XI. Принципы лечения основного заболевания.

Для лечения инфаркта миокарда существует два больших блока мероприятий- консервативное лечение и хирургическое. Применяется оно в зависимости от вида инфаркта миокарда, выраженности атеросклероза венечных сосудов или используется в комбинации.

Немаловажным моментом для профилактики повторных ИМ является модификация образа жизни- соблюдение гиполипидемической диеты и обязательная физическая нагрузка по мере возможности организма.

 

1)Консервативная терапия. Она включает в себя базисную терапию для уменьшения нагрузки на миокард- урежение ЧСС, снижение силы сокращения, преднагрузки и постнагрузки; воздействие на первичную причину инфаркта миокарда-чаще всего, это атеросклероз. Кроме этого, применяются препараты для улучшения реологических свойств крови и снижения риска тромбоза в будущем.

Для снижения выраженности недостаточности кровообращения применяются диуретические средства.

 

В стадию развивающегося ИМ в острый период показано введение тромболитических средств, а так же проведение обезболивания наркотическими анальгетиками: Морфин, Фентанил, Промедол- 4-8 мг/ начальная доза; Фентанил с Дроперидолом обеспечивают нейролептаналгезию (0,05+ 0,1 мг).

Название препарата.	Доза.	Примеч.
Альтеплаза(«Актилизе»)	100 мг в/в в течение 1 часа.	Первые 60 мг- болюсно, затем капельно.
«Гемаза»	80 мг в течение 1 часа.	Первые 20 мг- болюсно, затем- капельно.
Тенектеплаза («ментализе»)	0,5 мг/кг за 10 сек	III поколение.

 

Для купирования ИМ, уменьшения зоны инфаркта или постинфарктной стенокардии возможно назначение нитратов. Не может назначаться в качестве базисной терапии.

 

Название препарата.	Доза.	Примеч.
Нитроглицерин	0,3-0,6 мг	Сублингвально, спрей
Пролонгированные нитраты-изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат	40-120 мг 1-2 р/день	Внутрь до предполагаемой нагрузки.
Молсидомин	8 мг 1-2 р/день	Внутрь до предполагаемой нагрузки.

 

 

- Базисная терапия. Препараты, необходимые для постоянного приема для предотвращения приступа. Снижают потребность миокарда в кислороде, снижают ЧСС, обладают противоаритмическим эффектом.

 

Название препарата.	Доза.	Примеч.
B-адреноблокаторы. Наиболее используемые-пропранолол(«Обзидан»);Бисопролол(«конкор»), Небиволол, Карведилол. Препарат выбора после ИМ.	10-25 мг 1 р/день.   Небиволол- 2,5-5 мг/сут. Карведилол- 12,5 мг х 2 р сут. Пропранолол- 20-40мг/сут.	Внутрь, до целевых чисел пульса- 55-60/мин. Карведилол, небиволол- блокаторы с вазодилатирующим эффектом. Небиволол-селективный в1 блокатор. Противопоказаны при БА.
Ингибиторы АПФ-эналаприл(«энап»),Периндоприл(«престариум»),рамиприл, каптоприл(препарат короткого действия- «03»)..	2,5-10 мг 1 р/день	Прием внутрь. Предотвращение атерогенеза. Кардиопротектор- уменьшает ремоделирование миокарда. Нефропротекция. Отличный вариант при СД.
Блокаторы кальциевых каналов- нифедипин(«03»), дилтиазем, верапамил, амлодипин.	Верапамил- 80-120 мг 2-3 р/день. Дилтиазем- 30-90 мг 2-3 р/день	Принимать внутрь.
Антагонисты рецепторов АТ-II(АРА).- Лозартан, «Микардис» и др.	25-50 мг/ 1 р день «Микардис» 40-80мг 1 р/сут	При непереносимости ИАПФ. Нет побочных эффектов ИАПФ. Противопоказаны беременным.

 

 

- Препараты, снижающие развитие атеросклероза и риск тромбоза.

Показаны всем больным ИМ в т.ч. для профилактики развития стенокардии и повторного инфаркта миокарда.

 

Название препарата.	Доза.	Примеч.
Антиагреганты- Ацетилсалициловая кислота, «тромбо-асс», «аспирин-кардио», клопидогрел(«плавикс», «зилт»).	50-100 мг 1р/день	Внутрь. Обосновано совместное применение. Препараты группы «клопидогрела»- обязательны при стентировании коронарных аретрий.
Антикоагулянты-гепарин, низкомолекулярные гепарины(далтепарин натрия, фраксепарин), антивитамин К-варфарин.	Индивидуально в зависимости от массы тела.	Контроль АЧТВ(гепарины), МНО (варфарин).Прием внутрь(варфарин), подкожно(гепарины)
Статины-симвастатин, розовостатин(«Крестор») и др.	20 мг 1р/день	Внутрь. Контроль печеночный ферментов.
Секвестранты желчных кислот-холестирамин.	4 г 2р/день	Внутрь.
Фибраты-бензофибрат,фенофибрат.	100 мг 3р/день	Внутрь. При повышении триглицеридов.
ОМЕГА-3, препараты с ПНЖК.	2-3 каспсулы.	В составе комбинированной терапии.

 

Диуретики. Используются для снижения преднагрузки на миокард и снижают выраженность НК.

Название.	Доза.	Примечание.
Фуросемид («Лазикс»)	Средняя- 40-80 мг/сут. Увеличение дозы в зависимости от НК.	Часто- в остром периоде. Может вызывать сильную гипотензию.Заменяют на калийсберегающие т.к. вызывает гипокалиемию.
Спиронолактон («Верошпирон», «Альдактон»)	100-300 мг/сут в зависимости от выраженности НК.	Под контролем калия крови.

 

2)Хирургическое лечение. Хирургические вмешательства при ИМ преследуют цель восстановить нормальный кровоток в венечных артериях. Для этой цели применяют малоинвазивные вмешательства - балонная дилатация атеросклеротической бляшки, при которой просвет сосуда увеличивается. В настоящее время балонная дилатация редко применяется изолированно т. к. риск развития дальнейшего атеросклероза на месте дилатации остается высоким. Вместе с балонной дилатацией проводят стентирование- установку расширяющей сетки, повторяющей просвет сосуда. Она надежно расширяет просвет сосуда,а нанесенные на металлический материал стента химические соединения препятствуют рецидиву развития атеросклеротической бляшки. Операция проводится через бедренный доступ, малоинвазивна, не требует введение больного в наркоз. Перед стентированием показана обязательная коронарография.

К инвазивным методам хирургического лечения относят аортокоронарное шунтирование (АКШ) и мамарнокоронарное шунтирование. Суть операции- наложение обходного сосуда дистальнее места атеросклеротического поражения. Для операции используется как аутотрансплантант, так и искусственные сосуды. Источником кровоснабжения становится аорта(АКШ) или же анастомоз исходит из мамарных артерий. Операция проводится серединным доступом, под общим наркозом и имеет ряд показаний: ФВ левого желудочка менее 30%, поражение ствола левой венечной артерии, единственная непораженная венечная артерия.

Все хирургические методы лечения являются эффективными и снижают повторный риск инфаркта миокарда.