Современные немедикаментозные методы.

-Усиленная наружная контрпульсация(УНКП) -метод, при котором на обе нижние конечности накладываются манжеты, в которые в зависимости от фазы сердечной деятельности нагнетается или спускается воздух. Этот процесс сопряжен с ЭКГ. В диастолу происходит нагнетение воздуха, что увеличивает перфузионное коронарное давление и кровоснабжение миокарда, а в систолу- воздух спускается для снижения постнагрузки и ОПСС. В целом, это приводит к снижению числа приступов постинфарктной стенокардии и улучшает состояние миокарда. Эффективность УНКП доказана в международных исследованиях — у пациентов, получавших УНКП снижалось частота или выраженность приступов.

-Ударно-волновая терапия(УВТ)- действие ультразвука на коронарные сосуды, при котором происходит высвобождение вызодилатирующих веществ. Метод требует подтверждения в крупных испытаниях.

-Трансмиокардиальная лазерная терапия(ТЛТ)- метод, применяющийся как в США, так и в клиниках России. Он как и остальные методы- неинвазивный, при действии лазера улучшается кровоснабжение миокарда за счет образования новых каналов. Метод улучшает перфузию и метаболизм миокарда.

 

 

XII. Назначенное лечение.

Режим - палатный, стол- № 10 с пониженным содержанием NaCl.

Прием препаратов 1-5- постоянно!

Препараты:

1) T. Nebileti (Nebivololi) 5 mg

D.t.d n. 14

S. Принимать по ½ таблетки (2,5 mg) 2 раза/день.

2) T. Loristi (Losartani) 12,5 mg

D.t.d.n. 14

S. Принимать первую неделю 1 таб/утром, далее- по 1 таб утром и вечером.

3) T. Zillti (Clopidogreli) 75 mg

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб. утром.

4) T. Thrombo ASS (Acidi acetylsalicylici) 50 mg

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб утром.

5)T. Simvastatini 20 mg

D.t.d.n 10

S. По 1 таб утром и вечером.

6) Sol. Mexidoli 50 mg 2 ml

D.t.d.n 10 in amp

S. Внутримышечно. 10 инъекций/курс.

XIII. Дневники.

04.04.2013	- Состояние средней тяжести;	Назначения
ЧДД 17/мин Ps 64/мин АД 130/70 мм.рт.ст. Т=36,7	- Боли ангинозного характера не рецидивировали. Жалоб не предъяляет; - ДС: дыхание жесткое, хрипы застойного характера в Н/о легких. - ССС: пульсация на переферических артериях сохранена, пульс на лучевых артериях различен по наполнению, напряжению,D>S, сердечные тоны ритмичны, приглушены, диастолический шум на верхушке, переферических отёков нет. - ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. - Физиологические отправления в норме.	- Режим палатный; - Стол №10; 1) Lisinoprili 2,5 mg. Per os 2 раза/сут. 2) Bisoprololi 2,5 mg 1 tab. Per os утром; 3) Coplavix Per os 1 раз в день; 4) Omeprazoli 20 mg Per os 1 раз в день; 5) Verospironi 50 mg 1 раз в день 6) Doxiciklini 1 таб 3 р/день.

15.10.2012	- Состояние средней тяжести;	Назначения
ЧДД 20/мин Ps 70/мин АД 136/76 мм.рт.ст. Т=36,5	- Боли ангинозного характера не рецидивировали. Жалоб не предъяляет; - ДС: дыхание жесткое, небольшое число хриповзастойного характера в Н/о легких. - ССС: пульсация на переферических артериях сохранена, пульс на лучевых артериях различен по наполнению, напряжению,D>S, сердечные тоны ритмичны, приглушены, диастолический шум на верхушке, переферических отёков нет. - ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. - Физиологические отправления в норме.	- Режим палатный; - Стол №10; 1) Lisinoprili 2,5 mg. Per os 2 раза/сут. 2) Bisoprololi 2,5 mg 1 tab. Per os утром; 3) Coplavix Per os 1 раз в день; 4) Omeprazoli 20 mg Per os 1 раз в день; 5) Verospironi 50 mg 1 раз в день 6) Doxiciklini 1 таб 3 р/день.

XIV. Выписной эпикриз.

 

ФИО пациента: Борисоглебин Дамир Султанович;

Возраст: 84 года;

Находилась на лечении в кардиологическом отделении ГКБ №1 с 30.03.2013 по 10.04.2013 с направительным диагнозом «острый инфаркт миокарда»; при поступлении предъявлял жалобы на общую слабость и загрудинные боли сжимающего характера.

Из анамнеза известно, что с 2008 года страдает артериальной гипертензией, с 2010 года - приступами стенокардии. Лечение получал только с 2012 года. В феврале 2012- ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии.

Последнее время на фоне получаемой терапии стал отмечать увеличение числа приступов загрудинных болей. 28.03.2013 почувствовал слабость и появились загрудинные боли. Такое состояние продолжалось до 30.03, когда приступ загрудинных болей затянулся более 15 минут. Был госпитализирован бригадой СМП в ГКБ №1 им. Пирогова.

При осмотре:

ЧСС-70/мин; АД-130/80 мм рт ст; ЧДД 18/мин.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное;

Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, тургор снижен;

Отеков нет;

Над всей поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание; влажные застойные хрипы в нижних отделах легких. Грудная клетка эмфизематозна.

Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой и в точке Боткина-Эрба, диастоличекий шум на верхушке. Ритм правильный;

Язык влажный, с белым налётом;

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный;

Печень не увеличена, при пальпации безболезненна;

Физиологические отправления в норме;

 

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

ОАК (от 02.04.2013)— Эритроциты(RBC) 3,96, Гемоглобин(HB) 139,Гематокрит(HCT) 43,3; Тромбоциты(PLT) 331, Лейкоциты(WBC) 12, нейтрофилы(NEUT) 68,9, СОЭ- 40 мм; б/х анализ крови (от 02.04.2013) — повышение концентрации холестерина (7, мммоль/л), увеличение активности ЛДГ (175 ед.), Общий белок 64,7 г/л, Холестерин 7,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,02 ммоль/л, Триглицериды 1,43 ммоль/л, Билирубин общий 11,4 мкмоль/л, Билирубин прямой 4 мкмоль/л,

Коэф. Атерогенности 3,7 %, АЛТ 40 н/л, АСТ 46,7 н/л; ОАМ (от 02.04.2012) — лейкоцитоз; коагулограмма (от 02.14.2013) — без патологии, АТ к ВИЧ, гепатиту не найдены, р-ция Вассермана отрицательная (от 31.03.2013).

ЭКГ (от 30.03.2013)

Ритм синусовый, правильный, ЧСС- 70 уд/мин;

Нормальное положение ЭОС.

Признаки гипертрофии левого желудочка- повышение высоты R в V5-V6.

В стандартных отведениях 1, AVL, а так же в грудных отведениях V1-V6 регистрируется отрицательный, расширенный зубец Т, сегмент ST- на изолинии. Патологические изменения зубца Q отсутствуют..

ЭхоКГ (от 30.03.2013) - уплотнение стенки аорты, створок АК и МК. МР 0-1 ст. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Расширение левых отделов сердца 1 ст. Гипокинез задней стенки с переходом на боковые отделы ЛЖ. Кальциноз корня аорты и митрального клапана. Тенденция к формированию аневризмы верхушки. Нарушение локальной сократимости. Ассиметричная гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно нижней стенки. Расширение полости обоих предсердий. Признаки легочной гипертензии 1 ст. Снижение глобальной сократимости.

.

Обзорная рентгенография ГК (от 03.04.2013):

По сравнению с предыдущей Rg, легочный рисунок обогащен в меньшей степени и стал несколько четче. Сохраняется его очаговая деформация, особенно в нижних отделах. Корни легких стали структурнее, содержат мелкие кальцинаты. Диафрагма обычно расположена, деформирована мелкими спайками.

В нижних ребрах, на фоне изменений в легких не исключается метастазы рака предстательной железы

Выставлен диагноз:: ИБС- острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушечно-боковой от 28.03.2013; Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст. Риск 4; НК IIА, ФК 3(NYHA); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012.

Сопутствующее заболевание - рак предстательной железы.

Проводилось лечение:Л изиноприл; Бисопролол; Коплавикс; Омез; Верошпирон; Доксициклин.

На фоне проведённого лечения состояние больного улучшилось.

Боли ангинозного характера не рецидивировали, уменьшилось число застойных хрипов в легких, давление стабилизировалось. На 10.04 планируется выписка.

Рекомендации:

1) Таб. «Небилет» (небиволол). Принимать по ½ таблетки (2,5 mg) 2 раза/день.

2) T. «Лориста» (лозартан) 12,5 mg. Принимать первую неделю 1 таб/утром, далее- по 1 таб утром и вечером.

3) T. «Зилт» 75 mg. По 1 таб. утром.

4) T. «Тромбо-АСС» (ацетилсалициловая к-та) 50 mg. По 1 таб утром.

5) T. Симвастатин 20 mg. По 1 таб утром и вечером.

6) Sol. «Мексидол» 50 mg 2 ml. Внутримышечно. 10 инъекций/курс.

7) Модификация образа жизни-соблюдение гиполипидемической диеты,ограничение соли, животных жиров, углеводных продуктов, преобладание в пище рыбных продуктов, овощей. Полный отказ от алкоголя/ курения.

8) Адекватный двигательный режим (ежедневные прогулки на свежем воздухе).

9) Консультация кардиолога амбулаторно. Контроль ЭКГ, ЭХО-КГ, анализа крови через 6 месяцев. Корректировка дозы препарата под контролем кардиолога амбулаторно. Анализ Б/х через 1 месяц.

10) Консультация онколога по месту жительства. Контроль ТРУЗИ, ПСА сыворотки крови.

11) Консультация хирурга.

 

 

XV. Список литературы.

1. Внутренние болезни, учебник под ред. Н.А.Мухина, А.И.Мартынова, В.С. Моисеева. т.1 гл.3. Изд. «Гэотар-медиа» 2004 г.

2. А.В.Струтынский, Ю.П.Гапоненков, А.П.Баранов, Е.Е. Ройтберг-атлас семиотики заболеваний внутренних органов. 1997г. Изд. «Медпрес-информ»

3. 3) Мурашко В.В., Струтынский А.В -Электрокардиография. Изд. «Медпресс-Информ», 2007 г.

4. М.Г. Привес, Н.К.Лысенков, В.И. Бушкович- Анатомия человека. Стр. 395. изд. «медицина», Ленинградское отделение. 1974 г.

5. Патология.Сборник лекций в 2-х томах. Под редакцией М.А.Пальцева. Т.1- «Повреждение клетки,ишемия,некроз». Т2- «ИБС». Изд. «Медицина», 2007г.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации. гр. авторов. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/apvnok2008.pdf

7. Лекции кафедры Факультетской терапии им. А.И. Нестерова- «ИБС», «Инфаркт миокарда». 2012 год.

8. Средства, влияющие на сердечно - сосудистую систему. Методические указания кафедры фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ. Коллектив авторов, под редакцией И.Г Козлова. Москва, 2011г.