Описание техники различных способов введения вакцин

3.3.1. Аэрозольный, интраназальный

Иммунизация через слизистые оболочки – это перспективное направление в дальнейшем совершенствовании иммунопрофилактики. В настоящее время назальная иммунизация используется при введении живых аттенуированных гриппозных вакцин, которые в большинстве стран, в том числе в России, разрешены взрослым иммунокомпетентным лицам, а в США применяются здоровым не беременным лицам от 2 до 49 лет (LAIV – Live, Attenuated Influenza Vaccine). Подобный путь введения вакцин улучшает иммунитет во входных воротах воздушно-капельных инфекций за счет создания иммунологического барьера на слизистых оболочках. Техника аэрозольной вакцинации: несколько капель вакцины закапываются в нос либо распыляются в носовых ходах с помощью специального устройства. Специальное устройство для применения вакцины – назальный спрей с клипом-дозатором, что позволяет провести впрыскивание 0,1 мл в каждый носовой ход. Кончик должен быть легко вставлен в носовой ход перед введением вакцины. Даже если лицо кашляет или чихает немедленно после применения или доза удаляется любым другим путем, вакцины не нуждается в повторном введении. Неминуемо введение низких уровней вакцинального вируса в подходящих условиях, когда вакцина применяется интраназально; никакие инстанции ни в США, ни в России не сообщали о заболеваниях или инфекциях, вызванных аттенуированным вакцинальным вирусом среди нечаянно получивших вакцину медицинских работников или иммунокомпрометированнвх пациентов. Риск для приобретения вакцинального вируса из окружающей среды неизвестен, но, вероятно, низок; кроме того, вакцинный вирус адаптирован к холоду, аттенуирован, и мало вероятно, что он может вызвать симптомы гриппа. У лиц с тяжелой иммуносупрессией живые аттенуированные вакцины, в том числе интраназальные гриппозные, не должны применяться. Однако у других лиц с высоким риском осложнений гриппа LAIV в США разрешён к применению. Эти лица включают пациентов с фоновыми медицинскими состояниями, позволяющими отнести их в группу высокого риска, или тех, у которых риск вероятен, включая беременных женщин, лиц с астмой или лиц в возрасте ≥ 50 лет (В – II).

Безопасность и эффективность интраназального способа введения других вакцин была оценена пациентов у с иммунопатологией (в частности, с IgA нефропатией), которым вводили интраназально АС-анатоксин. Уровень специфических антител у них достоверно повышался, не было указаний о нежелательных эффектах.

Преимущества такого пути введения вакцины очевидны: как и для пероральной вакцинации, для аэрозольного введения не требуется специального образования и специальной подготовки сотрудников, проводящих вакцинацию; вакцинация создает отличный иммунитет на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.

Недостатками интраназального введения вакцин следует считать существенный разлив вакцины, потери вакцины (часть препарата попадает в пищевод и желудок), менее выраженный общий иммунный ответ.

Оральное введение вакцин

Оральный путь введения применяется при вакцинации против полиомиелита, если она проводится живой полиомиелитной вакциной (ОПВ), ротавирусной инфекции, брюшного тифа и холеры. Ротавирусная и оральная тифозная вакцины – вакцины только для орального применения.

Оральные тифозные капсулы должны быть применены, как предписано производителем. Капсулы не должны открываться или смешиваться с какими-либо другими субстанциями.

Ротавирусная вакцина лицензирована для младенцев. Имеется два вида ротавирусной вакцины, и они имеют различные типы аппликаторов. Медицинский работник, производящий вакцинацию, должен детально консультировать родителей пациента или его законных представителей, как вскрывать упаковку. Доза ротавирусной вакцины не должна быть дана повторно, если реципиент выплюнул вакцину или его вырвало. Младенец должен получить оставшиеся рекомендованные дозы ротавирусной вакцины, следуя рутинному графику.

