Принципы комбинированной и комплексной терапии злокачественных опухолей.

Комбинированное – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии).

Комплексное лечение – представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия).

Методы лучевой терапии:

· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.

· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток.

· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства.

· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного.

Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации

При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:

Комбинированный метод лечения

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Симптоматичное лечение

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению.

БИЛЕТ №26

9. Отдельные виды кровоизлияний и кровотечений. Спонтанная остановка кровотечений.

10. Виды обезболивания для проведения операции и подготовка к нему.

11. Синдром длительного раздавливания тканей (СДРТ). Первая помощь, клиника, лечение.

12. Хирургический метод в лечении опухолей. Принципы хирургического лечения, виды операций.

 

 

1)КРОВОИЗЛИЯНИЕ — попадание в полости и ткани тела жидкой либо свернувшейся крови вследствие нарушения герметичности сосудов (или вследствие увеличения проницаемости стенки сосуда).

Виды кровоизлияний:

· Гематома — жидкая, либо свернувшаяся кровь, находящаяся в тканях организма с образованием некоторой полости

· Петихии — проникшие сквозь утонченную стенку капилляра эритроциты, образующие небольшие (1-2мм) геморрагические пятна или точечные кровоизлияния в слизистые оболочки. Отличительная особенность данного вида кровоизлияний — не имеют выпуклости и не выделяются на ощупь.

· Экхимозы — проникшие сквозь утонченную стенку капилляра эритроциты, образующие крупные (крупнее 3мм) геморрагические пятна на кожном покрове. Более привычное название — синяк. Отличительная особенность этого вида кровоизлияний — не имеют выпуклости и не пальпируются.

· Кровотече́ние — выход кровиза пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение).

Классификация кровотечений

По направлению тока крови

Наружное

Кровотечение называют наружным, если кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела. Наружное кровотечение, в свою очередь, подразделяется на скрытое и явное.

Внутреннее

При внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях тела, не сообщающихся с окружающей средой.

·Скрытое

Скрытое кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.

·Явное

Явное кровотечение - кровотечение, которое легко определяется при осмотре.

По повреждённому сосуду

·Капиллярное

Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно-красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно.

·Венозное

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится тёмная по цвету венозная кровь.

·Артериальное

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро.

·Паренхиматозное

Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

·Смешанное кровотечение

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По происхождению

·Травматическое

Травматическое кровотечение возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани, превышающего их прочностные характеристики.

·Патологическое

Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов, протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови.

По степени тяжести

·Лёгкое

10—15 % (ОЦК), до 500 мл,

·Среднее

15—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл,

·Тяжёлое

20—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл,

·Массивное

>30 % ОЦК, более 1500 мл

·Смертельное

>50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл

·Абсолютно смертельное

>60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По времени

·Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения сосудов (капилляров).

·Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции.

4-5 суток

·Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. Кровотечение плохо поддается остановке более 5 суто

 

 

Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно.

Гемостаз - сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

Сокращение гладкомышечных клеток сосуда приводит к вазоконстрикции, в зоне повреждения сосудов нарушенный эндотелий создаёт поверхность, место для образования тромба. Изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин повреждённого сосуда и окружающих тканей (тканевой тромбопластин) принимает участие в процессе свёртывания крови. Изменение электрического потенциала повреждённого сосуда, обнажение коллагена, накопление активных биохимических веществ (гликопротеидов, фактора фон Виллебранда, ионов кальция, тромбоспандина и др.) обеспечивают адгезию (прилипание) тромбоцитов к об- нажённому коллагену стенки сосуда. Прилипшие тромбоциты создают условия для агрегации тромбоцитов - сложного биохимического процесса с участием эпинефрина, АДФ, тромбина с образованием арахидоновой кислоты, простагландинов, тромбоксана и других веществ. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток - поверхность для последующего тромбообразования с участием свёртывающей системы крови.

В 1-ю фазу свёртывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII фактора Хагемана) и тромбоцитов крови - образуется кровяной тромбопластин. Последний вместе с тканевым тромбопластином в присутствии ионов Са2+ переводит протромбин в тромбин (2-я фаза свёртывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибрин-полимер (3-я фаза). Процесс образования сгустка заканчивается ретракцией последнего с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надёжно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро - в течение 3-5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибрина, занимают несколько секунд.

Продолжающееся кровотечение в случае, если организм не справился с ним самостоятельно, служит показанием для временной остановки кровотечения.

 

2) регионарная (меСТНая)

1.Терминальная

2.Местная инфильтрационная(блокада рецепторов и мелких нервов)

3.Внутрикостная

4.Внутривенная регионарная

5.Проводниковая (блокада нервов U нервных сплетении)

а)нейроаксиальная

-Эпидуральная (блокада на уровне корешков спинного мозга)

- Спинальная

- Сакральная

б)стволовая

в)паравертебральная

г)анестезия челюстной области

д)межреберная

 

Общая

1. Внутривенный наркоз

2. Масочный наркоз (ингаляционная анестезия).

