Туберкулезная волчанка слизистых оболочек

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. ЛЕПРА.

Особенности клинического течения, диагностики и терапии

Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов по дисциплине «дерматовенерология»

 

Г. Краснодар

Г.

УДК 616.5-002.5(075.8)

ББК55.83, 55.14

Т 81 Л48

 

Составители:

зав. кафедрой дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета, к.м.н., Тлиш М. М.

профессор кафедры дерматовенерологии, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России д.м.н., Катханова О.А.

ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России Поповская Е.Б.

Под редакцией Катхановой О.А.

Рецензенты:

Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России д.м.н. Дорошенкова А.Е.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России д.м.н., профессор М.Г. Авдеева

«Туберкулез кожи. Лепра. Особенности клинического течения, диагностики и терапии»: учебно-методическое пособие

Краснодар, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, 2011.- 42 стр.

 

Учебно-методическое пособие «Туберкулез кожи. Лепра. Особенности клинического течения, диагностики и терапии» составлено на основе учебной программы 2008 г. для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов по дисциплине дерматовенерология

Рекомендовано к печати ЦМС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России протокол № 14 от 20.05.2011года

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебно-методическое пособие посвящено одной из актуальных проблем дерматологии - туберкулезу кожи, лепре. Содержит основные разделы, включающие введение, этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, лечение. Цель учебно-методического пособия - сформировать у студентов, общее представление о патологии, умение распознать основные симптомы туберкулеза кожи и лепры, интерпретировать диагностические тесты, ориентироваться в возможных вариантах терапии. Предлагаемое учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и может быть использовано в учебном процессе.

Цели изучения раздела:

В процессе изучения раздела студенты должны знать этиологию, патогенез, пути передачи, классификацию заболевания, лечение больных туберкулезом кожи, вопросы профилактики туберкулеза кожи. Владеть основными диагностическими приемами – диаскопией и пробой с зондом. Уметь проводить дифференциальный диагноз туберкулеза кожи. Иметь представление о методах диагностики инфекции, основных принципах организации борьбы с кожным туберкулезом и методах учета. Студенты должны знать этиологию, патогенез, классификацию лепры. Иметь представление о распространенности, эпидемиологии заболевания, значении лепрозориев и санитарно-просветительной работы. Уметь диагностировать лепру, владеть пробой Минора и заполнением экстренного извещения. Разбираться в основных клинических симптомах, методах диагностики и принципах лечения.

ВВЕДЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ — группа разнообразных хронических заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. В последние годы частота туберкулеза кожи в России увеличивается. По сравнению с другими формами туберкулезной инфекции, в частности с легочной формой, туберкулезные поражения кожи относительно редки. Предполагают, что нормальная кожа является неблагоприятной средой для микобактерий туберкулеза и для развития туберкулезных поражений кожи необходимы особые условия. В основе патологического процесса лежат специфические гранулемы, образующиеся в коже и слизистых оболочках. На заболеваемость туберкулезом кожи большое влияние оказывают неблагоприятные социально-экономические и санитарно-гигиенические факторы: нищета, голод, скученность людей, важную роль играет также снижение клеточного иммунитета, обусловленное различными причинами: перенесенными и интеркуррентными заболеваниями, особенно злокачественными заболеваниями, диабет, саркоидоз, длительное лечение больных кортикостероидными гормонами, цитостатиками. Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.

