IX. Клинический диагноз и его обоснование.

1. Основное заболевание: ИБС-острый не Q образующий инфаркт миокарда передне- перегородочный, верхушечно боковой от 28.03. 2013.

2. Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень. Очень высокий риск ССО.(4); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012

3. Осложнения: НК IIa ст., ФК III (NYHA).

4. Сопутствующие заболевания: рак предстательной железы.

 

Обоснование клинического диагноза:

1) Проводя осмотр и сбор анамнеза, врач должен оценивать факторы риска по определенным группам заболеваниям. В данном случае, у больного имеются как модифицируемые, так и не модифицируемые факторы риска развития ИБС. К модифицируемым отнесем возраст пациента (более 65 лет), принадлежность к мужскому полу. К немодифицируемым, помимо прочих описанных ниже, отнесем большой стаж табакокурения.

Учитывая анамнез пациента, складываемого из жалоб на загрудинные боли, возникающие при незначительной физической нагрузке, а так же в покое, давящего характера и возникновение чувства жжения за грудиной, которые проходят самостоятельно, можно установить у больного форму ишемической болезни сердца- стенокардию. Подобными приступами пациент страдает около 5 лет, причем по этому поводу терапию принимает только последние 2 года, медикаментозная коррекция не всегда имеет положительный антиангинальный эффект. А данные анамнеза, которые свидетельствуют об увеличении числа и силы приступов стенокардии служат подтверждением, что нарастает стенозирование коронарных сосудов, которое в конечном итоге может проявиться критическим стенозом коронарной артерии и развитии ишемии миокарда т.е. инфаркта. Типичными клиническими проявлениями сопровождался приступ, по поводу которого пациент был госпитализирован- явления общей слабости, загрудинные сжимающие боли, чувство жжения, которые длились более 15 минут и не купировались самостоятельно- клиническая картина некроза миокарда.

Данные изменения в сосудах сердца протекают на фоне повышенного артериального давления. У больного - клинически подтвержденный диагноз гипертонической болезни с высокими цифрами АД, а главное - высоким риском поражения органов-мишеней. Об этом свидетельствует развитие ОНМК по ишемическому типу в 2010 году, а так же изменение сердечной мышцы на ЭХО-КГ, выражающиеся в гипертрофии миокарда. Высокое артериальное давление(до 180/100мм рт ст) увеличивает постнагрузку на сердце, тем самым создавая ситуацию несоответствия потребности миокарда в кислороде и возможности его доставки к кардиомиоцитам по уже сильно измененным коронарным артериям.

Одной из главных причин развития ишемической болезни сердца является системное заболевания с нарушением обмена липидов и белков- атеросклероз. В 90% атеросклероз является причиной нарушения физиологически достаточного кровотока к сердечной мышце. Результатом формирования атеросклеротической бляшки является стеноз артерий и ишемия органа. Мы вправе думать о наличии атеросклероза у данного больного в связи с уже произошедшем случаем ОНМК (изменение во внутренней сонной артерии), а так же основываясь на биохимическом анализе крови, а именно- уровень холестерина 7 ммоль/л; ЛПНП- 3,2 ммоль/л; ЛПВП- 1,02 ммоль/л. Наличие у пациента в анамнезе рака предстательной железы может являться дополнительным фактором риска формирования атеротромбоза в результате ухудшения реологических свойств крови под действием опухоли.

Косвенным подтверждением формирования имунной реакции на гибель кардиомиоцитов являются изменения в общем анализе крови- небольшой лейкоцитоз и значительное повышение СОЭ(которое может быть связано и с раком предстательной железы).

Данные инструментального осмотра помогают в верной постановке диагноза. На ЭКГ в отведениях I, AVL, V1-V6 отмечается отрицательный зубец T, который указывает на наличие обширной зоны ишемии/ишемического повреждения миокарда. Важным современным методом диагностики служит ЭХО-КГ, на которой имеются убедительные данные за повреждение миокарда- зоны гипокинезии передне-перегородочной области и верхушечно- боковой. По данным ЭХО-КГ имеются изменения клапанного аппарата сердца в виде недостаточности митрального клапана с регургитацией 2 степени; это приводит к увеличению преднагрузки на левый желудочек, что неизбежно влечет несоответствие поступления и потребности кислорода по измененным атеросклерозом артериям.

Современным анализом, который достаточно специфичен и подтверждает некроз кардиомиоцитов является положительный тропониновый тест.(максимальное повышения тропонина на 1-2 сутки)

Учитывая анамнез пациента, данные лабораторной диагностики, инструментальные методы, а так же суммируя факторы риска развития ИБС, а именно- инфаркта миокарда, правомочно установить диагноз: ИБС- острый не Q образующий(т.к. на ЭКГ нет изменений зубца Q) инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушечно-боковой (локализация по данным ЭКГ и ЭХО-кг) от 28.03.2013