Диагноз и дифференциальный диагноз.

Учитывая что клиническая картина болезни Иценко-Кушинга и сходных симптомокомплексов (синдром Иценко-Кушинга, АКТГ–эктопированный синдром) часто бывает сходной, лабораторные и инструментальные методы исследования помогут провести дифференциальную диагностику, поставить правильный диагноз и определить методы лечения.

Лабораторные и инструментальные методы, используемые для обследования больных с подозрением на болезнь Иценко-Кушинга.

¨ Определение ритма секреции АКТГ – и кортизола в плазме крови, определение суточной экскреции свободного кортизола в моче, проведение пробы с дексаметазоном.

¨ Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, а также боковая рентгеновская краниограмма.

¨ Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, ультразвуковое исследование надпочечников, радиоизотопное исследование надпочечников.

¨ Определение в крови уровней пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона.

¨ Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, калий, АСТ, АЛТ).

¨ Определение в крови Са-ионизированного, фосфора, щелочной фосфотазы.

¨ Общий анализ крови и мочи.

¨ Исследование сахара в крови натощак и через 2 часа после еды, сахара в моче.

¨ Рентгенография грудной клетки.

¨ Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника

¨ Денситометрия поясничного отдела позвоночника и бедра.

Лечение болезни Иценко-кушинга

Цель лечения больных болезнью Иценко-Кушинга - обратное развитие симптомов заболевания, стойкая нормализация уровня кортизола и АКТГ в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализация уровня кортизола в суточной моче.

Основные методы лечения:

¨ Хирургический метод

¨ Лучевой метод

¨ Медикаментозная терапия

Факторы, определяющие выбор метода лечения

¨ размер и характер роста аденомы гипофиза по данным КТ или МРТ;

¨ тяжесть заболевания;

¨ возраст больного;

¨ наличие тяжелых сопутствующих осложнений;

¨ желание больного.

¨

¨ Хирургическое лечение

¨Транссфеноидальая аденомэктомия является самостоятельным методом патогенетической терапии практически любой формы заболевания при наличии аденомы гипофиза на КТ или МРТ.

¨ Адреналэктомия - применяется только в комбинации с лучевой терапией.

Показания к аденомэктомии

¨ Четко локализованная по КТ или МРТ опухоль гипофиза любых размеров.

¨ При развитии рецидива заболевания и четко подтвержденном на КТ или МРТ продолженном росте аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства.

Противопоказания к аденоэктомии

¨ Практически отсутствуют за исключением тяжелых соматических заболеваний.

Алгоритм ведения больных после аденомэктомии

¨ В ранний послеоперационный период (5-7дней) исследование ритма секреции кортизола и АКТГ в плазме крови и кортизола в суточной моче.

¨ Проба по Зимницкому(при показаниях).

¨ Консультация окулиста, ЛОРа, гинеколога (при показаниях).

¨ Назначение заместительной терапии при клинических и гормональных признаках гипокортицизма(глюкокортикоиды, минералокортикоиды в индивидуальных дозах).

Преимущества аденомэктомии по сравнению с другими методами лечения

¨ Практически нет противопоказаний.

¨ Высокий процент эффективности лечения (более 83%) как самостоятельного метода лечения независимо от возраста, тяжести и выраженности гиперкортицизма

¨ Быстрое развитие клинико-гормоналиной ремиссии заболевания(6 месяцев)

Адреналэктомия

Сочетание односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза при средних и среднетяжелых формах болезни является однимиз наиболее эффективных методов лечения этого заболевания, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия. При крайне тяжелойформе заболевания и прогрессировании гиперкортицизма проводится двусторонняя тотальная адреналэктомия, направленная на спасение жизни больного.

¨ Лучевая терапия

Протонное облучение

Протонное облучение относится к наиболее современным методам лучевой терапии, где используются узкие пучки тяжелых заряженных частиц высокой энергии. Этот метод дает возможность применять достаточные для облучения кортикотропином дозы (70-80 Грей).

Показания к проведению протонотерапии

¨ аденома гипофиза менее 15 мм в диаметре по данным КТ или МРТ (или гиперплазия аденоматозных клеток);

¨ облучение при подтвержденном на КТ или МРТ остатке опухоли после аденомэктомии (в кавернозном синусе);

¨ рецидив аденомы гипофиза (продолженный рост аденомы);

¨ повторное облучение при отсутствии эффекта от предыдущего облучения.