Но есть и несколько другая рекомендация в отношении затруднений орального приема младенцами, которые иногда не могут проглотить вакцинные препараты, предназначенные для орального применения. Если вакцина вылилась, выплюнута или ребенка вырвало вскоре после её введения (спустя 5−10 минут), то нужно дать еще одну дозу вакцины. Если эта доза также не усвоена, то повторять введение дозы более не следует, и нужно перенести вакцинацию на другой визит. Предпочтительно следовать рекомендации, представленной в инструкции, относительно повторного применения л неприменения утраченной дозы препарата оральной вакцины.

Недостатками орального, как и интраназального, введения вакцин следует считать существенный разлив и потери вакцины.

Инъекционный путь введения

За исключением вакцины бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) и некоторых вакцин от оспы, большинство вакцин являются инъекционными и применяются внутримышечно или подкожно. Метод применения инъекционных вакцин определяется отчасти присутствием адъювантов в некоторых вакцинах, усиливающих иммунный ответ на антиген. Инактивированные вакцины, содержащие адъювант, должны быть введены в мышцу, поскольку введение подкожное или внутрикожное может вызвать местное раздражение, уплотнение, изменение цвета кожи (обесцвечивание), воспаление и образование гранулёмы. Пути введения рекомендуются производителем для каждого иммунобиологического препарата (Таблица 9), и поскольку отклонения от рекомендованного пути применения может снизить эффективность вакцины или увеличить риск местных неблагоприятных реакций, рекомендации должны строго соблюдаться, (В – I).

3.3.3.1. Накожный, внутрикожный и подкожный способы введения вакцины

Накожное введение:

Используется, например, для сибиреязвенной вакцины, которую можно вводить и подкожно, и накожно (скарификационно). Внеплановую вакцинацию против сибирской язвы рекомендуется проводить подкожно, плановую – накожно.

Техника накожного (скарификационного) введения: содержимое ампулы готовят к использованию. Вакцинацию производят на наружной поверхности средней трети плеча. Место вакцинации обрабатывают этанолом или смесью этанола с эфиром. Применение других дезинфицирующих растворов не допускается. После испарения этанола и эфира стерильным туберкулиновым шприцем с тонкой и короткой иглой (N 0415), не прикасаясь к коже, наносят по одной капле (0,025 мл) разведенной вакцины в 2 места будущих насечек на расстоянии 3−4 см. Кожу слегка натягивают и стерильным оспопрививательным пером через каждую каплю вакцины делают по 2 параллельные насечки длиной 10 мм с таким расчетом, чтобы они не кровоточили (кровь должна выступать только в виде мелких «росинок»). Плоской стороной оспопрививательного пера вакцину втирают в насечки в течение 30 секунд и дают подсохнуть в течение 5−10 минут.

Запрещается взамен перьев пользоваться иглами, скальпелями и пр. Категорически запрещается вводить подкожно вакцину, разведенную для накожного применения!

Место введения вакцины до и после инъекции обрабатывают, как и при шприцевом способе.

Внутрикожный способ введения вакцины:

Как правило, внутрикожно вводятся живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Однако в последнее время внутрикожное введение вакцин в ряде стран стало использоваться в целях экономии вакцины (для такой вакцинации требуется меньший объем вакцины) – так, например, в некоторых странах прививают против бешенства. ВОЗ, идя навстречу пожеланиям медицинских работников, разработала рекомендации по внутрикожному введению антирабических вакцин. Классическим примером вакцины, предназначенной для внутрикожного введения, является БЦЖ. Другими вакцинами с внутрикожным введением являются живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы. Для других вакцин, кроме названных, внутрикожный путь введения пока не рекомендован.

Техника внутрикожного введения: Традиционным местом для внутрикожного введения вакцин является либо наружная поверхность плеча (над дельтовидной мышцей), либо – реже – предплечье: середина между запястьем и локтевым сгибом. Для внутрикожного введения должны использоваться специальные шприцы со специальными, тонкими иглами. Иглу вводят срезом вверх, практически параллельно поверхности кожи, оттягивая кожу вверх, всё её отверстие должно быть в коже. При этом необходимо убедиться, что игла не проникла под кожу, так как из-за небольшого количества антигена, используемого для в/к вакцинации, это может снизить иммунологический ответ. О правильности введения будет свидетельствовать образование специфической «лимонной корочки» в месте введения – белесый оттенок кожи с характерными углублениями на месте выхода протоков кожных желез. Если «лимонная корочка» не образуется во время введения, значит, вакцина вводится неверно.