ЛЕПРА - синонимы: проказа, болезнь Гансена; leprosy - англ., Aussatz - нем.; la lepre - франц.) - – характеризуется длительным инкубационным периодом, долгим течением и поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы и внутренних органов. Возбудителем этого хронического общего инфекционного заболевания является микобактерия лепры. По данным ВОЗ, в начале 1980-х гг. в мире насчитывалось 12-14 млн. больных лепрой. В дальнейшем, благодаря успехам комбинированной терапии, было принято решение снимать с учета больных, получивших полноценное лечение (продолжительность курса от 6 до 24 месяцев в зависимости от типа заболевания). Поэтому в настоящее время на официальном учете как больные лепрой, нуждающиеся в лечении, состоит менее 0,8 млн. человек. В то же время, если в 1990-1995 гг. в мире ежегодно регистрировалось в среднем по 500-600 тысяч новых больных, в последние годы этот показатель вырос до 700-800 тысяч больных. Для многих стран лепра продолжает оставаться весьма серьезной проблемой общественного здравоохранения (Индия, Индонезия, Бангладеш, Бразилия, многие страны Центральной Африки и др.), а в ряде стран отмечается рост заболеваемости. В настоящее время в Российской Федерации состоит на учете около 700 больных лепрой, число которых ежегодно уменьшается за счет естественной убыли.

ЛИТЕРАТУРА

I. Основная литература

1. Адаскевич В.П. Козин В.М.. «Кожные и венерические болезни» Москва.: Медицинская литература. 2009;297

2. Иванов О.Л. Справочник «Кожные и венерические болезни» М., «Издательство Медицина»2007.-336

3. Приказ Минздравсоцразвития Poccии от 16 марта 2010 г. N 151 н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой», зарегистрирован в Минюсте РФ 13 апреля 2010 г. регистрационный N 16881опубликовано в "Российская Газета " - Федеральный выпуск №5217 от 25 июня 2010 г.

4. Самцов А.В., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни.-СПб.: ЭЛБИ, 2002.-314с.:ил.

5. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни (учебник для студентов). М «Триада-Фарм»,2001,688с

6. Томас П. Хебиф «Кожные болезни. Диагностика и лечение». М. «МЕДпресс-информ» 2007.-657

 

II. Дополнительная литература

1. Мордовцев В.Н. Патология кожи в 2 т, М. Медицина, 1993

2. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н. и др. «Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи» (атлас) М., «Медицина» 2004г.

3. Романенко И.М. Кулага В.В. Афонин С.Л.»Лечение кожных и венерических болезней». Том 1, 2 М.: МИА 2006.

4. Руководство для врачей «Кожные и венерические болезни» Под редакцией Скрипкина Ю.К. Том 1,2. М., «Медицина» 1999г

5. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Селисский Г.Д. и др. «Дерматозы и заболевания, передаваемые половым путем.» Смоленск: Полиграфиздат 1996;350.

6. Ужегов Г.Н. Болезни кожи. Профилактика и лечение. Ростов-н/Д, Феникс,2003,384с

7. Яговдик Н.З., Сосновский А.Т., Качук М.В., Белугина И.Н. Дерматологический справочник. Минск, Беларуская навука, 2001, 734с

8. Фицпатрик Т., Джонсон Р., К.Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд. Дерматология. Атлас- справочник. 1088с., 612 илл. Пер. с англ. Мак – Гроу - Хилл - «Практика»

 

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Термин «туберкулёз» ввёл Лаэннек, происходит от латинского слова, в переводе означающего «бугорок». В недалёком прошлом были распространены такие названия, как чахотка (от слова «чахнуть»), фтиза – от греческого слова, в переводе означающего «истощение».

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.

