III. История настоящего заболевания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Пациент: Борисоглебин Дамир Султанович, 84 года.

Клинический диагноз: ИБС- острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушечно-боковой от 28.03.2013; Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст. Риск 4; НК IIА, ФК 3(NYHA); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012.

Сопутствующее заболевание - рак предстательной железы.

КУРАТОР: студент 4 курса 408а группы

лечебного факультета

Винокуров Антон Сергеевич

Москва — 2013 г.

I. Паспортная часть.

1. Ф.И.О. пациента Борисоглебин Дамир Султанович;

2. Пол: мужской;

3. Возраст: 64;

4. Постоянное место жительства: Москва, Проектируемый проезд 1488 д.6 кв.51;

5. Профессия: пенсионер;

6. Дата поступления: 30.03.2013 19:28;

7. Дата курации: 04.04.2013; 05.04.2013 11:00

 

II. Жалобы.

 

На момент курации 04.04.2013 и 05.04.2013 жалобы у пациента отсутствуют.

 

IV. История жизни

(Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные:

Родился в 1938 году в г. Москве, первым ребёнком в семье.

 

Семейно-половой анамнез:

Женат, дети - сын.

 

Бытовой анамнез:

Проживает в городской 2-х комнатной квартире, на втором этаже, с наличием коммунальных удобств. В доме имеется лифт.

 

Питание:

Со слов пациента питается полноценно, регулярно.

 

Трудовой анамнез:

Работает с 20 лет строителем. Трудовой стаж- 40 лет.

Вредные привычки:

Табакокурение по 1 пачке/день, до марта 2013г.

Употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.

 

Перенесённые заболевания:

Перенес детские инфекции (ветряная оспа, скарлатина), ОРВИ.

Туберкулёз, гепатит, венерические болезни, отравления отрицает.

Трансфузию крови и заменителей крови отрицает.

Травмы, операции- отрицает.

 

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов:

Пациент указывает на наличие аллергической реакции на применение йодсодержащих средств и препаратов - при наружном использовании появляются волдыри на месте применения.

 

Наследственность:

Затрудняется назвать причины смерти близких родственников, хронические заболевания и др.

 

V. Настоящее состояние

(Status praesens).

 

Общий осмотр.

1. Общее состояние средней тяжести;

2. Сознание ясное;

3. Положение пациента активное;

4. Телосложение нормостеническое; рост 165,0 см, вес 70 кг; осанка сутулая.

5. Температура тела 36,7 С, нормальная;

6. Выражение лица: спокойное.

7. Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

а) Цвет бледно-розовый. Наличие пигментных пятен в передней области плечей, области лопаток, подключичной области;

б) Высыпания на коже не отмечаются;

в) Сосудистых изменений нет;

г)В правой надлопаточной области по верхнему краю дельтовидной мышцы имеется линейный рубец 1см в длину.

д)Трофические изменения в виде шелушения на коже обеих голеней.

ж) Опухолевидное образование по верхнему краю дельтовидной мышцы справа, диаметром ок. 2 см, мягкой плотности.

з) Кожа сухая, тургор снижен;

и) Волосы: оволосение по мужскому типу;

Ногти: обычной формы, розового цвета, с наличием продольной исчерченности.

к) Видимые слизитые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается;

л) Зев: розовый, без припухлости, миндалины не изменены;

м) Склеры: цвет белый, без инъецированности.

8. Подкожно-жировая клетчатка:

а) Развитие умеренное. Толщина кожной складки 2 см у нижнего угла лопатки;

б) Отеков при пальпации не обнаружено;

в) Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, крепитация, очаговые уплотнения не определяются;

г) Пальпируются подчелюстные лимфоузлы в виде округлых плотных образований диаметром 2 см, безболезненные, подвижные, не спаяны друг с другом и с окружающей подкожно-жировой клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Затылочные, околоушные, передне-, заднешейные, подязычные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются;

д) Мышцы развиты слабо, мышечный тонус сохранён, D>S; Уплотнений, болезненности мышц при пальпации и активных движениях не отмечается;

е) Деформации скелета, болезненности при ощупывании и поколачивании не определяется;

ж) Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

 

Система органов дыхания.

