Эзофагогастродоуденоскопия от 29.01.2016 г.

Эндоскопическая картина поверхностного гастрита. ГПОД.

Колоноскопия под внутривенным наркозом от 02.02.2016: протяженная опухоль дистального отдела сигмовидной кишки с переходом на ректосигмоидный отдел. Опухолевый рост в толстой кишке. Хронический смешанный геморрой.

Биопсии толстой кишки от 05.02.2016: аденокарцинома.

2. Консультация гинекологом в условиях терапевтического отделения №1, обследование:

При настоящей госпитализации выявлены:

- Осмотр: хронические заболевания: хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки, кистомы обоих яичников.

- Анализ крови на онкомаркёры:

РЭА: 20.7 м/мл (N < 5), СА: 19.9 – 115.5 ЕД/мл (N < 37)

Комментарий: четырехкратное повышение РЭА: РЭА не является специфическим показателем неопластического поражения органов женской половой системы в частности; РЭА так же повышен при новообразованиях др.органов, в том числе, ободочной кишки.

- УЗИ органов малого таза: двусторонние кистомы яичников (справа 120х57 мм, слева 63х60 мм. Матка 38х24 мм, миометрий неоднородный. Мэхо – линейное)

Назначено и проведено лечение в объеме:

1. Мексидол 2.0 в/м 2 раза/сут., 4 дня

2. Лекфер – 25.0,

NaCl 0,9% 200 мл } в/венно капельно, однократно

3. Панангин по 2 таблетке 3 раза/сут., 3 дня.

4. Цефотаксим 1.0 в/м 3 раза/сут., (6 дней)

5. Сорбифер 1 таблетка 2 раза/сут., 2 дня

6. Метронидазол 250 мг 3 раза/сут., 2 дня

7. Фолиевая кислота 5 мг утром (10 дней)

8. Линекс 2 капсулы 3 раза/сут., 3 дня, внутрь.

 

Результат лечения: анемия средней степени тяжести. Явления кишечной непроходимости (предположительно в связи с опухолью ободочной кишки).

На основании вышеописанного пациентка переведена в хирургическое отделение №1 для дальнейшего лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Краткие биографические данные: родилась 22.09.1958г. в г. Москва в полной семье от здоровых родителей (первый ребенок). До 6 месяцев находилась на грудном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала.

Характеристика работы: после окончания Московского Инженерного университета работает по специальности – специалист в ФГУП ЦЭНКИ. Условия удовлетворяют требованиям по охране труда.

Питание: трехразовое, полноценное. Острым и жирным не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез: менструации с 13.5 лет регулярные, умеренные. 2 беременности, 1 роды в срок после нормально протекавшей первой беременности – сын, здоров; 1 медицинский аборт. Менопауза в 51 год.

Семейное положение: не замужем.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства: детские инфекции: ветряная оспа. ОРВИ.

1980 г – инфекционный миокардит, без осложнений.

Наследственность:

Мать скончалась в возрасте 80 лет (инфаркт миокарда). Отец умер в 78 лет (рак предстательной железы).

Вредные привычки: наркоманию, злоупотребление алкоголем и пр.: отрицает. Курит в течение 20 лет по полпачки сигарет (индекс курильщика: 10 пачка/лет).

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии, выезд за пределы Москвы и Московской области в течение последних 3 лет: отрицает.

Инфекционные заболевания во взрослом возрасте, кроме ОРВИ: отрицает. СПИД, гепатит С и В, сифилис, туберкулез: отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, животных и пр. - отрицает.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Состояние при поступлении в хирургическое отделение: средней степени тяжести, сознание: ясное, ориентирована в месте, времени, обстановке.

Положение больной: пассивное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: астеническое.

Рост: 168 см, масса тела: 55 кг. Обхват талии 92 см. ИМТ = 19.5 (норма).

Кожные покровы и видимые слизистые: бледной окраски, на ощупь прохладные. Волосяной покров: по женскому типу.

Подкожная клетчатка: р азвита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см, на животе на уровне пупка 4 см.

Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые), - при пальпации безболезненны в зоне их проекции.

Костно-мышечная система: о бщее развитие мышечной системы умеренное. Мышцы конечностей нормотоничны, симметричны, безболезненны.Суставы при осмотре: деформаций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не повышена. Движения не ограничены по амплитуде.