Противопоказания к проведению протонотерапии

Абсолютные:

¨ опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное распространение аденомыгипофиза с

дефектами полей зрения;

¨ картина по данным КТ или МРТ «пустого» турецкого седла или кистозной аденомы гипофиза

Относительные:

¨ тяжелая форма БИК;

¨ возраст менее 5 - 6 лет или более 60 лет;

¨ резко выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, почек;

Преимущества протонотерапии по сравнению с другими методами лучевой терапии:

¨ локальное облучение гипофиза (доза 80-90 Грей);

¨ отсутствие повреждения окружающих тканей;

¨ однократность сеанса облучения;

¨ возможность повторного облучения при недостаточном эффекте от предшествующего облучения;

Гамма-терапия

Гамма-терапия как самостоятельный метод лечения болезни Иценко-Кушинга применяется только при легкой и в некоторых случаях средней формах заболевания. Чаще этот метод используется в комбинации с адреналэктомией. Суммарная доза облучения обычно 50 Грей. Эту дозу больной получает за 20-25 сеансов.

Показания к проведению гамма-терапии

¨ опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре;

¨ как дополнительный метод к аденомэктомии при неполном удалении опухоли

Противопоказания к проведению гамма-терапии

¨ картина «пустого» турецкого седла или кистозной аденомы;

¨ резко выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, почек.

Недостаток метода

¨ длительность курса лечения (20-25 сеансов);

¨ медленное развитие лечебного эффекта;

¨ недостаточная эффективность лечения (66%);

¨ постлучевые осложнения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозную терапию при болезни Иценко-Кушинга следует применять при подготовке к проведению основных методов лечения или как дополнение к ним с целью сокращения срока наступления ремиссии заболевания.

Фармакологические препараты, которые применяют для лечения можно разделить на 2 группы:

¨ препараты, блокирующие биосинтез стероидов в надпочечниках:

¨ производные пара-хлорфенила(хлодитан, доза 3-5 г в сутки),

¨ производные аминоглютетимида (мамамит, ориметен, доза 1-2 г в сутки),

¨ производные кетоконазола (низорал, доза 400-1000 мг в сутки).

¨ препараты центрального действия:

¨ дофаминэргические препараты (абергин, парлодел, бромэргон в дозе 2,5-7 мг в сутки).

Выбор препарата зависит от степени выраженности гиперкортицизма, тяжести клинических проявлений и его переносимости.

Прогноз:

Прогноз болезни Иценко-Кушинга зависит от своевременности выявления и успешности лечения.

Реабилитация больных с гиперкортицизмом: Заключается в устранении остаточных проявлений гиперкортицизма. Большое значение имеют подбор правильной диеты, лечение гипертензивного синдрома и остеопороза.

Диета больных с СИК и БИК, у которых на фоне устранения гиперкортицизма сохранилась избыточная масса тела, должна быть субкалорийной, но при этом для восстановления мышечной, костной систем необходим полноценный белковый рацион, достаточное количество витаминов. Лечение гипертензионного синдрома проводится по обычным принципам лечения гипертонической болезни. При остаточных явлениях остеопороза хороший терапевтический эффект оказывают миокальцик, препараты СА, витамин D.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

Задача 1.

Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, голово­кружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. Получает лечение по поводу аутоиммунного тироидита. Объективно: пониженного питания, рост- 176 см, вес - 61 кг. Кожа цвета загара, в области передней поверхности грудной клетки, на спине беспигментные пятна. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. При осмотре области шеи щитовидная железа увеличена, при пальпации неравномерной струк-туры, безболезненная, подвижная при глотании. Пульс 66 в мин., АД - 85/60 мм рт. ст. Глюкозотолерантный тест натощак: - 3,6 ммоль/л, через 2 ч. - 3,0 ммоль/л. Объем щитовидной железы по данным УЗИ – 48 мл.

1) Сформулируете предварительный диагноз.

2) Укажите этиологию заболевания.

3) Расскажите механизм пигментации кожных покровов.

4) Назначьте лекарственные препараты больному.

5) Картина эхографии надпочечников при данном заболевании.

 

Задача 2.

Больная, 49 лет, поступила в стационар с 2-х летним анамнезом артериальной гипертонии, почечными и нервно-мышечными проявлениями гипокалиемии. В биохимическом анализе крови К – 2,5 ммоль/л.

1) Наметьте план обследования

2) Назовите заболевание, сопровождающееся гипертонией у больной.

3) Расскажите как проводится проба с альдактоном (спиролонактоном).

4) При каком еще заболевании надпочечников встречается гипертензионный синдром?

5) Какой прогноз для жизни?

Задача 3.

