Скрининг на туберкулез, тест кожной реактивности и вакцинация

Корь, тяжелая острая или хроническая инфекция, ВИЧ-инфекция и нарушение питания могут вызвать отчётливое анергическое состояние, в течение которого туберкулёзный кожный тест (TST) может давать ложно-положительную реакцию. Хотя любая живая аттенуированная коревая вакцина теоретически может угнетать TST-реактивность, степень супрессии, вероятно, меньше, чем та, которая появляется в результате острой инфекции, развившейся при инфицировании диким типом коревого вируса. Хотя рутинное TST-скринирование всех детей давно не рекомендуется, TST-скринирование иногда необходимо (например, при уходе за детьми, при поступлении в школу, или работникам здравоохранения) в то самое время, когда применяется содержащая коревой вирус вакцина.

TST и вакцина, содержащая коревой вирус, могут быть применены во время одного и того же визита (предпочтительный выбор). Одновременно применяемые TST и вакцина, содержащая коревой вирус, не интерферируют с прочтением TST-результата в течение 48–72 часов и гарантируют, что лицо получило эффективную коревую вакцину.

Если вакцина, содержащая коревой вирус, применена недавно, TST скрининг должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Отсрочка в проведении TST устраняет беспокойство всякой теоретической, но транзиторной супрессии TST-реактивности от вакцины.

TST-скрининг может быть произведен и оценен перед применением вакцины, содержащей коревой компонент. Этот выбор менее всего предпочтителен, так как отсрочивает получение коревой вакцины. Если есть подозрение о наличии туберкулеза у лица, подлежащего вакцинации, следует не только воздержаться от MMR вакцинации перед TST; пока лечение не будет начато, лицо с активным туберкулезом, страдающее среднетяжелой или тяжелой формой болезни не должно получить MMR вакцину. При обычной ситуации скрининга, в которой туберкулез не подозревается, TST может быть применен одновременно с живой вакциной или отложен на 28 дней после вакцинации (В – I).

Не существует никаких данных, рассматривающих возможную степень TST-супрессии, которая может быть связана с другими живыми аттенуированными вирусными вакцинами (например, вакциной против ветряной оспы или желтой лихорадки). Однако в отсутствие данных следующие рекомендации для вакцины с коревым компонентом, когда планируется TST-скрининг и применение других живых аттенуированных вакцин, благоразумны. Если благоприятная возможность для вакцинации упущена, вакцинация не должна быть отсрочена только из-за этих теоретических обсуждений. Из-за такого же беспокойства об оспенной вакцине и TST-супрессии TST не должен производиться до истечения 4 недель после вакцинации от оспы (В – I).

Интерферон-гамма разрешающий анализ (The interferon-gamma release assay – IGRA) требует только одного визита для выполнения и менее чувствителен к действию предшествующей БЦЖ-вакцинации. Более специфические тесты для диагностики туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции были лицензированы в 2005 году. Подобные координирующие инструкции, которые определяют интервал между живыми вакцинами и TST и применимы к IGRA (например, 28 дней между живой вакциной и IGRA, если они не производятся в один и тот же день), так как IGRA (подобно TST) может быть угнетена иммунологическими механизмами.

Потенциальная возможность TST вызывать усиление результата должна быть рассмотрена у взрослых, которые могут иметь латентный туберкулез и имеют отрицательный начальный TST. Для определенных ситуаций рекомендуется двух-шаговый туберкулиновый тест. Поскольку этот тест состоит из двух TSTs (или TST следует за IGRA), отделенных интервалом в 1–3 недели; имеются более длительные интервалы времени, в течение которых репликация живой вакцины может угнетать реактивность. Если применяется живая вакцина, первая доза двух-шагового TST должна быть отсрочена на 4 недели, и если дополнительные дозы живых вакцин показаны после этого, они должны быть отложены до второй TST (или IGRA после начальной TST). TST или IGRA реактивность в отсутствие заболевания туберкулезом не является противопоказанием для применения любой вакцины, включая живые аттенуированные вирусные вакцины. Заболевание туберкулезом – не противопоказание для вакцинации, если только лицо не больно умеренно или тяжело. Хотя нет сообщений об исследованиях по поводу эффекта MMR вакцины на лиц с не лечённым туберкулезом, существует теоретическая основа для беспокойства, что коревая вакцина может обострить туберкулезное заболевание. В результате этого перед применением MMR лицам с не лечённым активным туберкулезом рекомендуется начать противотуберкулезную терапию.

Рассмотрение возможности конкурентной иммуносупрессии (например, иммуносупрессия вызванная ВИЧ-инфекцией) – также целесообразное действие перед применением живых аттенуированных вакцин.