Контроль исходного уровня знаний.

001. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ И ПРОВОЦИРУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Опухоли надпочечников

2) Черепно-мозговой травмы

3) Психической травмы

4) Нейроинфекции

 

002. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА МОГУТ БЫТЬ:

1) Черепно-мозговая, психическая травма

2) инфекционные болезни, нейроинфекция, интоксикации

3) опухоли гипофиза

4) гормональгая перестройка в период беременности, родов, климакса

5) Черепно-мозговая, психическая травма, инфекционные болезни, опухоли гипофиза, гормональная перестройка

 

003. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РАЗВИТИЯ ГЛЮКОСТЕРОМЫ (СИНДРОМА ИЦЕНКО-КУШИНГА) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Генетической предрасположенности

2) Дефекта иммунитета

3) Влияния канцерогенных факторов

4) Влияния радиации

5) Нейроинфекции

 

004. В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗВИТИЯ ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ГЛАВНУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:

1) Пролактин

2) Альдостерон

3) Кортизол

4) Дегидроэпиандростерон

5) Эстрадиол

 

005. В ГЕНЕЗЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:

1) Активация симпато-адреналовой системы

2) Развитие вторичного альдостеронизма

3) Задержка в организме натрия

4) Нарушение обмена кальция

5) Повышенное выделение с мочой калия

 

006. ОСНОВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Развитие макроаденом гипофиза с повышением секреции АКТГ

2) Катаболическое действие кортикостероидов

3) Снижение уровня АКТГ в связи с нарушением секреции кортиколиберина

4) Развитие выраженных электролитных нарушений

5)Понижение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам

 

007. ПАТОГЕНЕЗ ГОРМОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГЛЮКОСТЕРОМЕ ОБУСЛОВЛЕН:

1) повышением секреции глюкокортикоидов

2) повышением секреции адренокортикотропного гормона

3) избыточной продукцией кортиколиберина

4) снижением продукции андрогенов

5) первичной патологией лимбических структур мозга

 

008. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ, ВЫЗВАННОЙ ГЛЮКОСТЕРОМОЙ НЕ ОБУСЛОВЛИВАЕТ:

1) Артериальной гипертензии

2) Остеопороза

3) Нарушения углеводного обмена (стероидного диабета)

4) Появления стрий на коже туловища, конечностей

5) Нарушения менструальной функции

 

009. В ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА НЕ ИГРАЕТ РОЛЬ:

1) Снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов

2) Повышения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов

3) Повышения уровня серотонина

4) Повышения уровня АКТГ

5) Повышения уровня кортизола

 

010. ГЕНЕЗ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА НЕ ОБУСЛОВЛЕН:

1) Дефицита тирокальцитонина

2) Дефицита паратгормона

3) Избытка паратгормона

4) Избытка глюкокортикоидов

5) Недостатка солей кальция в костной ткани

Основные понятия и положения темы

Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек на уровне между 1 поясничным и 11 грудным позвонками, левый - несколько выше правого. По форме правый напоминает пирамиду, а левый - полумесяц. Масса обоих надпочечников колеблется от 6 до 12 г. Длина надпочечников 40-60 мм, ширина 20 - 35 мм, толщина 6 - 10 мм. Надпочечник состоит из наружного коркового вещества и внутреннего мозгового. Корковое вещество состоит из 3-х зон: внешней клубочковой зоны, пучковой и сетчатой. Мозговое вещество состоит из хромаффинных (феохромных клеток), которые при окраске солями хромовой кислоты приобретают бурый цвет. Кровоснабжение надпочечников осуществляется за счет верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. Корковое и мозговое вещество имеют обособленные системы сосудов. Иннервация надпочечников осуществляется за счет волокон симпатических и парасимпатических нервов, берущих начало, в основном, от чревных нервов и далее от солнечного и надпочечникового сплетений. В клубочковой зоне образуются минералокортикоиды (альдостерон), преимущественно в пучковой зоне глюкокортикоиды (кортизон и кортикостерон), в сетчатой зоне- половые гормоны (тестостерон, эстрадиол).

Глюкокортикоиды.Наиболее активным глюкокортикоидом является кортизол. Он участвует в регуляции углеводного, белкового и минерального обмена:

1.Усиливает глюконеогенез из белка и жира.