Преимущества: Низкая антигенная нагрузка, относительная безболезненность.

Недостатки: Довольно сложная техника вакцинации, требующая специальной подготовки. Возможность неправильно ввести вакцину, что может привести к поствакцинальным осложнениям.

Внутрикожные инъекции

Обычно в/к инъекции проводят в наружную поверхность плеча. При вакцинации иглу следует вводить так, чтобы всё её отверстие было под кожей (в коже). Из-за небольшого количества антигена, используемого для в/к вакцинации, необходимо следить за тем, чтобы не ввести вакцину подкожно, что может снизить иммунологическую реакцию.

Подкожное введение

Подкожные инъекции проводятся под углом 45°, обычно в бедро новорожденных и младенцев в возрасте <12 месяцев и область трицепса верхней конечности (в дельтовидную область) для лиц ≥12 месяцев. Если это необходимо, и у младенцев подкожные инъекции могут быть произведены в область трицепса верхней конечности, кроме того, иногда используется подлопаточная область. В подкожную ткань вакцина вводится ⅝-дюймовой иглой от 23-го дo 25-го калибра (Рисунок 1 и 2).

 

Рисунок 1. Место для подкожного применения: (m. triceps)

Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

На этом рисунке представлен задний вид пациента. Трёхглавая мышца руки заштрихована, показывая надлежащее место для подкожного введения вакцины.

 

Рисунок 2. Подкожное введение иглы

Источник: Адаптировано из Отдела иммунизации, Калифорния (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

Этот рисунок показывает подкожное введение иглы на поперечном разрезе кожи. Игла вводится под углом 45° и прокалывает кожу и жировую ткань (подкожную), но не достигать и прокалывать мышечную ткань.

3.3.3.2. Внутримышечный путь введения вакцин.

Внутримышечное введение – наиболее предпочтительный путь для введения вакцин. Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует и максимальную скорость выработки иммунитета, и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Удаленность мышц от кожного покрова обеспечивает наименьшее число нежелательных местных реакций, которые в случае внутримышечного введения сводятся лишь к некоторому дискомфорту при активных движениях в мышцах в течение 1−2 дней после вакцинации.

Место введения: Предпочтительные места для внутримышечного введения вакцин – это переднелатеральная верхняя часть бедра и дельтовидная мышца руки.

Вводить вакцины в ягодичную область крайне не рекомендуется. Во-первых, иглы шприц-доз большинства импортных вакцин недостаточно длинны (15 мм) для того, чтобы достичь ягодичной мышцы, так как известно, что и у детей, и у взрослых подкожно-жировой слой может иметь значительную толщину. Если вакцина вводится в ягодичную область, то она, по сути, нередко вводится подкожно. Следует также помнить о том, что любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Кроме того, инъекции в ягодицу связывают с уменьшением иммуногенности вакцин из-за возможности попадания в глубокие жировые ткани. Если для пассивной иммунизации используются ягодичные мышцы, когда необходимо введение больших доз иммуноглобулинов, то следует избегать центральной части ягодицы. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы достигнуть мышечной ткани и предотвратить протекание вакцины в подкожные ткани, но и не такой, чтобы повредить нейроваскулярные структуры или кость. Предпочтительным местом введения вакцин у детей до 3 лет является передне-боковая поверхность бедра в средней его трети (Рис. 4). Мышечная масса в этом месте значительна, подкожно-жировой слой развит слабее, чем в ягодичной области (особенно у детей, которые еще не ходят). У детей старше двух лет и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча, над головкой плечевой кости) (Рис. 5), в связи с небольшой толщиной кожного покрова и достаточной мышечной массой для всасывания 0,5−1,0 мл вакцинного препарата. У детей моложе 2 лет это место для введения вакцин не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.