 

Система органов дыхания

Жалобы: отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос чистый, тихий, болей при разговоре и глотании не возникает.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки цилиндрическая; не деформирована, симметрична.Над- и подключичные ямки выражены отчетливо. Ребра направлены правильно (косо, сверху вниз). Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол: 80 градусов. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, без вовлечения вспомогательной мускулатуры. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений за 1 минуту: 20.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная компрессия болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия:

	Справа	Слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	-	3см
Сзади	-	Остистый отросток VII шейного позвонка
Поля Кренига	-	5см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Средне-ключичная линия	VI межреберье	-
Передняя подмышечная линия	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см	2 см	4см	---	---	---
Средняя подмышечная линия	2 см	3 см	5см	2см	3см	5см
Лопаточная линия	2,5см	2,5см	5см	2,5см	2,5см	5см

Сравнительная перкуссия:

над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация:

Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония отрицательная.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и периферических сосудов:

Пульсация в области больших сосудов на шее, в яремной вене и подложечной области не ярко выражена.

Пальпация сердечной области:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Сердечный толчок не выражен.

Диастолическое дрожание в области верхушки сердца и систолическое дрожание в области второго межреберья справа отсутствуют.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая граница	VI межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	V межреберье кнутри от средне-ключичной линии на 2 см
Верхняя граница	3 ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница	Левый край грудины
Левая граница	V межреберье по срединно-ключичной линии на 2 см кнутри
Верхняя граница	Уровень 4 ребра
Границы сосудистого пучка
Справа	2 межреберье по правому краю грудины
Слева	2 межреберье по левому краю грудины
Поперечник
Сосудистого пучка	Относительной тупости	Абсолютной тупости
5 см	12 см	9 см

Аускультация сердца и больших сосудов:

Тоны: приглушены, ритмичны.

Шумы: не выслушиваются.

ЧСС: 100 удар в минуту

Пульс: синхронный на правой и левой лучевой артерии, напряженный, хорошего наполнения, ритмичный, дефицита пульса не наблюдается. А/Д на правой руке 120/70 мм.рт.ст., на левой руке 120/75 мм.рт.ст.

Периферические артерии (в том числе бедренная, подколенная): без видимых изменений, безболезненны при пальпации.

Осмотр вен нижних конечностей (в положении больной стоя): на правой конечности – соответствует норме, при пальпации по ходу большой подкожной вены левой голени и бедра – выявлена болезненность (беспокоят судороги в ночное время в течение 10 лет).

 

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта:

Запаха изо рта нет, язык не обложен, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено, видимые слизистые розовые, чистые, миндалины не увеличены. Глотание пищи свободное, безболезненное.

Осмотр живота:

Обычной формы, участвует в акте дыхания, незначительно вздут. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 99 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Перкуссия:

Над эпигастрием выслушивается тимпанический звук, над всей остальной поверхностью живота – звук неравномерного притупления, особенно над левой подвздошной областью. При изменении положения тела звучность перкуторного звука меняется по мере перемещения кишечных петель. Перистальтика несколько усиливается при перкуторных ударах. Симптом Бейли – отрицательный (выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов на фоне пареза кишечника).

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий безболезненный, равномерно вздут. Симптом Склярова («шум плеска» при сотрясении брюшной стенки) – положительный.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского - отрицательны.

Глубокая пальпация по Стражеско-Образцову-Василенко:

· сигмовидная кишка: пальпация затруднена из-за вздутия - слева на границе средней и наружной linea umbilico-iliacea пальпируется урчащий уплотненный цилиндр, со слабой перистальтикой;

· слепая кишка: пальпируется справа на границе средней и наружной трети linea umbilico-iliacea в виде умеренного напряженного цилиндра, безболезненная, под рукой незначительно урчит;

· подвздошная кишка, восходящая часть ободочной кишки, поперечная часть ободочной кишки, нисходящая часть ободочной кишкине пальпируются.

Определение нижней границы желудка:

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка, пальпация чувствительна. Методом стетоакустической пальпации, методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота:

Над всей поверхностью живота выслушиваются ослабленные и приглушенные кишечные шумы.

Гепатобилиарная система

Осмотр области печени:

Выбухания, пульсации в области проекции печени не наблюдается.

Пальпация:

Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, незначительно болезненный при пальпации.

Перкуссия:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная	По нижнему краю VI ребра	По нижнему краю XI ребра	10см
Правая срединно-ключичная	По нижнему краю V ребра	Не выступает из-пол края реберной дуги	10см
Правая окологрудинная	По нижнему краю IV ребра	На 2 см ниже края реберной дуги	9см
Передняя срединная	На уровнеVI ребра	На 3см ниже мечевидного отростка	7см
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию
По Курлову
	I размер(прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	10см	8см	7см

Желчный пузыря:

Болезненность не отмечается в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см ниже края реберной дуги). Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Поджелудочная железа

Пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтратов, опухолевидных образований – не выявлено. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона - отрицательны.

Селезенка:

Границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – IX ребро. Нижняя граница – XI ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки - 7 см

Пальпация селезёнки:

В положении на правом боку на высоте вдоха селезенку пропальпировать не удалось.