2.Способствует отложению гликогена в печени.

3.Участвует в транспорте глюкозы в скелетных мышцах.

4.Способствует адаптации организма к стресс- факторам.

5.Оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие (уменьшает проницаемость капилляров и образование антител).

6.Участвует в регуляции АД.

Регулятором продукции и секреции глюкокортикоидов и андрогенов является АКТГ, секрецию которого стимулирует кортикотропин – релизинг - гормон (КРГ). После попадания в кровь большая часть гормонов связывается с белками плазмы и не обладает биологической активностью. Меньшая часть гормонов (8 - 10% кортизола) циркулирует в крови в свободном, то есть активном состоянии. Около 10% кортизола превращается в печени в 11 окси-17 кетостероиды (17-ОКS), мы можем определять их в крови и моче.

Минералокортикоиды. Альдостерон является регулятором водно-солевого обмена. Альдостерон способствует:

1. Реадсорбции Nа, главным образом, в почечных канальцах.

2. Понижает выделение Nа с мочой.

3. Усиливает выделение ионов К.

В результате: увеличивается гидрофильность тканей, увеличивается объем плазмы, по-вышается АД, сохраняется нормальный баланс Nа и К в организме. Секреция альдостерона повышается под влиянием юкстагломеруллярного аппарата почки, гиперкалиемии, гиповолемии, гипонатриемии и, в меньшей степени, АКТГ.

Андрогенные кортикостероиды. Участвуют в формировании половых органов, развитии вторичных половых признаков, оказывают анаболическое действие и регулируют либидо. Надпочечниковые андрогены превращаются в печени в 17- кетостероиды (17-КS), можно определять их в моче.

Катехоламины. В паренхиматозных клетках мозгового вещества надпочечников обра-зуются катехоламины (адреналин, норадреналин и его предшественник дофамин). Секреция катехоламинов регулируется симпатической нервной системой и высшими центрами, расположенными в коре головного мозга, ретикулярной формации и гипоталамусе. Образование адреналина усиливается также под влиянием глюкокортикоидов. Физиологическое действие адреналина:

1. Усиливает сердечные сокращения.

2. Ускоряет пульс, повышает АД ( в основном за счет систолического).

3. Способствует повышению пульсового давления.

4. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кишечника.

5. Расширяет сосуды мышц и сердца.

6. Суживает сосуды кожи и слизистых оболочек, органов брюшной полости.

7. Способствует сокращению мышц матки и селезенки.

8.Под влиянием адреналина увеличивается продукция АКТГ и соответственно глюкокор-тикоидов.

9. Повышается чувствительность щитовидной железы к ТТГ.

10.Усиливается распад гликогена в печени, липолиз.

Норадреналин, в отличие от адреналина, почти не оказывает влияния на углеводный обмен и гладкую мускулатуру. Повышает АД за счет диастолического (сужение артериол мышц).

 

СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА -полиэтиологическое заболевание, клинические проявления которого, являются следствием хронического избытка кортизола в организме и избыточного его

действия.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА– тяжелое заболевание гипоталамо-гипофизарного

генеза, обусловленное наличием опухоли гипофиза или гиперплазией аденоматозных

клеток, секретирующих повышенное количество адренокортикотропного гормона

(АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников с развитием

клинической картины гиперкортицизма.

От болезни Иценко-Кушинга следует отличать синдром Иценко-Кушинга, когда гиперкортицизм обусловлен развитием опухоли коры надпочечника (кортикостерома) или возникает вследствие двусторонней микро- или макроузелковой гиперплазии надпочечников. Похожая клиническая картина может развиваться у больных с опухолями АПУД-системы, секретирующими кортикотропин- рилизинг-гормон (КРГ),биологический активный АКТГ или АКТГ-подобные вещества. Стимуляция этими продуктами коры надпочечников, увеличение скорости продукции кортикостероидов приводят к развитию гиперкортицизма. Это заболевание носит название АКТГ-эктопированныйсиндром.

Этиология и патогенез

При болезни Иценко-Кушинга нарушается механизм «обратной связи» в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарной области к кортизолу периферической крови. Этот дефект приводит не контролируемой секреции АКТГ и гормонов коры надпочечников.

