Переводится в хирургическое отделение для восстановления перед выпиской.

 

24.02.2016г. – Снятие швов с колостомы.

Получены результаты гистологического исследования.

Гистологическое исследование №*** от 12.02.2016 г: Прямая кишка длиной 15 см.

На расстоянии 1.5 см от одного из краев резекции определяется опухоль 7х5 см с бугристой серо-красной поверхностью преимущественно эндофитным характером роста.

На разрезе: белесоватая плотная ткань, прорастающая кишку и врастающая в прилежащую жировую клетчатку с формированием узла 7х13 см с очагами нагноения.

1. (4 кус) Опухоль прорастает в подвздошную кишку и прямую кишку в зоне, расположенной на расстоянии 7 см от первичной локализации

2. (4 кус – из зоны прорастания в толстую кишку) в толстой кишке определяется отверстие диаметром 3 см, соединяющее толстую кишку с тонкой.

Слизистая оболочка в этой зоне: грязно-красного цвета, изъязвлена

3. (2 кус) Слизистая оболочка тонкой кишки темно-красная отечная, складки сглажены, в зоне инвазии слизистая бугристая

4. (3 кус) Тонкая кишка

5. (4 кус) Один из краев резекции

6. (2 кус) Второй край резекции: в жировой клетчатке определяются лимфатические узлы диаметром 0.3-1.5 см белые плотные. Определяются полости диаметром до 2 см, заполнены студневидными массами

7. (6кус) Придатки – яичник 2.8х1.8х1.5см: поверхность неровная, белесоватая. На разрезе: киста диаметром 1.5 см с коричнево-красными массами

8. (5 кус) Отдельно жировая ткань с ЛУ (0.5 см в диаметре): серый, уплотнен.

Заключение: Аденокарцинома толстой кишки разной степени дифференцировки (высоко- и умереннодифференцированная) с обширными некрозами, участками гнойного расплавления. Опухоль инфильтрирует все слои стенки толстой кишки, врастает в прилежащую жировую клетчатку и тонкую кишку с инвазией до слизистой оболочки, изъязвлением). Метастаз аденокарциномы в одном из регионарных ЛУ с полным замещением лимфоидной ткани, некрозом.

В краях операционных разрезов опухолевого роста не обнаружено.

Эндометриоидная киста яичника, периоофорит. Хронический сальпингит, перисальпингит, паратубарные кисты.

В отдельно доставленных ЛУ: гиперплазия лимфоидной ткани.

26.02.2016г. – Состояние удовлетворительное. Выписка с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз: благоприятный.

Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Факторы риска осложнений: нарушение режима питания, несбалансированное питание, преобладание маловитаминизированой, мясной пищи, геморрой.

Первичная профилактика осложнений: профилактика и санация трещин, свищей, соблюдение режима питания.

 

Для 3 стадии колоректального рака характерны: метастазы в регионарных лимфатических узлах; размеры более 5 см; прорастание через все слои прямой кишки; поражение соседних тканей и органов. Опухоль может занимать более половины окружности кишки и вызвает выраженную симптоматику. Кровотечения на 3 стадии становятся всё более регулярными, частичная непроходимость кишечника становится постоянной. Больные страдают от болей, вызванных распространением злокачественного новообразования и от хронических пищеварительных расстройств. Наблюдается усиление ложных позывов к дефекации – тенезмов. Регистрируются слизь и гной в стуле. Тактика лечения больных на 3 стадии ректального рака зависит от характера метастазирования и других сопутствующих факторов. Частым выбором врачей является хирургическая операция с иссечением регионарных лимфатических узлов и органов, частично поражённых метастазами. Почти всегда на 3 стадии рака прямой кишки врачам приходится полностью удалять эту часть кишечника вместе с опухолью и создавать колостому. Современная хирургия постоянно ищет способы решения проблемы отсутствия прямой кишки и пытается избавить пациентов от постоянного ношения калоприёмника. В некоторых случаях после периода восстановления пациента удаётся провести заместительные пластические операции, позволяющие восстановить кишечник. Выживаемость пациентов при 3 степени рака составляет около 40%.