 

Осмотр:

1. Грудная клетка бочкообразная.Над-, подключичные ямки выполнены, межрёберные промежутки расширены, тупой эпигастральный угол, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не отмечается. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 72 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе 2 см;

2. Дыхание: смешанный тип, грудная клетка в акте дыхания симметрична, без участия вспомогательной мускулатуры. ЧДД 18/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

 

Пальпация:

Болезненность грудной клетки при пальпации не определяется, грудная клетка ригидна.

 

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук.

 

Топографическая перкуссия:

 

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница лёгких:
По окологрудинной линии	6 ребро	-
По срединно-ключичной линии	7 ребро	-
По передней подмышечной линии	8 ребро
По средней подмышечной линии	9 ребро
По задней подмышечной линии	10 ребро
По лопаточной линии	11 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 12 грудного позвонка

 

Аускультация лёгких:

Основные дыхательные шумы: жесткое дыхание,

Побочные дыхательные шумы: влажные хрипы в нижних отделах легких.

 

Система органов кровоснабжения.

 

1. Осмотр шеи: наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены, не набухшие,

видимой пульсации не обнаруживается.

2. Осмотр области сердца: «сердечный горб» не определяется. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в ярёмной ямке и на основании сердца) не определяется.

 

Пальпация:

1. Верхушечный толчок: локализуется по левой средне-ключичной линии на уровне 5 межреберья, ослабленный, площадью 2 см²;

2. Сердечный толчок не определяется;

3. Эпигастральная пульсация не определяется;

4. Дрожание в области сердца не определяется;

5. Пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.

 

Перкуссия:

1. Относительная тупость сердца:

а) правая: на 1 см от правого края грудины

б) левая: на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии;

в) верхняя: на уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца: 14 см;

Ширина сосудистого пучка: 4 см;

Аортальная конфигурация сердца.

 

 

Аускультация:

1. Ритм сердечных сокращений правильный;

2. ЧСС 64/мин;

3. Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

В 1-й точке (на верхушке сердца) 1 тон ослаблен, выслушивается диастолический шум; во 2-й точке 2 тон громче первого, акцент 2 тона, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 3-й точке аускультации 2 тон громче первого, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 4-й точке аускультации 1 тон громче второго, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 5-й точке аускультации (в точке Боткина-Эрба) выслушивается диастолический шум.

 

Исследование сосудов:

1. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артерий тыла стопы определяется чёткая, ритмичная пульсация. Стенка артерий эластичная, гладкая.

2. При определении пульса на лучевых артериях пульс ритмичный, ЧСС 64/мин, ассиметрия по напряжению и наполнению D>S.

3. При измерении АД на правой плечевой артерии: 130/70 мм. рт.ст., на левой плечевой артерии: 130/76мм. рт. ст.

4. При осмотре и пальпации наружных ярёмных вен их набухание, пульсация не определяется. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки не отмечается.

5. При аускультации ярёмных вен «шум волчка» не определяется.

 

Система органов пищеварения.

 

Осмотр:

1. Полость рта:

а) язык розовый, влажный, с белым налётом, трещин и язв нет;

б) эмаль зубов пожелтевшая;

в) дёсны розовые, без налёта, язв, геморрагий;

г) запах изо рта обычный.

2. Живот:

а) живот плоский, симметричный;

б) участвует в акте дыхания;

в) видимой перистальтики не наблюдается;

г) окружность живота на уровне пупка 78 см;

д) видимых образований нет.

 

Перкуссия:

Перкуторный звук над областью передней брюшной стенки тимпанический, над областью печени - тупой. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация:

1. Поверхностная пальпация:

а) болезненных областей нет;

б) напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается;

в) расхождения прямых мышц, грыжи белой линии живота и пупочного кольца нет;

г) перитонеальные симптомы отрицательные;

д) поверхностно расположенных опухолевидных образований не определяется.

3. Аускультация:

Выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

 

Печень и желчный пузырь.

 

Осмотр: ограниченного выпячивания в правом подреберье не определяется, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области нет.