Врач должен знать структурную анатомию места, куда он вводит вакцину. Длина иглы и место инъекции должны выбираться индивидуально в зависимости от возраста, объема материала для введения, размера мускулатуры и глубины мышечной массы, куда вводится материал (Таблица 3.1). Размер иглы имеет особое значение при проведении внутримышечных инъекций. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы она достигла мышечной массы и защитила вакцину от просачивания в подкожную ткань, но не такой длинной, чтобы затронуть подлежащие нервы, кровеносные сосуды или кость. Использование достаточно длинной иглы, достигающей более глубоко расположенной мышечной массы, связано и с меньшей частотой поствакцинальных местных реакций: красноты или отечности, чем это случается при более коротких иглах. Для каждого пациента с учётом и данных, представленных в таблице 3.1 и индивидуальных особенностей на основе (размер мышцы, толщина подкожно-жировой ткани в месте инъекции, объём вакцинного материала, предназначенного для введения, техники инъекции и глубина ткани ниже поверхности мышцы, в которую должен быть введен материал) должно быть принято решение о размере иглы и месте инъекции.

Таблица 3.1

Длина иглы и место инъекции для внутримышечных инъекций для детей в возрасте ≤18 лет (согласно возрасту) и для взрослых в возрасте ≥19 лет (согласно полу и массе тела)

(по Pickering L.K., 2011)

Возрастная группа	Длина иглы	Место инъекции
Дети (от рождения до 18 лет)
Новорождённые*	5/8 дюйм (16 мм)^†	Переднебоковая поверхность бедра
Младенцы, 1−12 месяцев	1 дюйм (25 мм)	Переднебоковая поверхность бедра
Тоддлеры (ползунки), 1−2 лет	1−11/4 дюйм (25−32 мм)	Переднебоковая поверхность бедра^§
5/8^†−1 дюйм (16−25 мм)	Дельтовидная мышца руки
Дети, 3−18 лет	5/8^†−1 дюйм (16−25 мм)	Дельтовидная мышца руки^§
1−11/4 дюймов (25−32 мм)	Переднебоковая поверхность бедра
Взрослые (≥19 лет)
Мужчины и женщины, <60 кг (130 в переводе в фунты)	1 дюйм (25 мм)^¶	Дельтовидная мышца руки
Мужчины и женщины, 60−70 кг (130−152 в переводе в фунты)	1 дюйм (25 мм)
Мужчины, 70−118 кг (152−260 в переводе в фунты)	1−11/2 дюймов (25−38 мм)
Женщины, 70−90 кг (152−200 в переводе на фунты)
Мужчина, >118 кг (260 фунтов)	11/2 дюймов (38 мм)
Женщины, >90 кг (200 фунтов)
Сокращения: IM = внутримышечно. Источник: Adapted from Poland GA, Borrud A, Jacobsen RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness: implications for needle length in adult immunization. JAMA 1997; 277:1709−1711 (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). * Первые 28 дней жизни. ^† Если растянутая кожа тонкая и подкожная ткань не собирается в складку. ^§ Предпочтительное место. ^¶ Некоторые эксперты рекомендуют 5/8-дюймовую (16 мм) иглу для мужчин и женщин, которые весят <60 kg.

Инъекционные иммунобиологические препараты должны быть применены там, где маловероятно местное, невральное, сосудистое или тканевое повреждение. Техника инъекции – наиболее важный параметр для того, чтобы обеспечить эффективную доставку вакцины, вводимой внутримышечно.

Вакцинирующие должны быть хорошо знакомы с анатомией области, в которую они впрыскивают вакцину. Внутримышечные инъекции производятся под углом в 90° к коже, предпочтительно в переднелатеральную область бедра или в дельтовидную мышцу верней конечности в зависимости от возраста пациента (Таблица 10). Этот вопрос более подробно будет обсуждён далее.

Аспирация перед введением вакцины или анатоксина (например, вытягивание поршня шприца после введения иглы, но перед инъекцией) не необходимо, так как нет никаких крупных сосудов в рекомендуемой для инъекций зоне, и процесс, который включает аспирацию, более болезнен для младенцев, чем последующее введение вакцинного препарата.