Туляремия – инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в

Области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, л ихорадкой, симптомами общей

Интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной

Очаговостью.

Этиология. Возбудитель – Francisella tularensis – представляет собой мелкие коккоподобные

палочки, неподвижные, грамотрицательные. Выделяют два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и па тогенен для кроликов.

Тип В встречается в С еверной Америке, Европе и Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека, не ферментирует глицерин и цитруллин и не патогенен для кроликов (при инфицировании возбудителем типа А кролики погибают при введении даже 1 микробной клетки, типа В – 1 млрд. клеток).

Возбудитель устойчив во внешней среде. В воде сохраняется до 3 мес., в зерне, соломе – до 6

мес., в органах павших животных – 2-3 мес., в шкурках – до 40 дней. Возбудители чувствител ь-

ны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину.

Эпидемиология.

Заражение может наступить при контакте с д и-

кими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.). Возбудитель

туляремии проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. В этих случаях

возникают кожно-бубонная или глазобубонная формы туляремии (последняя форма может ра з-

виться при попадании на конъюнктиву инфицированной воды). При употреблении загрязне н-

ной грызунами воды или продуктов возникают кишечная или ангинозно -бубонная формы туля-

ремии. Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли),

что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться

трансмиссивно при укусах различных кровососущих насекомых. Возникает кожно -бубонная

форма туляремии.

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при

внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно 10 -50 жизнеспособных микроорг а-

низмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше 10 8 микробных клеток. На месте

внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микр о-

бов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление. Здесь ми к-

робы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и выз ы-

вает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная

диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатич е-

ских узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие). Грану-

лематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образую тся

участки некроза. Большое количество гранулем обнаруживается в селезенке, печени. По кл е-

точному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Перенесенное забол е-

вание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Инкубационный п ериод чаще продолжается от 3 до 7 дней. Иногда он

укорачивается до 1-2 дней и удлиняется до 8-14 дней (около 10%). Заболевание начинается ос т-

ро или даже внезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура

тела повышается до 38-40°С. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли,

отсутствие аппетита, возможна рвота. При тяжелых формах иногда наблюдается бред, больные

чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы

на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции больные предъявляют

различные жалобы – боли в глазах, боли при глотании, боли за грудиной, боли в области разв и-

вающегося бубона. Начальный период имеет общие черты, в дальнейшем начинают выступать

на первый план локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Температурная кривая

чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая, другие типы наблюдаются редко.

Без антибиотикотерапии лихорадка продолжается до 2 -3 нед, кроме того, в период реконвале с-

ценции может быть длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затя ж-

ных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу 1 -й недели бо-

лезни увеличиваются печень и селезенка. Клинические формы болезни определяются воротами

инфекции.

Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспали-

тельными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Ин о-

гда воспалительные изменения на коже выражены слабо или остались незамеченными (при

позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. Однако при тщ а-

тельном осмотре всегда можно найти место первичного аффекта (небольшой рубец и пр.) - Это

наиболее частая форма туляремии (до 50 -70% всех случаев). На месте внедрения возбудителя

сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются п а-

пула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуе т-

ся язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменени ями кожи (отечность,

гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой ост а-

ется рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов.

Первые признаки лимфаденита появляются на 2 -3-й день болезни. Чаще это подмышечные и

шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Ра з-

меры постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев (около 80%) размеров 3 -5

см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфатические узлы не спаяны с о к-

ружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их пр о-

исходит к концу 2-й или на 3-й неделе. Нагноение происходит не во всех случаях. При нагно е-

нии узлов может образоваться свищ, из котор ого выделяется густой сливкообразный гной. Ра с-

сасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные

плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время. Увеличенные лимфатич е-

ские узлы сохраняются без выраженно й тенденции к рассасыванию длительное время при х о-

рошем самочувствии больных и при нормальной температуре тела.

Глазобубонная форма туляремии встречается редко (1-2% всех случаев), возникает при попад а-

нии возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пы ль). Нередко возникает конъюнк-

тивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков,

сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических у з-

лов). У части больных образуется фибринозная пленка на кон ъюнктиве, возможно развитие

дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескол ь-

ких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.

Ангинозно-бубонная форма туляремии (около 1% больных) характеризуется своео бразным од-

носторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и знач и-

тельным увеличением регионарного лимфатического узла. Выраженные некротические измен е-

ния, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона та кая же, как

и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения проходят на фоне общей интоксик а-

ции и повышенной температуре тела.

Абдоминальная туляремия проявляется в высокой лихорадке, признаках общей интоксикации,

больных беспокоят боли в животе, тошно та, возможны рвота, понос, иногда задержка стула.

Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боли локализуются в правой

подвздошной области (острый мезаденит), что обусловливает необходимость дифференцир о-

вать от других инфекционных болезне й, сопровождающихся мезаденитом (псевдотуберкулез,

иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании

Заболевание начинается

остро с высокой лихорадки, выраженной обшей интоксикации, рано появляются боли в груди,

кашель со скудным количеством слизисто -гнойной иногда геморрагической мокроты. Отмеч а-

ются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологической особенностью легочной туляр е-

мии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных

лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительны м течением, развитием абсцессов,

бронхэктазов и длится до 2 мес. и более.

Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихора д-

кой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспали тельных измене-

ний как в области ворот инфекции, так и в регионарных лимфатических узлах. Отмечается

сильная головная боль, боли в мышцах, может быть разнообразная экзантема. Температурная

кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности. Дл ительность лихорадки

до 3 нед и более. Эта форма наиболее трудная в диагностическом отношении.

Осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, перитонит. М о-

гут быть обострения и рецидивы.

Диагноз и дифференциальная диагностика. При распознавании учитывают эпидемиологич е-

ские предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие), а

также характерная симптоматика. Особое диагностическое значение имеет формирование б у-

бонов.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция аг г-

лютинации, РПГА, ИФА) и кожную аллергическую пробу. Диагностическим является нараст а-

ние титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2 -й недели болезни.

Сыворотки берут в начале болезни и на 2 -3-й неделе. Диагностическим является нарастание

титра в 4 раза и более. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в

конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48

ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диамет-

ром 0,5 см и более.

Лечение. Назначается стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза в день, при легочных и

генерализованных формах – по 1 г 2 раза в день. Длительность курса 10 -14 дней. Можно назна-

чать гентамицин в дозе 1,7 мг/кг массы тела через каждые 8 ч в течение 10-14 дней. Используют

тетрациклин (по 0,4-0,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,5 -0,75 г 4 раза в день) также в

течение 10-14 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержим о-

го. При затяжных и хронических формах применяли (до введения в практику антибиотиков)

вакцину подкожно или внутримышечно в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с

интервалом в 3-5 дней (курс до 10 инъекций). В настоящее время вакцину применяют очень

редко.

Прогноз благоприятный, летальность менее 1% (в США-5%, а при тяжелых нелеченных фо р-

мах достигала 30%). Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склер о-

зированные узлы, изменения в легких и пр.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение

техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. Для химиопр о-

филактики используют доксициклин перорально по 100 мг через 12 ч в течение 14 дней. По

эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинопрофилактик у живой противоту-

ляремийной вакциной. Больные туляремией опасности для окружающих не представляют.__