Повышение секреции АКТГ и пролактина, вероятно, первопричин но по отношению к развитию болезни, в то время как снижение секреции СТГ, ЛГ и ФСГ может быть вторичным и вызывается гиперсекрецией кортизола и его влиянием на функциональную активность гипоталамуса.

Для болезни Иценко-Кушинга характерно не только повышения функционального состояния коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы больших размеров(1-3 см.).

В последние годы с помощью методов молекулярной биологии получен ряд важных данных, уточняющих патогенез кортикотропином. Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках.

Клиника.Понятие «гиперкортицизм» включает в себя диспластическое ожирение, трофические изменения кожных покровов, стероидную кардиомиопатию, гипертонический синдром, нарушение половой функции, системный остеопороз симптоматический диабет, вторичный иммунодефицит и нарушение психики.

Болезнь может развиваться в любом возрасте, однако, наиболее часто наблюдается между 20 и 40 годами, причем женщины болеют чаще, чем мужчины.

Диспластическое ожирение

Ожирение имеет характерное неравномерное распределение жира, который откладывается избыточно преимущественно в области лица, шеи, живота, при этом остаются тонкие конечности.

Кожа больных сухая, значительно истончена. Кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску, и одновременно можно отметить мраморный или сетчатый рисунок кожи. В некоторых случаях отмечается усиление пигментации кожных покровов, особенно в местах трения(шея, область локтевых суставов, подмышечные впадины). Нередко отмечается гипертрихоз на лице (усы, борода), груди, верхних и нижних конечностях. На спине, груди и лице появляются гнойничковые высыпания.

Изменение мышечной системы

Атрофические процессы затрагивают поперечно-полосатую мускулатуру и особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечностей. Сочетание гипокалиемии с атрофией мышц, обуславливает появление выраженной мышечной слабости.

Сердечно-сосудистая система

При БИК наблюдаются синусовая тахикардия, расширение границ сердца влево, систолический шум у верхушки и акцент II тона над аортой. Отмечается артериальная гипертензия с повышением систолического и диастолического давления. У большинства больных повышение АД очень стойкое и плохо поддается коррекции. Поражение сердца при БИК обусловлено прежде всего воздействием избытка глюкокортикоидов на миокард и нарушением электролитного и белкового обмена. Дефицит калия лежит в основе развития электролитно-стероидной кардиопатии. Под воздействием избыточного количества глюкокортикоидов происходят выраженные нарушения белкового обмена(диспротеинемия), которые также приводят к изменению миокарда.

Углеводный обмен

У 80% пациентов обнаружены нарушения глюкозотолерантного теста, а у остальных – сахарный диабет. Особенностью стероидного диабета, вызванного избытком глюкокортикоидов, является резистентность к инсулину и редкое появление кетоацидоза.

Половые расстройства

У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи или часто возникает вторичное бесплодие. У мужчин часто отмечается снижение потенции. Иногда может развиваться истинная гинекомастия.

Стероидный остеопороз.

Остеопороз развивается в костях свода черепа, позвоночника, таза, ребрах, позже в процесс вовлекаются периферические отделы скелета. Патогенез: прямое подавляющее действие избытка глюкокортикоидов на количество и активность остеобластов, что ведет к уменьшению костеобразования. С другой стороны, избыточное количество глюкокортикоидов снижает абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почечных канальцах.

Стероидный иммунодефицит.

У большинства больных выявлено наличие одного или нескольких клинических симптомов, характерных для синдрома вторичного иммунодефицита: гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластин, трофические язвы голени, гнойные свищи, длительный период заживления травм и послеоперационных ран, рецидивирующий блефарит, хронический пиелонефрит, септические состояния, миллиарный туберкулез. Наблюдается угнетение всех звеньев клеточного иммунитета. Наряду с этим, выявлена и низкая фагоцитарная активность нейтрофилов в крови.

Вегетативная нервная система и нарушения

психической активности.

Синдром вегетативной дистонии часто проявляется эмоционально–личностными сдвигами, нарушениями психики и отличается большим разнообразием – от нарушения настроения, сна до выраженных психозов.

Течение болезни Иценко-Кушинга.

Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания, а некоторые симптомы могут отсутствовать. Для заболевания средней тяжести характерна выраженность всех симптомов, но отсутствие осложнений. При тяжелой форме заболевания наряду с выраженностью всех симптомов наблюдаются различные осложнения.