В 1882 году немецкий исследователь Роберт Кох выделил и описал возбудителя заболевания. - бактерию Коха (БК) или микробактерию туберкулёза (МБТ). Она является представителем обширной группы микробактерий, родственных низшим растительным организмам, - лучистым грибам. Длина микроба колеблется от 1,5 до 6 мкм (микромикрон), толщина – от 0,2 до 0,5 мкм, микроб может иметь округлую форму, бобовидную или изогнутую, может иметь утолщения на одном или обоих концах. Отличается полиморфизмом наличием стадий развития: бациллярная, нитевидная, зернистая, фильтрующаяся. Микробактерии туберкулёза устойчивы к различным факторам внешней среды. В почве, воде, домашней пыли, в молочных продуктах (молоко, масло, сыр) бактерии остаются жизнеспособными около года; в книгах – до 4 месяцев, в погребённых трупах – несколько месяцев, в уличной пыли – до 8-12 дней. Они устойчивы к кислотам, щелочам и спиртам. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают микробактерии туберкулёза в течение нескольких минут, нагревание до 70 градусов – через 30 мин., кипячение убивает МБТ в течение 5 мин. Губительно действуют на бактерию различные дезинфицирующие средства: раствор карболовой кислоты, раствор формалина, раствор хлорной извести, раствор гипохлорида натрия и др. средства. Различают несколько видов микробактерий туберкулёза, способных вызвать заболевание у человека: человеческий, бычий, птичий, мышиный и африканский виды. У человек заболевание в 92-95% случаев вызывает человеческий вид(M. tuberculosis),, в 3-5% случаев - бычий вид (M. bovis). Два остальных – птичий и мышиный для человека почти не опасны. В 1969 году в странах Центральной Африки впервые был выделен от человека подвид микробактерий туберкулёза, названный африканским.

Тот или иной тип возбудителя не свойственен какой-либо определенной клинической форме туберкулеза. Многообразие клинико-морфологических форм туберкулеза кожи зависит от ряда патогенетических факторов, среди которых особое значение имеют следующие:

1. Состояние иммунитета и выраженность специфической аллергии у больного человека, особенно в момент заражения.

2. Пути проникновения микобактерий туберкулеза в кожу: экзогенное заражение, гематогенное или лимфогенное распространение инфекции из внутренних органов; непосредственное проникновение инфекции из пораженных туберкулезом подлежащих тканей (per continuitatem).

3. Функциональное состояние кожи: нарушение водного, минерального обменов; снижение витаминного баланса; сосудистые расстройства и т. п.).

4. Возраст больного.

5. Количество и, возможно, тип проникающих в кожу микобактерий, их вирулентность и локализация в различных слоях кожи.

Заражение:

Туберкулезом кожи можно заразиться тремя путями.

Первичное экзогенное внедрение микобактерии туберкулеза в кожу встречается крайне редко, преимущественно у ослабленных детей. Экзогенная инфекция развивается при нахождении ее источника вне организма и может привести к развитию первичного туберкулеза кожи в виде туберкулезного шанкра (первичный инокуляционный туберкулез) или бородавчатого туберкулеза кожи.

Второй путь проникновения инфекции — эндогенное распространение, которое происходит за счет местного вовлечения кожи (скрофулодерма), распространения по соприкосновению (per continuitatum) из пораженных туберкулезом лимфатических узлов (вторичная скрофулодерма) или по кровеносным сосудам из очагов в легких и лимфатических узлах (туберкулезная волчанка, острый милиарный туберкулез кожи).

Третий путь распространения инфекции — аутоинокуляция возбудителя из очага активного туберкулеза внутренних органов (орифициальный туберкулез) встречается при попадании микобактерий в кожу из мокроты.

Клинические проявления зависят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликвативному туберкулезу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все клинические формы туберкулеза кожи можно разделить на:

1. Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей. 2. Вторичный - объединяет следующие клинические формы
Локализованные:	Диссеминированные:
первичный туберкулез кожи,	острый милиарный туберкулез кожи,
туберкулезная волчанка,	папулонекротический,
колликвативный туберкулез кожи,	индуративный
туберкулез кожи бородавчатый,	лихеноидный.
язвенный туберкулез кожи,
туберкулез слизистых оболочек.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр):

Первичный туберкулезный комплекс в коже возникает чрезвычайно редко. Для его развития необходимы следующие условия: контакт человека с больным активным туберкулезом, попадание в кожу достаточно большого количества микобактерий, повреждение кожи или слизистой оболочки, чаще всего в виде микротравм (бытовые повреждения кожи, кошачьи царапины, прокалывание мочек ушей, ритуальное обрезание и т. п.), отсутствие предварительного инфицирования человека туберкулезом.

