течение 48 часов после операции или реинтубация вследствие острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности	3,0
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)	2,6%
Эпизоды умеренной гипоксемии (SpO2 86-90%) (70% остаются нераспознанными анестезиологом)	53%
Эпизоды тяжёлой гипоксемии (SpO2<81%) (продолжительность в среднем 2,3 мин)	20%
Развитие гипоксемии в течение 5 дней после операции	4,2%

 

Коды по МКБ-10

J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках,

J96.0 Острая респираторная недостаточность,

J96.1 Хроническая респираторная недостаточность,

J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная.

J44 Хроническая обструктивная болезнь легких

J45 Бронхиальная астма

E66 Ожирение

G47.3 Обструктивное сонное апноэ

 

Классификация

Патогенетически дыхательную недостаточность можно разделить на несколько видов (таблица 2).

Таблица 2

Патогенез периоперационной дыхательной недостаточности

Тип ОДН	Причина	Доминирующий газовый дисбаланс	Время формирования
Центрогенная	Дисфункция регуляции дыхания	Гиперкапния, респираторный ацидоз, гипоксемия.	Премедикация, индукция, поддержание, выход из анестезии
Нейромышечная	Дисфункция респираторной мускулатуры
Торако-диафрагмальная	Пневмоторакс	Гипоксемия	Индукция, поддержание
Легочная обструктивная	Бронхо-обструктивный (обструктивный) синдром	Гиперкапния с умеренной или выраженной гипоксемией, респ. ацидоз	Индукция, поддержание, выход из анестезии
	Бронхоспазм
Легочная рестриктивная	Ателектаз	Гипоксемия	Поддержание анестезии, п/о период
	Пневмония	Гипоксемия	П/о период
	Аспирационный пневмонит	Гипоксемия	Индукция, выход из анестезии
	ОРДС	Гипоксемия	П/о период
Нарушение кровообращения по малому кругу	ТЭЛА	Гипоксемия и гиперкапния	Поддержание анестезии, п/о период

Диагностика

Жалобы и анамнез

· Рекомендуется выявлять в предоперационный период жалобы, характерные для патологии респираторной системы.

Уровень убедительности рекомендаций I Ia (уровень достоверности доказательств – С).

Комментарии: Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии (Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В., 2011; Cereda M., 2008):

1. Кашель (сухой или с мокротой).

2. Кровохарканье.

3. Одышка разной выраженности.

4. Приступы удушья.

5. Боли в груди.

6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Физикальное обследование

· Рекомендуется у всех пациентов в предоперационный период проведение физикального обследования и регистрация симптомов, характерных для заболеваний органов дыхания, оценка наличия одышки.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: Одышка (Cereda M., 2008)

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.

2. Одышка и общее недомогание отмечаются у 1/3 госпитализированных больных и являются самыми распространенными жалобами.

3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.

4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.

5. Имеет несколько степеней тяжести (таблица 3) (Dennis E. Doherty, 2006).

Таблица 3

Степени тяжести одышки

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень тяжелой нагрузки
1	Легкая	Одышка возникает при быстрой ходьбе или подъеме на возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Крайне тяжелая	Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Что необходимо оценить при осмотре? (Lakshminarasimhachar A, Smetana GW, 2016).

1. Положение больного в постели.

2. Форма и симметричность грудной клетки.

3. Характер и равномерность экскурсии грудной клетки при дыхании.

4. Состояние межреберных промежутков.

5. Форма грудного отдела позвоночника.

6. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.

7. Форма концевых фаланг пальцев (в виде барабанных палочек) и ногтей (в виде часовых стекол).

8. Набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки.

9. Оценка режима дыхания:

– частота и глубина дыхания;

– соотношение фаз вдоха и выдоха.

Симптомы, отражающие существующую патологию легких:

А. Физикальные:

1. Диспноэ.

2. Непродуктивный кашель.

3. Симптомы легочного сердца.

4. Цианоз

Б. Аускультативные:

1. Фокальное или одностороннее ослабление дыхательных шумов.

2. Сухие или влажные хрипы.

•     Рекомендуется у пациентов  с признаками нарушений дыхания в предоперационный период проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарий: к рентгенографическим признакам респираторных нарушений относят (Licker M. et al., 2007):

1. Повышение воздушности легких.

2. Буллы.

3. Низко и высоко расположенная диафрагма.

4. Распространение воздушных участков ретростернально.

5. Ателектазы.

6. Увеличение размеров сердца.

7. Инфильтраты.

8. Выпоты.

9. Опухоли.

10. Пневмоторакс.

Лабораторная диагностика

· Рекомендуется провести определение уровня альбумина крови и определение индекса массы тела при подозрении на нарушение нутриционного статуса. При наличии признаков дыхательной недостаточности рекомендуется оценивать газовый состав артериальной крови.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).