 

Перкуссия:

Границы печени по М. Г. Курлову:

1. Верхняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой средне-ключичной линии на уровне вехнего края 6 ребра;

2. Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой средне-ключичной линии: 1 см ниже правой рёберной дуги;

- по передней срединной линии: на 4,5 см ниже мечевидного отростка;

- по левой рёберной дуге: на 2 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

 

Пальпация:

Нижний край печени не пальпируется.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

1-й размер - по правой средне-ключичной линии: 9 см;

2-й размер - по передней средней линии: 8 см;

3-й размер — по левой рёберной дуге: 7 см.

 

 

Желчный пузырь: не пальпируется, пальпация безболезненна.

Симтом Кера отрицательный (болезненность/безболезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья). Симптом Мюсси (френикус-симптом) отрицательный (болезненность/безболезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

 

Селезёнка.

Осмотр: ограниченного выпячивания в левом подреберье не определяется, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки нет.

 

Пальпация: в положении лёжа на боку и на спине селезёнка не пальпируется.

 

 

Система органов мочеотделения.

 

Мочеиспучкание: свободное, безболезненное, неучащённое.

Осмотр: поясничная и надлобковая область не изменены.

 

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный.

 

Пальпация: в положении лёжа почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.

 

 

Нервная система

 

Больной в сознании, ориентирован в пространстве, собственной личности. Допускает ошибки в определении событий по времени. Контактен.

В позе Ромберга неустойчив, отклоняется влево.

Рефлексы сохранены, S>D. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

 

VI. Предварительный диагноз.

ИБС-острый инфаркт миокарда от 28.03.2013; Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст. Риск 4; НК IIА, ФК 3(NYHA); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012.

Сопутствующее заболевание-рак предстательной железы.

 

VII. План обследования и лечения.

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови (показатели: липидный профиль, АСТ, АЛТ, ЛДГ-общ., КФК-общ., белок общ, фибриноген, билирубин общ, билирубин прямой, мочевая кислота, мочевина, креатинин, глюкоза, ионы Na, K);

3. Общий анализ мочи;

4. Коагулограмма;

5. Анализ крови на АТ к ВИЧ, гепатитам В и С, сифилис;

6. Тропониновый тест;

7. ЭКГ;

8. ЭхоКГ;

9. Рентгенологическое исследование грудной клетки;

10. РКТ головного мозга.

11. ФВД.

12. ТРУЗИ предстательной железы.

13. Определение ПСА сыворотки крови.

 

XII. Назначенное лечение.

Режим - палатный, стол- № 10 с пониженным содержанием NaCl.

Прием препаратов 1-5- постоянно!

Препараты:

1) T. Nebileti (Nebivololi) 5 mg

D.t.d n. 14

S. Принимать по ½ таблетки (2,5 mg) 2 раза/день.

2) T. Loristi (Losartani) 12,5 mg

D.t.d.n. 14

S. Принимать первую неделю 1 таб/утром, далее- по 1 таб утром и вечером.

3) T. Zillti (Clopidogreli) 75 mg

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб. утром.

4) T. Thrombo ASS (Acidi acetylsalicylici) 50 mg

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб утром.

5)T. Simvastatini 20 mg

D.t.d.n 10

S. По 1 таб утром и вечером.

6) Sol. Mexidoli 50 mg 2 ml

D.t.d.n 10 in amp

S. Внутримышечно. 10 инъекций/курс.

XIII. Дневники.

04.04.2013	- Состояние средней тяжести;	Назначения
ЧДД 17/мин Ps 64/мин АД 130/70 мм.рт.ст. Т=36,7	- Боли ангинозного характера не рецидивировали. Жалоб не предъяляет; - ДС: дыхание жесткое, хрипы застойного характера в Н/о легких. - ССС: пульсация на переферических артериях сохранена, пульс на лучевых артериях различен по наполнению, напряжению,D>S, сердечные тоны ритмичны, приглушены, диастолический шум на верхушке, переферических отёков нет. - ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. - Физиологические отправления в норме.	- Режим палатный; - Стол №10; 1) Lisinoprili 2,5 mg. Per os 2 раза/сут. 2) Bisoprololi 2,5 mg 1 tab. Per os утром; 3) Coplavix Per os 1 раз в день; 4) Omeprazoli 20 mg Per os 1 раз в день; 5) Verospironi 50 mg 1 раз в день 6) Doxiciklini 1 таб 3 р/день.