Заражение происходит в результате прямого контакта поврежденной кожи или слизиcтой оболочки с инфицированным материалом (мокротой, слюной и т. п.) больных, страдающих активным туберкулезом.

Клинически туберкулезный шанкр протекает в два этапа: первичное инфицирование и развитие первичного туберкулезного комплекса. После инкубационного периода, который длится в течение 3-4 нед, в месте внедрения микобактерий развивается коричневато-красная папула плотноватой консистенции, без признаков острого воспаления. Папула быстро распадается с образованием поверхностной безболезненной язвы, размером до 1-1,5 см в диаметре. Края язвы, как правило, мягкие, подрытые. Затем язва существует в течение нескольких недель без существенных изменений. Через 3-8 нед от момента появления язвы возникает регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы вначале плотные, изолированные, подвижные. Затем они сливаются между собой, спаиваются с кожей, размягчаются и часто вскрываются с образованием язв, имеющих сходство со скрофулодермой. Вокруг язв иногда формируются люпомы и процесс может трансформироваться в вульгарную волчанку.

Туберкулезный шанкр обычно возникает у детей на лице и конечностях. Причиной его может быть употребление зараженного молока. В этих случаях возникает первичный туберкулезный комплекс миндалин и шейных лимфатических узлов. Процесс нередко остается нераспознанным и болезнь проявляется только односторонним увеличением шейных лимфатических узлов, которые склонны к образованию абсцессов, по вскрытии которых появляются язвы и рубцы, неотличимые от скрофулодермы.

При гистологическом исследовании очагов поражения вначале выявляется острое неспецифическое воспаление, склонное к образованию абсцессов. Через 2-3 нед, когда развивается специфическая аллергия, образуется типичная туберкулоидная гранулема. Туберкулезный шанкр заживает самостоятельно через 4-12 дней; к этому времени туберкулиновые реакции становятся положительными. В дальнейшем развивается общий туберкулез, течение которого может быть различным.

Для постановки диагноза первостепенное значение имеет наличие язвы (туберкулезный шанкр) и регионарного лимфаденита. При подозрении на первичный туберкулез следует провести бактериоскопическое исследование отделяемого язвы, в котором обычно легко обнаруживают микобактерии. Туберкулиновые пробы (реакции Пирке и Манту) вначале отрицательные, а через 4—6 недель становятся положительными.

Дифференциальный диагноз туберкулезного шанкра необходимо проводить от шанкроподобных поражений кожи при грибковых и бактериальных заболеваниях, таких как споротрихоз, бластомикоз, сифилис, лейшманиоз, туляремия, фрамбезия, болезнь «кошачьих царапин». Все эти заболевания дифференцируются на основании клинических, бактериоскопических, культуральных и патоморфологических данных. Также дифференцировать туберкулезный шанкр следует со скрофулодермой, для которой характерно хроническое течение и редкое обнаружение в отделяемом туберкулезных микобактерий.

Туберкулезная волчанка

Туберкулезная (вульгарная) волчанка (lupus vulgaris) является наиболее частой клинической формой туберкулеза кожи. Установлено, что в мире ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев заболевания вульгарной волчанкой. Основным возбудителем волчанки в настоящее время является M. tuberculosis. Туберкулиновые реакции, как правило, положительные. Приблизительно у половины больных вульгарная волчанка возникает на фоне доброкачественно протекающего туберкулеза внутренних органов, чаще всего туберкулеза легких. Заражение может происходить вследствие гематогенного или лимфогенного распространения возбудителей из внутренних органов, реже путем экзогенной инокуляции микобактерий.

- Заболевание может возникать в любом возрасте.

- Женщины болеют в два раза чаще мужчин.

- Очаги поражения при волчанке склонны к чрезвычайно длительному (годами) течению при очень медленном периферическом росте.

- Неблагоприятные условия жизни, интеркуррентные заболевания, особенно острые инфекции, ухудшают течение волчанки.