Больная С., 25 лет. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, особенно к концу дня, снижение аппетита, исхудание, периодическую ноющую боль в надчревной области. Временами отмечает обморочные состояния, часто бывает головокруже-ние, мель-кание «мушек» перед глазами. Болеет около двух лет. В возрасте 23 лет были роды, ослож-нившиеся массивным кровотечением, месячные отсутствуют. Объективно. Рост - 169 см, масса тела - 58 кг. Кожа обычной окраски. Сухая. Выпадение волос в подмышечных ямках, на лобке. Пульс - 68 в 1 мин, АД - 90/55 мм рт ст. Границы сердца в норме, тоны ослаблены. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные. Печень не увеличена. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Дополнительные исследова-ния. ТТГ: 3,6-3,4 ммоль/л; суточная экскреция с мочой 17-OKS - 4,0мкмоль,17–KS2,3мкмоль. 1) Предполагаемыйдиагноз.

2) Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза.

3) Назначьте лечение.

4) С чем проводится дифференцальная диагностика?

5) Какой прогноз для жизни?

 

Задача 4.

Больной Л, 58 лет жалуется на похудание, общую слабость, особенно мышечную, снижение аппетита, тошноту, ноющую боль в надчревной области без четкой связи с характером принимаемой пищи, потемнение кожи, особенно лица, кистей. В прошлом болел туберкулезом легких. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью (АД 200-220/120-130 мм рт ст). принимал клофелин, гипотиазид. Выраженная общая слабость, в том числе мышечная, прогрессирующее исхудание появились 2 года назад. Снизилось до нормы артериальное давление, в связи с чем гипотензивные средства практически не принимает. Объективно. Рост - 170см, масса тела - 64,5кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела. Аспидно-серые пятна на слизистой оболочке губ. Пульс - 68 в 1 мин, ритмичный, средней ве-личины. АД - 145/80 мм рт ст. левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см, тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой, усиление П то-на над аортой. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в над-чревной области. Дополнительные исследования: общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы, глюкоза крови натощак - 4,55 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусо-вый,правильный,снижениевольтажазубцов 1) Поставьте и обоснуйте диагноз.

2)Объясните вероятную причину нормализации артериального давления. 3)Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза. 4)Какая информация может быть получена при эхографии надпочечников?

5) Какой прогноз для жизни?

Задача 5.

Больная Н., 30 лет, страдает аддисоновой болезнью в течение 13 лет, постоянно принимает по утрам по 5 мг преднизолона, соблюдает диету. В сутки добавляет к пище по 10 г натрия хлорида. Четыре дня тому назад заболела гриппом с высокой температурой (39,8 С), принимала аспирин по 0,5 3 раза в день. Температура тела снизилась, однако состояние значительно ухудшилось: появились тошнота, резкая боль в животе, частая рвота, не приносящая облегчения. В тяжелом состоянии доставлена в больницу. Объективно: сознание затемнено, кожа гиперпигментирована с характерным для аддисоновой болезни усилением, сухая, холодная. Пульс 56 в минуту, нитевидный, АД 60/20 мм рт.ст. Тоны сердца резко ослаблены, живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации болезненный.

1) Поставьте и обоснуйте диагноз

2)Укажите, какие исследования необходимо срочно произвести для подтверждения диагноза

3) Какую неотложную медицинскую помощь необходимо оказать больной?

4) Какие мероприятия должна была предпринять пациентка при заболевании гриппом?

5) Какой прогноз для жизни?

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

1. Какие гормоны продуцируются корой надпочечников.

2. Методы визуализации гипофизарных заболеваний.

3. Косвенные диагностические методы (антропометрия, офтальмологические методы, биохимические).

4. Этиопатогенез синдрома Иценко-Кушинга. Понятие о гиперкортицизме.

5. Поражение сердечно-сосудистой системы: электролитно-стероидная кардиопатия, артериальная гипертензия.

6. Состояние нервной, иммунной систем при СИК.

7. Дифференциальная диагностика видов гиперкортицизма.

8. Основные направления в терапии гипоталамо-гипофизарных заболеваний.Виды лучевой терапии, преимущества протонотерапии. Хирургические методы лечения, транссфеноидальная аденомэктомия.Медикаментозные методы: использование агонистов допамина, ингибиторов стероидогенеза, аналогов соматостатина, адиуретина.

9. Прогноз при ГГЗ.

Рекомендации по выполнению НИРС.

1) Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

Обязательная

1.Благосклонная Я.В. и др. Эндокринология: учебник.-СПб.: Спецлит, 2011.

2.Дедов И.И. и др. Эндокринология: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная

1.Эндокринология: нац. рук. / ред. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1072 с: - (Национальные руководства). + СD.

2. Клинические рекомендации. Эндокринология / ред. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 368 с.

3.Эндокринология: рук. для врачей. В 2 т. Т. 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников / ред. С. Б. Шустов. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 400 с.

4.Дедов, И. И. Эндокринология: учеб. для мед. вузов / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - 2-е изд., перераб.и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.

 

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary