По проведению объективного исследования ребенка

Начинать обследование надо со знакомства с ребёнком. Узнать имя, возраст, побеседовать об увлечениях, любимых играх, учёбе в школе и т.д. Разговор должен вызывать доверительное отношение к врачу, чтобы исчез страх перед белым халатом. Не рекомендуется в беседе употреблять медицинские термины, что может усугубить тревожное состояние ребёнка и его родителей (таблица 1).

Таблица 1

Специфические особенности анамнеза в педиатрии

№	Специфика	Обоснование
1.     2.     3.   4.     5.     6.     7.     8.     9.     10.     11.   12.     13.     14.	Объективность     Зависимость от здоровья матери   Ятрогенность   Значение психологического контакта с ребенком   Бытовой анамнез     Эпидемиологический анамнез   Анамнез по функциям всех систем и органов   Труднее выявить первичный очаг поражения   Анамнез развития     Анамнез вскармливания и питания   Акушерский, семейный, наследственный разделы анамнеза   Детская субъективность     Культура матери     Аллергологический анамнез	Рассказ матери основан на наблюдении за ребенком.   Мать – главный фактор внешней среды для ребенка.   Дети внушаемы более взрослых.   Перед белым халатом у ребенка – страх, а у взрослого – надежда.   Кроме семьи нет факторов вредности профессии, производства.   Целая группа инфекций присуща, в основном, детям.   Генерализация патологического процесса у детей сильнее.   Генерализация патологического процесса у детей сильнее и быстрее.   Хронические заболевания задерживают физическое и нервно-психическое развитие.   Могут быть отдаленные последствия от нарушений питания.   У взрослых реже выявляются врожденные заболевания.     Связана со страхом перед лечением, но не с обманом.   Некоторые факты может скрывать, преувеличивать другие.   Растёт число детей с аллергической патологией.

 

Перед осмотром каждого пациента необходимо вымыть руки.

Во время осмотра надо соблюдать следующие правила:

1. Ребёнка нужно успокоить.

2. Нужно учитывать, что ребенок не заинтересован в обследовании.

3. Требуется время, усилия, приемы для успокоения, отвлечения внимания ребенка.

4. Возможен осмотр во время сна (особенно маленьких детей).

5. Необходимость осмотра детей до года на руках у матери, после года – в присутствии матери, подростков – возможно, без матери.

6. В процедуре обследования элементы игры.

7. Все манипуляции, причиняющие неприятное ощущение (осмотр зева, инструментальное обследование) должны проводиться в конце осмотра.

8. Детей до трёх лет следует раздеть полностью; в школьном возрасте (особенно девочек в период полового созревания) – следует раздевать по мере исследования.

9. Обследование необходимо проводить в условиях яркого освещения (лучше дневного). Ребёнка размещают лицом к источнику света.

10. Врач должен располагаться справа от обследуемого.

11. Работа врача у постели больного ребенка должна заключаться в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

12. Дополнительные условия осмотра: игрушки, картины, теплые руки врача.

13. Определение синдрома: ведущего, специфического, неспецифического с обязательной оценкой тяжести состояния.

14. Своевременное выявление симптомов, угрожающих жизни.

15. Своевременная и полная формулировка диагноза: основного, осложнений,

сопутствующих заболеваний.

При проведении обследования больного

с патологией органов дыхания следует выяснить следующее:

1. Является ли поражение органов дыхания ведущим у данного больного;

2. Где локализуется основной патологический процесс - в верхних дыхательных путях, гортани, бронхах, легких, плевре, средостении;

3. Имеет бронхолегочный процесс диффузный (распространенный) или локальный характер;

4. Какой тип нарушения вентиляции преобладает - обструктивный или рестриктивный;

5. Является данный эпизод острым заболеванием или обострением хронического процесса;

6. Связано ли заболевание с инфекцией; какую инфекцию (вирусную, бактериальную и т.д.) можно считать ведущей;

7. Играет ли аллергия роль в развитии болезни;

8. Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания;

9. Каков возможный прогноз болезни для жизни больного и в отношении развития стойких изменений;

10. Каков был эффект лечения в прошлом.