- Первичным морфологическим элементом кожной сыпи при волчанке является бугорок (люпома), представляющий собой слегка возвышающееся над уровнем кожи или заложенное в ее глубине образование величиной от булавочной головки до чечевицы.

- Бугорки имеют буровато-красный цвет и мягкую консистенцию. По периферии очага можно наблюдать появление новых бугорков, а в центральной части регресс элементов с образованием атрофии.

- При диаскопии на месте бугорков остается полупрозрачное желтовато-бурое ("ржавое") пятно, так называемый симптом "яблочного желе". Наличие этого симптома объясняют большим количеством липидов, имеющихся в эпителиоидных клетках туберкулоидных гранулем.

- При надавливании на бугорки тупым зондом (симптом проваливания зонда Поспелова) образуется ямка и они легко протыкаются. По удалении зонда из образованного им отверстия появляется капелька крови и ощущение болезненности. Причиной этого так называемого симптома зонда является резкое истончение эпидермиса и разрушение волокон дермы туберкулезным инфильтратом.

Выделяют несколько форм вульгарной волчанки:

1. Плоская волчанка (l. v. planus). Наиболее частая и типичная форма заболевания, характеризующаяся появлением описанных выше люпом. Вначале они располагаются сгруппированно, а затем сливаются в сплошной инфильтрат, который медленно увеличивается путем периферического роста за счет присоединения новых бугорков. Через многие месяцы бугорки разрешаются с образованием рубцовой атрофии белого цвета, собирающейся в складку наподобие смятой папиросной бумаги. Особенностью волчанки является появление новых бугорков на участках рубцовой атрофии. Плоская волчанка поражает преимущественно кожу лица, особенно нос, ушные раковины, щеки, волосистую часть головы, реже - ягодицы, верхние и нижние конечности.

2. Пятнистая волчанка (lupus spot) характеризуется мелкими, размером 2-10 мм пятнами, напоминающими гемангиому. Пятна медленно растут периферическим ростом, при диаскопии дают симптом "яблочного желе" в виде отдельных точек, тесно прилегающих друг к другу. Через многие годы волчаночные пятна трансформируются в более тяжелые формы болезни.

3.Псориазиформная волчанка (l. v. psoriasiformis) отличается скоплением на поверхности волчаночного инфильтрата серебристо-белых чешуек, вследствие чего создается сходство с псориазом.

4. Веррукозная волчанка (l. v. verrucosus) характеризуется появлением на поверхности волчаночных инфильтратов бородавчатых разрастаний.

5. Язвенная форма (l. v. ulcerosus) возникает вследствие травмирования очага волчанки и осложнения пиогенной инфекцией. Волчаночные язвы поверхностны, имеют неровные, фестончатые края, дно их мелкозернисто, покрыто скудным гнойным отделяемым, легко кровоточит. Располагаясь на открытых участках кожи, они легко покрываются бугристыми гнойно-кровянистыми корками.

6. Мутилирующая волчанка (l. v. mutilans). Возникает при поражении туберкулезным процессом кожи и подлежащих тканей (надкостницы, костей) пальцев, что приводит к разрушению и отторжению последних.

7. Опухолевидная волчанка (l. v. tumidus) характеризуется тем, что волчаночный инфильтрат, наподобие опухоли, выступает над уровнем кожи, сохраняя при этом все признаки, свойственные волчаночным бугоркам. Эта форма волчанки, как правило, возникает на ушных раковинах.

8. Эксфолиативная форма (l. exfoliativus) характеризуется образованием крупных чешуек в зоне люпом.

Язвенный туберкулез кожи

Эта клиническая форма туберкулеза возникает на коже и слизистых оболочках в области естественных отверстий (рот, уретра, задний проход) в результате аутоинокуляции микобактерий, выделяемых с мокротой, мочой, калом. Заболевание наблюдается у пожилых людей, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза внутренних органов. Туберкулиновые реакции отрицательные.