15.10.2012	- Состояние средней тяжести;	Назначения
ЧДД 20/мин Ps 70/мин АД 136/76 мм.рт.ст. Т=36,5	- Боли ангинозного характера не рецидивировали. Жалоб не предъяляет; - ДС: дыхание жесткое, небольшое число хриповзастойного характера в Н/о легких. - ССС: пульсация на переферических артериях сохранена, пульс на лучевых артериях различен по наполнению, напряжению,D>S, сердечные тоны ритмичны, приглушены, диастолический шум на верхушке, переферических отёков нет. - ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. - Физиологические отправления в норме.	- Режим палатный; - Стол №10; 1) Lisinoprili 2,5 mg. Per os 2 раза/сут. 2) Bisoprololi 2,5 mg 1 tab. Per os утром; 3) Coplavix Per os 1 раз в день; 4) Omeprazoli 20 mg Per os 1 раз в день; 5) Verospironi 50 mg 1 раз в день 6) Doxiciklini 1 таб 3 р/день.

XIV. Выписной эпикриз.

 

ФИО пациента: Борисоглебин Дамир Султанович;

Возраст: 84 года;

Находилась на лечении в кардиологическом отделении ГКБ №1 с 30.03.2013 по 10.04.2013 с направительным диагнозом «острый инфаркт миокарда»; при поступлении предъявлял жалобы на общую слабость и загрудинные боли сжимающего характера.

Из анамнеза известно, что с 2008 года страдает артериальной гипертензией, с 2010 года - приступами стенокардии. Лечение получал только с 2012 года. В феврале 2012- ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии.

Последнее время на фоне получаемой терапии стал отмечать увеличение числа приступов загрудинных болей. 28.03.2013 почувствовал слабость и появились загрудинные боли. Такое состояние продолжалось до 30.03, когда приступ загрудинных болей затянулся более 15 минут. Был госпитализирован бригадой СМП в ГКБ №1 им. Пирогова.

При осмотре:

ЧСС-70/мин; АД-130/80 мм рт ст; ЧДД 18/мин.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное;

Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, тургор снижен;

Отеков нет;

Над всей поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание; влажные застойные хрипы в нижних отделах легких. Грудная клетка эмфизематозна.

Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой и в точке Боткина-Эрба, диастоличекий шум на верхушке. Ритм правильный;

Язык влажный, с белым налётом;

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный;

Печень не увеличена, при пальпации безболезненна;

Физиологические отправления в норме;

 

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

ОАК (от 02.04.2013)— Эритроциты(RBC) 3,96, Гемоглобин(HB) 139,Гематокрит(HCT) 43,3; Тромбоциты(PLT) 331, Лейкоциты(WBC) 12, нейтрофилы(NEUT) 68,9, СОЭ- 40 мм; б/х анализ крови (от 02.04.2013) — повышение концентрации холестерина (7, мммоль/л), увеличение активности ЛДГ (175 ед.), Общий белок 64,7 г/л, Холестерин 7,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,02 ммоль/л, Триглицериды 1,43 ммоль/л, Билирубин общий 11,4 мкмоль/л, Билирубин прямой 4 мкмоль/л,

Коэф. Атерогенности 3,7 %, АЛТ 40 н/л, АСТ 46,7 н/л; ОАМ (от 02.04.2012) — лейкоцитоз; коагулограмма (от 02.14.2013) — без патологии, АТ к ВИЧ, гепатиту не найдены, р-ция Вассермана отрицательная (от 31.03.2013).

ЭКГ (от 30.03.2013)

Ритм синусовый, правильный, ЧСС- 70 уд/мин;

Нормальное положение ЭОС.

Признаки гипертрофии левого желудочка- повышение высоты R в V5-V6.

В стандартных отведениях 1, AVL, а так же в грудных отведениях V1-V6 регистрируется отрицательный, расширенный зубец Т, сегмент ST- на изолинии. Патологические изменения зубца Q отсутствуют..

ЭхоКГ (от 30.03.2013) - уплотнение стенки аорты, створок АК и МК. МР 0-1 ст. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Расширение левых отделов сердца 1 ст. Гипокинез задней стенки с переходом на боковые отделы ЛЖ. Кальциноз корня аорты и митрального клапана. Тенденция к формированию аневризмы верхушки. Нарушение локальной сократимости. Ассиметричная гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно нижней стенки. Расширение полости обоих предсердий. Признаки легочной гипертензии 1 ст. Снижение глобальной сократимости.

.

Обзорная рентгенография ГК (от 03.04.2013):

По сравнению с предыдущей Rg, легочный рисунок обогащен в меньшей степени и стал несколько четче. Сохраняется его очаговая деформация, особенно в нижних отделах. Корни легких стали структурнее, содержат мелкие кальцинаты. Диафрагма обычно расположена, деформирована мелкими спайками.

В нижних ребрах, на фоне изменений в легких не исключается метастазы рака предстательной железы

Выставлен диагноз:: ИБС- острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушечно-боковой от 28.03.2013; Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст. Риск 4; НК IIА, ФК 3(NYHA); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012.

Сопутствующее заболевание - рак предстательной железы.

Проводилось лечение:Л изиноприл; Бисопролол; Коплавикс; Омез; Верошпирон; Доксициклин.

На фоне проведённого лечения состояние больного улучшилось.

Боли ангинозного характера не рецидивировали, уменьшилось число застойных хрипов в легких, давление стабилизировалось. На 10.04 планируется выписка.

Рекомендации:

1) Таб. «Небилет» (небиволол). Принимать по ½ таблетки (2,5 mg) 2 раза/день.

2) T. «Лориста» (лозартан) 12,5 mg. Принимать первую неделю 1 таб/утром, далее- по 1 таб утром и вечером.

3) T. «Зилт» 75 mg. По 1 таб. утром.

4) T. «Тромбо-АСС» (ацетилсалициловая к-та) 50 mg. По 1 таб утром.

5) T. Симвастатин 20 mg. По 1 таб утром и вечером.

6) Sol. «Мексидол» 50 mg 2 ml. Внутримышечно. 10 инъекций/курс.

7) Модификация образа жизни-соблюдение гиполипидемической диеты,ограничение соли, животных жиров, углеводных продуктов, преобладание в пище рыбных продуктов, овощей. Полный отказ от алкоголя/ курения.

8) Адекватный двигательный режим (ежедневные прогулки на свежем воздухе).

9) Консультация кардиолога амбулаторно. Контроль ЭКГ, ЭХО-КГ, анализа крови через 6 месяцев. Корректировка дозы препарата под контролем кардиолога амбулаторно. Анализ Б/х через 1 месяц.

10) Консультация онколога по месту жительства. Контроль ТРУЗИ, ПСА сыворотки крови.

11) Консультация хирурга.

 

 

XV. Список литературы.

1. Внутренние болезни, учебник под ред. Н.А.Мухина, А.И.Мартынова, В.С. Моисеева. т.1 гл.3. Изд. «Гэотар-медиа» 2004 г.

2. А.В.Струтынский, Ю.П.Гапоненков, А.П.Баранов, Е.Е. Ройтберг-атлас семиотики заболеваний внутренних органов. 1997г. Изд. «Медпрес-информ»

3. 3) Мурашко В.В., Струтынский А.В -Электрокардиография. Изд. «Медпресс-Информ», 2007 г.

4. М.Г. Привес, Н.К.Лысенков, В.И. Бушкович- Анатомия человека. Стр. 395. изд. «медицина», Ленинградское отделение. 1974 г.

5. Патология.Сборник лекций в 2-х томах. Под редакцией М.А.Пальцева. Т.1- «Повреждение клетки,ишемия,некроз». Т2- «ИБС». Изд. «Медицина», 2007г.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации. гр. авторов. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/apvnok2008.pdf

7. Лекции кафедры Факультетской терапии им. А.И. Нестерова- «ИБС», «Инфаркт миокарда». 2012 год.

8. Средства, влияющие на сердечно - сосудистую систему. Методические указания кафедры фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ. Коллектив авторов, под редакцией И.Г Козлова. Москва, 2011г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Пациент: Борисоглебин Дамир Султанович, 84 года.