Ответы на эти вопросы или на некоторые из них иногда можно получить уже при первом осмотре больного, что позволяет определить дифференциально-диагностический круг заболеваний на основании выявляемых симптомов и синдромов и провести необходимые дополнительные исследования.

Начинают обследование с выяснения жалоб ребёнка (матери или другого взрослого, который сопровождает ребенка младшего возраста). При поражении органов дыхания жалобы могут быть на затрудненное носовое дыхание, серозные или слизисто-серозные выделения из носа, на сухой насморк с храпящим дыханием. Наиболее характерной жалобой при поражении органов дыхания является кашель.

Осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание, как дышит ребенок – ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздевание крыльев носа, нет ли цианоз. Если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника – периоральный цианоз.

Розовый оттенок кожи и слизистых оболочек у здорового ребенка обусловлен главным образом оптимальным насыщением кислородом гемоглобина в артериальной и капиллярной крови. В нормальных условиях это насыщение достигает в артериях 95- 96% максимально возможного. При сильном плаче и крике, при симптоме натуживания артериальное насыщение кислородом падает до 92%. Насыщение ниже этого минимума считается патологическим.

Цианоз - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании. Различаются тотальный и регионарный (периоральный - вокруг рта, цианоз носогубного треугольника) цианоз, цианоз дистальных участков тела - кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей, стоп (акроцианоз). Чаще цианоз наблюдается при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Цианоз появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 85%.

При осмотре грудной клетки отмечается, нет ли рахитических изменений ее строения, нет ли западения грудной клетки (что бывает при хронических процессах в легких, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани), нет ли выбухания межреберий. Отмечается симметричность движения лопаток, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Далее, обращается внимание на голос ребенка (нет ли осиплости), его крик и кашель. Ориентировочно по величине экскурсий грудной клетки определяется глубина дыхания.

Семиотика ритма дыхания

Оценка состояния дыхания начинается с определения его частоты и ритма с учетом возраста ребенка. Частоту дыхания (ЧД) лучше подсчитывать у спящего ребенка, хотя это далеко не всегда возможно. В состоянии бодрствования ЧД обычно выше, поэтому важно знать диапазон нормы (табл. 2).

 

Таблица 2

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст	Частота дыханий в 1 мин
До 3 мес.	40-45
4-6 мес.	35-40
7- 12 мес.	30-35
2-3 года	25-30
5- 6 лет	около 25
10-12 лет	20-22
14-15 лет	18-20

 

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Периодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда беспокоит родителей. Считается, что вдохи выполняют антиателектатическую функцию.

 

Принято различать следующие типы характера дыхания:

Эупноэ - спокойное нормальное дыхание.

Диспноэ - затрудненное, напряженное дыхание с одышкой, иногда с цианозом.

Ортопноэ - затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (вынужденное положение, сидя с упором на руки). Это положение принимают больные с тяжелым приступом БА или отеком легких для облегчения работы дыхательной мускулатуры.

Олипноэ - усиленные дыхательные движения, которые обеспечивают большой объем вдоха.

Олигопноэ - ослабление дыхательных движений, сопровождающееся уменьшением объема вдоха.

Тахипноэ - учащенное быстрое дыхание. Частота дыхания возрастает при таких состояниях и обстоятельствах, как высокая окружающая температура, усиленная мышечная работа, возбуждение, лихорадка, заболевания легких с ограничением их поверхности и снижением газообмена, выпадение функции части дыхательной мускулатуры, в результате чего оставшиеся мышцы функционируют с повышенной нагрузкой, заболевания сердца, уменьшение кровотока через легкие при пороках сердца с шунтированием, гиповолемический шок (недостаточность кровообращения), анемия, чем острее она развивается, тем более выражено тахипноэ в покое и при нагрузке.

Брадипноэ - редкое медленное дыхание. Характерно для стеноза дыхательных путей, вызванного крупом, аспирацией инородных тел, сдавлением трахеи опухолью или зобом, для уремии, диабетической комы (дыхание Куссмауля), для тяжелого ацидоза различной природы.

Апноэ - остановка дыхания.