Клинически на слизистых оболочках появляются мелкие, величиной с булавочную головку, желтовато-красные узелки, быстро превращающиеся в пустулы. Пустулы вскрываются с образованием мелких язв, увеличивающихся в размерах и сливающихся между собой

Постепенно формируются язвы с фестончатыми, слегка подрытыми краями и неровным, покрытым гнойным налетом и легко кровоточащим дном. На дне и вокруг язв появляются свежие желтые бугорки (зерна Трела- казеозно перерожденные бугорки). Язвы резко болезненны, что в зависимости от их локализации затрудняет прием пищи, дефекацию, мочеиспускание. В отделяемом язв легко обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Исход заболевания зависит от течения основной формы туберкулеза внутренних органов.

Милиарный туберкулез кожи

Редкая клиническая форма туберкулеза кожи, наблюдающаяся у детей и являющаяся результатом гематогенного распространения микобактерий. Болезнь - осложнение первичного туберкулеза, обусловленное острыми интеркуррентными болезнями, например, корью, или возникает в случаях генерализованного милиарного туберкулеза.

Клинически характеризуется появлением на коже туловища и конечностей множественных красновато-коричневых или синюшно-красных узелков размером со спичечную головку. На верхушках этих узелков возможно появление геморрагий и корочек. Иногда поражается слизистая оболочка полости рта.

Прогноз заболевания зависит от тяжести основного процесса. Дифференцировать милиарный туберкулез кожи следует с острым каплевидным парапсориазом, вторичным сифилисом, медикаментозной токсикодермией.

Лихеноидный туберкулез кожи

Другое название этой болезни - лишай золотушных. Выражается мелкими (с просяное зерно) узелками конической или уплощенной формы, бледно-розового или фиолетово-красного цвета. Узелки множественные, располагаются отдельными очагами, не сливаются между собой. На их поверхности отмечается незначительное шелушение. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение длительное, возможны рецидивы, обычно наблюдаемые в осеннее или весеннее время. Лишай золотушных наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Индуративная эритема Базена

В 1861 г. Базен описал панникулит и назвал его erythema indurativum. В настоящее время это заболевание рассматривают как узловатый васкулит, обусловленный повреждением глубоких сосудов кожи иммунными комплексами. Учитывая то, что индуративная эритема довольно часто сочетается с туберкулезом лимфатических узлов и легких, характеризуется положительными туберкулиновыми реакциями, развитием в очагах поражения туберкулоидных структур с казеозным некрозом, а также нередко хорошим терапевтическим эффектом от противотуберкулезных средств, исключить полностью туберкулезную этиологию болезни нельзя.

Заболевание встречается у женщин в возрасте от 16 до 40 лет и локализуется преимущественно в области голеней, бедер верхних конечностях, как правило, симметрично. В подкожной жировой клетчатке и глубоких отделах дермы образуются плотные узлы диаметром 1-3 см. Кожа над ними вначале не изменена, затем приобретает красную или синюшно-красную окраску. Пальпация узлов слегка болезненна. Просуществовав несколько недель или месяцев, узлы постепенно разрешаются, оставляя на своем месте пигментацию или легкую атрофию кожи. В отдельных случаях узлы изъязвляются. Образующиеся язвы имеют круглую форму, слегка подрытые края и желтовато-красное дно. Узлы распадаются не полностью, вследствие чего вокруг и в основании язвы прощупывается плотный инфильтрат. Заживают язвы медленно, с образованием поверхностных атрофических рубцов. Количество язв бывает различным (от 3 до 10 и более). Располагаясь обычно рассеянно, узлы иногда группируются. Иногда, узел размягчается и изъязвляется – форма Гетчинсона. Заболевание склонно к рецидивам, возникающим весной и осенью.

Индуративная эритема нередко сочетается с папулонекротическим туберкулезом кожи, иногда с туберкулезом лимфатических узлов, реже - с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких. Туберкулиновые реакции, как правило, положительные.