Клинический диагноз: ИБС- острый не Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочный, верхушечно-боковой от 28.03.2013; Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст. Риск 4; НК IIА, ФК 3(NYHA); последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии от 19.02.2012.

Сопутствующее заболевание - рак предстательной железы.

КУРАТОР: студент 4 курса 408а группы

лечебного факультета

Винокуров Антон Сергеевич

Москва — 2013 г.

I. Паспортная часть.

1. Ф.И.О. пациента Борисоглебин Дамир Султанович;

2. Пол: мужской;

3. Возраст: 64;

4. Постоянное место жительства: Москва, Проектируемый проезд 1488 д.6 кв.51;

5. Профессия: пенсионер;

6. Дата поступления: 30.03.2013 19:28;

7. Дата курации: 04.04.2013; 05.04.2013 11:00

 

II. Жалобы.

 

На момент курации 04.04.2013 и 05.04.2013 жалобы у пациента отсутствуют.

 

III. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi).

Больной около 5 лет назад (2008г.) стал отмечать повышение артериального давления до максимальных цифр 180/100 мм Рт.ст. Адаптирован к давлению 130/80 мм рт. ст. По этому поводу не обращался к специалистам и не получал антигипертензивные препараты.

 

В 2009 году стал отмечать периодические загрудинные боли сжимающего/давящего характера, связанные с физической нагрузкой, превышающую привычную. Так же не получал базисного антиангинального лечения. Нитраты во время приступов не принимал, причину указать затрудняется.

 

В 2012 году, 19 февраля почувствовал общее ухудшение состояния и появление слабости в левых конечностях. 22 февраля вызвал бригаду СМП в связи с нарастанием слабости в левых конечностях. Был доставлен в 13 Н/О ГКБ №1 им. Пирогова, где был поставлен диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии. Проведено следующее лечение: глицин 1т 3 р/день; Винпоцетин 1т 3р/день; Тромбо-АСС 50 мг на ночь; р-р Трентала 5,0 + натрий хлорид 0,9% 200мл в/в капельно; р-р Винпоцетиен 2,0 + натрия хлорид 0,9% в/в капельно. Выписан с улучшением. В домашних условиях принимал Вазобрал 1 доза 2р/день -2 месяца; Глиатилин 1т 3р/день; Тромбо-АСС 50мг на ночь.

 

Амбулаторно был установлен диагноз – Гипертоническая болезнь 3ст, IIIст, риск4; ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ф.к Для лечения ИБС и гипертонической болезни были назначены препараты- «Лозап»-50 мг 2 р/день; «Кардикет» 20мг 2 р/день; «Конкор» 15 мг 2 р/день(по ½ таблетки). Данную терапию пациент получал до настоящего поступления в стационар.(2013г.)

 

В 2012 году число приступов загрудинных болей увеличилось, приступы возникали уже при более легких нагрузках, сложно пройти около 100м без появления симптомов стенокардии. Продолжал принимать назначенную терапию без коррекции.

 

В анамнезе- рак предстательной железы, диагностирован 11.2011. Получал курсы химиотерапии. Дополнительные данные не сообщает.

 

Настоящее ухудшение состояния началось 23 марта 2013 года, когда приступы загрудинных болей (сжимающего характера и чувство сильного жжения) стали появляться в покое. Была вызвана бригада СМП. От госпитализации отказался. Приступы повторялись неоднократно в течение недели. 30.03 длительность приступа составила более 15 минут, повторно вызвана бригада СМП, которая доставила пациента в ГКБ №1 им. Пирогова с признаками острого коронарного синдрома. Пациент был помещен в ОРИТ №15. При поступлении жаловался на жгучие загрудинные боли и общую слабость. В ОРИТ больной находился до 02.04.2013. В отделении была проведена многокомпонентная терапия, включающая антиангинальные, антиагрегантные, антикоагулянтные, гипотензивные препараты, а так же препараты для профилактики острого повреждения ЖКТ и мероприятия общего ухода. На момент выписки состояние больного стабильное, жалоб нет, гемодинамика стабильная, правильный сердечный ритм.