Гиперпноэ - увеличенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Хорошо заметно по экскурсии грудной клетки. Глубокое дыхание характерно для тяжелой анемии, метаболического ацидоза (например, отравление салицилатами, передозировка ингибитора карбоангидразы - диакарба), респираторного алкалоза. Глубокое ацидотическое дыхание Куссмауля является результатом наступившего ацидоза чаще всего метаболического происхождения. Во всех случаях ацидокетоза посредством дыхания выделяется и ацетон, вследствие чего изо рта больного ребенка исходит запах гнилых фруктов.

Гипопноэ - уменьшенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Для констатации поверхностного дыхания желательно оценить и величину дыхательного объема по данным аускультации или по ощущению выдоха ладонью изо рта и носа ребенка. Оно характерно прежде всего для состояний алкалоза, при котором дыхательный центр возбуждается недостаточно. На практике это наблюдается у грудных детей, больных гипертрофическим пилоростенозом, когда они теряют соляную кислоту вследствие упорной рвоты. Кроме того, поверхностное дыхание можно наблюдать и у детей с тяжелыми заболеваниями нервной системы, приводящими к угнетению дыхательного центра,- опухолями мозга, энцефалитами, туберкулезным менингитом, гидроцефалией, отравлением барбитуратами. Поверхностные респираторные движения при состояниях церебральной комы могут продолжаться целую минуту и дольше.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных актов. Подсчитывается число дыханий и отношение пульса к дыханию. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится 3,5 – 4 удара пульса, а у новорожденных – 2,5 – 3.

Учащение числа дыханий возникает при высокой температуре, при пневмонии, при болезнях сердца. Урежение числа дыханий наблюдается у детей редко (при менингите, энцефалите, коме).

Виды дыхания с нарушением ритма:

1) Дыхание Чейн – Стокса. Оно характеризуется, как и у взрослых больных, волнообразным нарастанием и резким уменьшением амплитуды дыхательных движений и паузами между этими волнами. После паузы в несколько секунд или долей минуты следуют редкие дыхательные движения, сперва поверхностные, потом делающиеся все глубже и учащающиеся. Достигнув максимальной силы, дыхательные движения опять становятся сразу менее глубокими и появляющимися реже, а затем угасают, после паузы они начинаются вновь. Оно наблюдается при менингитах, энцефалитах, уремии.

 

 

2) Дыхание Биота.Отличается значительным урежением, при этом через те или иные промежутки (иногда правильные) следуют паузы, длительностью от нескольких секунд до полуминуты (встречается при заболеваниях центральной нервной системы и указывает на резкое понижение возбудимости дыхательного центра (грозный признак, как у детей, так и у взрослых).

 

 

3) Большое дыхание Куссмауля. Это дыхание с очень глубокими дыхательными размахами, сопровождающиеся громкими шумами (встречается при глубокой коме).

 

4) Гаспинг – отдельные вдохи.

5) У маленьких детей при кишечных токсикозах наблюдается дыхание, характеризующиеся учащением, а главное, увеличением объема дыхательных движений без пауз.

Одышка бывает 3 видов:

1. Инспираторная – характеризуется затрудненным звучным вдохом (круп истинный и ложный, стеноз гортани, попадание инородного тела). Отмечается при этом вдохе втяжение подложечной области, межреберных надключичных пространств, яремной ямки, напряженность вспомогательных мышц.

2. Экспираторная - характеризуется затрудненным, обычно продолжительным выдохом, совершающимися при участии мышц брюшного пресса. Эта одышка наблюдается при сужении мелких бронхов и бронхиол вследствие скопления секрета (бронхиальная астма, бронхиолите, при сдавлении крупных бронхов), грудная клетка при этом приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Выдох совершается медленно, иногда со свистом.

3. Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест (пневмония, отек легких, сдавление экссудатом, заболевания сердца, метеоризм, асцит).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усиленным или ослабленным. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (плотные тела лучше проводят звук). Ослабление голосового дрожания наблюдается: 1) при закупорке бронха, 2)при отдалении бронхов от стенки грудной клетки (когда плевральная полость заполняется жидкостью или газом).