Индуративную эритему следует дифференцировать с хронической узловатой эритемой, сифилитической гуммой, трофическими язвами.

Патоморфология кожи

Первичный туберкулез кожи: сначала — неспецифическое воспаление; через 3—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза характерна псевдоэпите-лиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерий находят при первичном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или невозможно.

Посев

Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Мусо-bacterium tuberculosis в пораженных тканях.

Туберкулиновые пробы

Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином. Туберкулин - биологически активный препарат, полученный из фильтратов культуры микобактерий Т. Наиболее часто применяют внутрикожную и накожную туберкулиновые пробы в стандартном разведении в количестве 2 туберкулиновых единиц (ТЕ). Результат пробы оценивается через 72 часа, определяется размер инфильтрата с помощью линейки.Реакция на туберкулин считается отрицательной при отсутствии инфильтрата или гиперемии кожи через 48- 72 ч, сомнительной - при образовании папулы диам. 2-4 мм или наличии только гиперемии. Положительной считается проба при формировании папулы диам. 5 мм и более. В случаях возникновения инфильтрата диам. 17 мм и более реакция считается гиперергической. Отрицательные пробы наблюдаются у здоровых, не инфицированных туберкулёзом людей. Первичный туберкулез кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания. Милиарный туберкулез: отрицательная проба. Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых: в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной. Туберкулезная волчанка и бородавчатый туберкулез: положительная проба.

Результаты клинических анализов крови (напр., увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лимфопения, моноцитоз) и мочи (напр., протеинурия, Цилиндрурия и др.), как правило, не позволяют выявить специфические для Т. признаки, однако в сочетании с другими данными они играют важную роль в установлении диагноза и наблюдении за динамикой процесса в ходе лечения.

Данные рентгенологического обследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография, флюорография).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных туберкулезом кожи, в сущности, не отличается от лечения туберкулеза внутренних органов. Ведущее значение имеет общая терапия, направленная на ликвидацию туберкулезной инфекции в организме, на устранение патогенетических факторов, способствующих развитию поражения кожи, и на улучшение общего состояния больного для повышения сопротивляемости организма. Лечение должно быть комплексным. Основным его компонентом является химиотерапия, при проведении которой большое значение имеет правильный выбор антибактериальных препаратов и их комбинации, оптимальной суточной дозы, кратности и способа введения, продолжительности лечения

DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) - это общепринятая мировая стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Аббревиатура DOTS во всех странах используется в английском варианте и означает курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем). Лекарственные препараты для системы DOTS: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес.

Препараты первого ряда: Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин. Препараты второго ряда (резервные препараты): Офлоксацин, Капреомицин, Этионамид Циклосерин, ПАСК

Всестороннее обследование и лечение больных туберкулезом кожи проводится в стационарных условиях и в специальных учреждениях санаторного типа (люпозориях).

Тубазид - гидразид изоникотиновой кислоты - показан при всех формах кожного туберкулеза. Назначают внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день. Для предупреждения рецидивов требуется провести несколько курсов лечения с промежутками в 3-6 мес.

Стрептомицин показан для лечения волчанки, особенно язвенной формы, скрофулодермы и бородавчатого туберкулеза. Менее эффективен при диссеминированных формах кожного туберкулеза. Вводится внутримышечно по 0,5-1 г/сут до 60-100 г на курс.

ПАСК - парааминосалициловая кислота - рекомендуется преимущественно при лечении скрофулодермы. Назначается взрослым по 8-10 г 3-4 раза в день после еды на протяжении 2-3 мес.

Возможно и комбинированное лечение указанными препаратами (стрептомицин и ПАСК, стрептомицин и тубазид и др.).