 

В данный момент пациент проходит лечение и динамическое наблюдение в 14 кард/отд. Получает следующие препараты: Лизиноприл 2,5мг х 2 р/сут; Бисопролол 2,5 мг утром; Коплавикс 1таб вечером; Омез 20мг; Верошпирон 50 мг; Доксициклин 1таб х 3 р/ день.

На фоне проводимой терапии ангинальные приступы не повторяются.

IV. История жизни

(Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные:

Родился в 1938 году в г. Москве, первым ребёнком в семье.

 

Семейно-половой анамнез:

Женат, дети - сын.

 

Бытовой анамнез:

Проживает в городской 2-х комнатной квартире, на втором этаже, с наличием коммунальных удобств. В доме имеется лифт.

 

Питание:

Со слов пациента питается полноценно, регулярно.

 

Трудовой анамнез:

Работает с 20 лет строителем. Трудовой стаж- 40 лет.

Вредные привычки:

Табакокурение по 1 пачке/день, до марта 2013г.

Употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.

 

Перенесённые заболевания:

Перенес детские инфекции (ветряная оспа, скарлатина), ОРВИ.

Туберкулёз, гепатит, венерические болезни, отравления отрицает.

Трансфузию крови и заменителей крови отрицает.

Травмы, операции- отрицает.

 

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов:

Пациент указывает на наличие аллергической реакции на применение йодсодержащих средств и препаратов - при наружном использовании появляются волдыри на месте применения.

 

Наследственность:

Затрудняется назвать причины смерти близких родственников, хронические заболевания и др.

 

V. Настоящее состояние

(Status praesens).

 

Общий осмотр.

1. Общее состояние средней тяжести;

2. Сознание ясное;

3. Положение пациента активное;

4. Телосложение нормостеническое; рост 165,0 см, вес 70 кг; осанка сутулая.

5. Температура тела 36,7 С, нормальная;

6. Выражение лица: спокойное.

7. Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

а) Цвет бледно-розовый. Наличие пигментных пятен в передней области плечей, области лопаток, подключичной области;

б) Высыпания на коже не отмечаются;

в) Сосудистых изменений нет;

г)В правой надлопаточной области по верхнему краю дельтовидной мышцы имеется линейный рубец 1см в длину.

д)Трофические изменения в виде шелушения на коже обеих голеней.

ж) Опухолевидное образование по верхнему краю дельтовидной мышцы справа, диаметром ок. 2 см, мягкой плотности.

з) Кожа сухая, тургор снижен;

и) Волосы: оволосение по мужскому типу;

Ногти: обычной формы, розового цвета, с наличием продольной исчерченности.

к) Видимые слизитые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается;

л) Зев: розовый, без припухлости, миндалины не изменены;

м) Склеры: цвет белый, без инъецированности.

8. Подкожно-жировая клетчатка:

а) Развитие умеренное. Толщина кожной складки 2 см у нижнего угла лопатки;

б) Отеков при пальпации не обнаружено;

в) Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, крепитация, очаговые уплотнения не определяются;

г) Пальпируются подчелюстные лимфоузлы в виде округлых плотных образований диаметром 2 см, безболезненные, подвижные, не спаяны друг с другом и с окружающей подкожно-жировой клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Затылочные, околоушные, передне-, заднешейные, подязычные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются;

д) Мышцы развиты слабо, мышечный тонус сохранён, D>S; Уплотнений, болезненности мышц при пальпации и активных движениях не отмечается;

е) Деформации скелета, болезненности при ощупывании и поколачивании не определяется;

ж) Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

 

Система органов дыхания.

 

Осмотр:

1. Грудная клетка бочкообразная.Над-, подключичные ямки выполнены, межрёберные промежутки расширены, тупой эпигастральный угол, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не отмечается. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 72 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе 2 см;

2. Дыхание: смешанный тип, грудная клетка в акте дыхания симметрична, без участия вспомогательной мускулатуры. ЧДД 18/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

 

Пальпация:

Болезненность грудной клетки при пальпации не определяется, грудная клетка ригидна.

 

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук.