3. Эндотрахеальный наркоз (тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ и миорелаксацией)

 

Анестезиолог осматривают больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.

·Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

·Врач выясняет аллергологическийанамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).

·Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.

·Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

·Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).

·Перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию:

- На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).

- За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики и 0.5 мл 0,1% раствора атропина.

- Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

 

3) Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления, или краш-синдром (англ., crash ^ авария, крушение), — своеобразное патологическое состояние, обус. ловлснное длительным (более 2—4 ч) и различным по интенсивности

сдавлением, преимущественно мягких тканей.

Особенность указанного синдрома заключается в том, что его проявления наступают сразу же после ликвидации воздействия механического фактора, т.е. после извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов и т.д. При этом развивается травматический токсикоз как следствие ишемии, венозного застоя, попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада разрушенных тканей и освобождённых токсических метаболитов, болевого раздражения при сдавлении и травматизации нервных стволов. а также плазмопотери, возникающей в результате массивного отёка повреждённых мышечно-костных сегментов.

Патогенез синдрома складывается из:

- нервноболевого фактора (следствие длительного болевого раздражения);

- токсимии (следствие всасывания токсических продуктов из раздавленных, разможженых тканей);

- плазмопотери (следствие массивного отека, поврежденных тканей, чаще конечностей)

 

Периоды по М.И.Кузину:

- Ранний (начальный, отека и сосудистой недостаточности);

- Промежуточный (острой почечной недостаточности);

- Поздний (реконвалесценции).

Ранний

Признаки появляются в ближайшие часы после освобождения пораженного от завала.

В поврежденной части отмечается расстройства:

- чувствительности,

- бледность,

- понижение температуры.

- отек,

- кровоизлияние,

- исчезает пульсация периферических сосудов,

- учащается пульс,

- снижается АД,

- наблюдается сгущение крови,

- развивается заторможенность,

- появляется жажда, рвота.

Местные изменения

Образуются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым.

Лабораторные изменения:

- Реакция мочи кислая, в ней появляется белок,

- Эритроциты,

- Гиалиновые и пигментные цилиндры,

 

Промежуточный

Через 2-3 дня появляется:

- умеренная гипертония,

- повышение температуры тела,

Лабораторные изменения:

- нарастает олигурия,

- нарастает азотемия,

- креатинемия,

- снижение резервной щелочности крови,

- развивается картина острой азотемической уремии,

 

Поздний

Если функция почек постепенно восстанавливается,то с конца второй недели начинается поздний период.

-восстановлением движением суставов,

- появлением очагов некроза, в коже, мышцах.

- омертвление пальцев, сегментов конечностей,

- появляются посттравматические невриты, мышечные атрофии, контрактуры суставов.- обратным всасыванием жидкости из места отека поврежденной конечности,

 

Лечение

- Начальный

- Неотложные мероприятия:

- освобождение конечности,

- тугое бинтование от периферии к центру до развития отека,

- иммобилизация шинами,

- наложение жгута у основания конечности при тяжелом раздавливании,

- эвакуация лежа,

- комплексная противошоковая терапия,

- футлярные новокаиновые блокады, проксимальнее поражения,

- двухсторонняя паранефральная блокада,

- гипертермия местно,

- ампутация конечности.

 

Трансфузионная терапия

(обильное питье)

- 5% р-р глюкозы с инсулином до 4-5 литров,

- 0,1% р-р новокаина (300-500 мл.)

- полиглюкин,

- нативная плазма,

- гемотрансфузии по показаниям.

-

 

 

Промежуточный

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

С нормализацией гемодинамики для уменьшения токсических явлений прибегают:

- к широкому и глубокому рассечению пораженных тканей,

- вскрытию фасциальных влагалищ,

- рыхлой тампонаде марлевыми салфетками с гипертоническим растворам NaCl, K Mg О4, Н2О2.

 

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Инфузионные мероприятия проводимые в начальный период.

Наилучшим способом лечения почечной недостаточности, является гемодиализ аппаратом «искусственная почка».

Перитонеальный диализ.

 

В позднем периоде применяют физиотерапевтические, общехирургические методы лечение ран, профилактику и лечение анкилозов, мышечной атрофии, невритов и прочих осложнений.

 

 

4) 1. Лечение доброкачественных опухолей

Основным и, в подавляющем большинстве случаев, единственным способом лечения доброкачественных новообразований является хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

 

Показания к операции

Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно.

Показания:

1) Постоянная травматизация опухоли.

2) Нарушение функции органа.

3) До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной функции выполняет еще и роль эксцизионной биопсии.

4) Косметические дефекты. (опухоли на лице и шее).