Патогенетическое лечение направлено на нормализацию нарушенных функций организма, уменьшение степени воспалительной реакции, стимулирование процессов регенерации, устранение обменных нарушений: применяют кортикостероиды, туберкулин, иммуностимулирующие средства, анаболические гормоны, витамины и др. Санаторно-курортное лечение показано, как правило, в период обратного развития процесса. Благоприятные климатические факторы, бальнеотерапия оказывают стимулирующее действие и способствуют прекращению процесса. Больных направляют на приморские (Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа), горноклиматические (Абастумани, Теберда) курорты.

Профилактические мероприятия аналогичны тем, которые проводятся по отношению к туберкулезной инфекции вообще, то есть улучшение материально-бытовых и санитарно-гигиенических условий, раннее выявление начальных форм туберкулеза и своевременное их лечение. При клиническом излечении, подтвержденном гистологически, требуется диспансерное наблюдение с двукратным осмотром в год в течение 5 лет, после чего больного снимают с диспансерного учета.

ЛЕПРА

Лепра — одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Упоминания об этом заболевании — вплоть до конкретных медицинских и правовых предписаний - встречаются в письменных памятниках человечества, начиная с XV-Х вв. до н.э. (индийские Веды, законы Ману, древнекитайские медицинские трактаты, древнеегипетские папирусы, Ветхий Завет Библии). И поскольку в те времена лепра относилась к числу заболеваний неизлечимых, то и изображалась эта болезнь в крайне устрашающем, потрясающем воображение читателя виде, а поведение окружающих здоровых людей сводилось к стремлению любыми средствами избежать встречи с "прокаженными".

Проказу считают малозаразным заболеванием, при котором решающим фактором является длительный, повторный контакт с больным (между супругами, от родителей к детям), во время которого происходит сенсибилизация организма. Резервуаром инфекции в природе могут быть дикие броненосцы и низшие приматы, но случаев заражения от них человека не описано. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.

ЭТИОЛОГИЯ.

Возбудителем лепры является бацилла, открытая в 1871 г. норвежским врачом G. Hansen семейства Mycobacteriacea, названная Mycobacterium Leprae hominis. Бацилла лепры представляет собой граммположительную спирто- и кислотоустойчивую палочку, окрашивающуюся по Цилю-Нильсену, Эрлиху и анилиновыми красителями. В последние годы для бактериоскопического диагноза лепры пользуются окраской по методу Марциновского. В процессе существования микобактерия лепры образует альфа-формы, зернистые и фильтрующиеся формы. В биоптатах микобактерии обнаруживаются в значительном количестве в виде палочек со слегка заостренными концами, с тенденцией к параллельному расположению в виде "сигарных палочек" или скоплений в виде шаров, окруженных прозрачной желатиноподобной оболочкой. Микобактерия лепры не имеет капсулы и не образует спор. Попытки получить на питательной среде чистую патогенную культуру микобактерий пока не удались, возможно прививки лепры броненосцам и некоторым экспериментальным животным (крысам, мышам), облученным рентгеновскими лучами и подготовленным кортикостероидными гормонами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ

Основное значение имеют социально-экономические факторы, чем и объясняется особенно широкое распространение заболевания среди беднейшего населения стран Азии.

Человек заражается от больного в результате длительного контакта, которому должна сопутствовать сенсебилизация, прогрессирующая при повторных инокуляциях. Особенно велика опасность инфицирования в детском возрасте, но даже в этом случае большую степень риска имеют дети, склонные к аллергическим заболеваниям. Микобактерии лепры выделяются из организма больного через слизистые оболочки дыхательных путей или из изъязвившихся лепром. Особенно много микобактерий лепры содержится в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани. Известно, что один больной даже при спокойном разговоре за 10 мин. может рассеять огромное количество лепрозных палочек в радиусе 1-1,5 м. Микобактерии лепры удается обнаружить также в слезах, моче, сперме, выделениях из уретры, грудном молоке и даже крови в периоды реактивации лепрозного процесса.

Отсутствуют данные о внутриутробном заражении плода. Дети, рожденные от родите