 

Топографическая перкуссия:

 

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница лёгких:
По окологрудинной линии	6 ребро	-
По срединно-ключичной линии	7 ребро	-
По передней подмышечной линии	8 ребро
По средней подмышечной линии	9 ребро
По задней подмышечной линии	10 ребро
По лопаточной линии	11 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 12 грудного позвонка

 

Аускультация лёгких:

Основные дыхательные шумы: жесткое дыхание,

Побочные дыхательные шумы: влажные хрипы в нижних отделах легких.

 

Система органов кровоснабжения.

 

1. Осмотр шеи: наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены, не набухшие,

видимой пульсации не обнаруживается.

2. Осмотр области сердца: «сердечный горб» не определяется. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в ярёмной ямке и на основании сердца) не определяется.

 

Пальпация:

1. Верхушечный толчок: локализуется по левой средне-ключичной линии на уровне 5 межреберья, ослабленный, площадью 2 см²;

2. Сердечный толчок не определяется;

3. Эпигастральная пульсация не определяется;

4. Дрожание в области сердца не определяется;

5. Пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.

 

Перкуссия:

1. Относительная тупость сердца:

а) правая: на 1 см от правого края грудины

б) левая: на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии;

в) верхняя: на уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца: 14 см;

Ширина сосудистого пучка: 4 см;

Аортальная конфигурация сердца.

 

 

Аускультация:

1. Ритм сердечных сокращений правильный;

2. ЧСС 64/мин;

3. Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

В 1-й точке (на верхушке сердца) 1 тон ослаблен, выслушивается диастолический шум; во 2-й точке 2 тон громче первого, акцент 2 тона, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 3-й точке аускультации 2 тон громче первого, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 4-й точке аускультации 1 тон громче второго, дополнительных тонов и шумов не выслушивается; в 5-й точке аускультации (в точке Боткина-Эрба) выслушивается диастолический шум.

 

Исследование сосудов:

1. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артерий тыла стопы определяется чёткая, ритмичная пульсация. Стенка артерий эластичная, гладкая.

2. При определении пульса на лучевых артериях пульс ритмичный, ЧСС 64/мин, ассиметрия по напряжению и наполнению D>S.

3. При измерении АД на правой плечевой артерии: 130/70 мм. рт.ст., на левой плечевой артерии: 130/76мм. рт. ст.

4. При осмотре и пальпации наружных ярёмных вен их набухание, пульсация не определяется. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки не отмечается.

5. При аускультации ярёмных вен «шум волчка» не определяется.

 

Система органов пищеварения.

 

Осмотр:

1. Полость рта:

а) язык розовый, влажный, с белым налётом, трещин и язв нет;

б) эмаль зубов пожелтевшая;

в) дёсны розовые, без налёта, язв, геморрагий;

г) запах изо рта обычный.

2. Живот:

а) живот плоский, симметричный;

б) участвует в акте дыхания;

в) видимой перистальтики не наблюдается;

г) окружность живота на уровне пупка 78 см;

д) видимых образований нет.

 

Перкуссия:

Перкуторный звук над областью передней брюшной стенки тимпанический, над областью печени - тупой. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация:

1. Поверхностная пальпация:

а) болезненных областей нет;

б) напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается;

в) расхождения прямых мышц, грыжи белой линии живота и пупочного кольца нет;

г) перитонеальные симптомы отрицательные;

д) поверхностно расположенных опухолевидных образований не определяется.

3. Аускультация:

Выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

 

Печень и желчный пузырь.

 

Осмотр: ограниченного выпячивания в правом подреберье не определяется, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области нет.

 

Перкуссия:

Границы печени по М. Г. Курлову:

1. Верхняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой средне-ключичной линии на уровне вехнего края 6 ребра;

2. Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой средне-ключичной линии: 1 см ниже правой рёберной дуги;

- по передней срединной линии: на 4,5 см ниже мечевидного отростка;

- по левой рёберной дуге: на 2 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

 

Пальпация:

Нижний край печени не пальпируется.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

1-й размер - по правой средне-ключичной линии: 9 см;

2-й размер - по передней средней линии: 8 см;

3-й размер — по левой рёберной дуге: 7 см.

 

 

Желчный пузырь: не пальпируется, пальпация безболезненна.

Симтом Кера о