 

Анализируя результаты хирургического лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, следует отметить, что локальные рецидивы возникают в 11.2%, общая 5-летняя выживаемость 79.9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 69.4%.

Данная клиническая ситуация побуждает к настоятельному поиску путей повышения абластичности оперативных вмешательств, используя возможности комбинированного метода с включением в программу лечения лучевую терапию.

При стадии Т4 одной из схем комбинированного лечения может быть следующая:

1. Предоперационная лучевая терапия.

2. Операция:

- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

3. Послеоперационная лучевая терапия.

4. Адъювантная химиотерапия (Т1-4N+).

5. Наблюдение.

 

Однако в связи с наличием ургентной ситуации острой кишечной непроходимости пациентка прооперирована в условиях экстренной операционной. Предоперационная ЛТ не выполнялась, вариант одномоментное формирования колоректального анастомоза в ситуации воспалительно измененной кишечной стенки был отклонен в связи с высоким риском обсеменения брюшной полости кишечной микрофлорой в связи с повышенной проницаемостью стенки кишки, а также повышенным риском несостоятельности анастомоза. Было принято решение сформировать обструктивную стому для предотвращения попадания каловых масс на время заживления шва культи прямой кишки и компенсации состояния больной.

 

Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ректосигмоидного соединения служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

1. Дистальный и проксимальный края резекции кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см (периферический клиренс).

2. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

 

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения рака ректосигмоидного соединения, соответствующей T4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.

 

Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе. Проведение 6 курсов адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.

Адъювантная химиотерапия, некоторые из схем: режим клиники Мейо; Roswell Park; De Gramont (упрощенный); FOLFOX4; FOLFOX6; FLOX; XELOX; Капецитабин.

При благоприятном исходе (при положительной динамике, при подборе соответствующего курса химиотерапии) после мониторинга в сроки через 1 – 3 месяца и через полгода – будет рассматриваться вопрос о выполнении данной пациентке операции по закрытию колостомы с дальнейшим реконструктивным этапом по восстановлению целостности кишечной трубки посредством формирования колоректального анастомоза.

 

Рекомендовано:

1. Бесшлаковая диета (Овощи, фрукты, крупы, молочные продукты: протертые каши (гречка, рис, овсянка); овощные отвары (без самих овощей); яйца всмятку и в виде парового омлета; кисели и желе (из яблок, груш, айвы); черный и зеленый чай, какао, некрепкий черный кофе. Рекомендуется пить разбавленные свежие фруктовые и ягодные соки (кроме виноградного, сливового и абрикосового).

2. Режим наблюдения в отделении:

- первый год - 1 раз в 3 мес.;

- второй год - 1 раз в 6 мес.;

- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

3. Амбулаторное прохождение: МРТ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

4. РЭА в динамике.

5. Консультация гинеколога.

6. Консультация онколога по месту жительства для рассмотрения вопроса о прохождении ХЛТ.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Клиническая хирургия: национальное руководство в 3 т / под ред.Савельева ГЭОТАР 2009 – 667 стр

2. Классификация рака: Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. NY, Springer; 2002. p. 113—24: http://www.oncoproct.ru/expert/260

3. https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM1ODk%253D/fDB8: Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001 г. 4. Материалы конференций ASCO (42-ой конгресс, г.Атланта, 2006г.) 5. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) 6. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 7. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 8. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 9. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 10. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

4. http://pravo.levonevsky.org/bazaby11/republic21/text736/index5.htm

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 21, №2 (80) (прил. 1), 2010

6. http://rak.hvatit-bolet.ru/vid/rak-kishechnika/rak-prjamoj-kishki/prognoz-pri-rake-prjamoj-kishki.html