Гбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской хирургии № 2

История болезни

Студент: Юрова М.В.,

лечебный факультет,

5 курс, 104 группа

Куратор: Моисеев А.Ю.

 

Москва, 2016 г.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество больного: ПМА

Возраст 57 л.

Образование оконченное высшее

Профессия специалист

Место работы ФГУП ЦЭНКИ

Место жительства Москва

Дата и час поступления в стационар 11.02.2016г., 11:10

Кем направлен больной переведена из терапевтического отделения УКБ №4 (ГКБ 61)

Диагноз направившего учреждения явления нарастающей кишечной проходимости

Диагноз при поступлении острая обтурационная толстокишечная непроходимость

Клинический диагноз:

Основное заболевание: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки

Осложнения основного заболевания: острая обтурационная толстокишечная непроходимость, хроническая анемия средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой.

Операция:

12.02.2016 г. Передняя резекция прямой кишки. Резекция подвздошной кишки. Концевая сигмостома. Дренирование брюшной полости.

Осложнения операции: отсутствуют.

Дата выписки: 26.02.2016 г.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(курация от 11 февраля 2016 г.)

Снижение трудоспособности, выраженная слабость. Вздутие живота, задержка стула и газов.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Отмечает хронические запоры в течение 5 лет. Лечилась самостоятельно приемом слабительного средства (Сенаде), эффект на время приема.

С 20 января отмечает изменение характера стула (жидкий стул обычного цвета). В связи с данной жалобой 25.01.2016 г. обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства. Направлена на общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Был назначен курс препаратов для коррекции: имодиум (2 капсулы одномоментно, однократно, далее: по 2 капсулы/сут до нормализации стула), лактофильтрум (по 2 табл. 3 раза/сутки, 1 месяц), соблюдение диеты: стол № 4. Нормализация стула. Повторная явка к терапевту от 26.01.2016 г.: предположительный диагноз – анемия тяжелой степени (на основании ОАК: Hb = 50 г/л, эритроциты: 4.1х10*12/л, лейкоциты: 10х10*9/л (П – 2, С – 80, Л – 3, М – 5, Э – 0.8), тромбоциты: 604х10*9/л, СОЭ: 45 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз). Направлена в УКБ №4 (ГКБ 61) на госпитализацию для обследования и дальнейшего лечения.

29 января 2016 г. пациентка обратилась в приемное отделение УКБ №4 (ГКБ 61) с жалобами на общую слабость и головокружение, в связи с чем госпитализирована в терапевтическое отделение.

Было проведено обследование в объеме:

1. Методы инструментальной диагностики:

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Краткие биографические данные: родилась 22.09.1958г. в г. Москва в полной семье от здоровых родителей (первый ребенок). До 6 месяцев находилась на грудном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала.

Характеристика работы: после окончания Московского Инженерного университета работает по специальности – специалист в ФГУП ЦЭНКИ. Условия удовлетворяют требованиям по охране труда.

Питание: трехразовое, полноценное. Острым и жирным не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез: менструации с 13.5 лет регулярные, умеренные. 2 беременности, 1 роды в срок после нормально протекавшей первой беременности – сын, здоров; 1 медицинский аборт. Менопауза в 51 год.

Семейное положение: не замужем.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства: детские инфекции: ветряная оспа. ОРВИ.

1980 г – инфекционный миокардит, без осложнений.

Наследственность:

Мать скончалась в возрасте 80 лет (инфаркт миокарда). Отец умер в 78 лет (рак предстательной железы).

Вредные привычки: наркоманию, злоупотребление алкоголем и пр.: отрицает. Курит в течение 20 лет по полпачки сигарет (индекс курильщика: 10 пачка/лет).

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии, выезд за пределы Москвы и Московской области в течение последних 3 лет: отрицает.

Инфекционные заболевания во взрослом возрасте, кроме ОРВИ: отрицает. СПИД, гепатит С и В, сифилис, туберкулез: отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, животных и пр. - отрицает.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Состояние при поступлении в хирургическое отделение: средней степени тяжести, сознание: ясное, ориентирована в месте, времени, обстановке.

Положение больной: пассивное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: астеническое.

Рост: 168 см, масса тела: 55 кг. Обхват талии 92 см. ИМТ = 19.5 (норма).

Кожные покровы и видимые слизистые: бледной окраски, на ощупь прохладные. Волосяной покров: по женскому типу.

Подкожная клетчатка: р азвита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см, на животе на уровне пупка 4 см.

Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые), - при пальпации безболезненны в зоне их проекции.

Костно-мышечная система: о бщее развитие мышечной системы умеренное. Мышцы конечностей нормотоничны, симметричны, безболезненны.Суставы при осмотре: деформаций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не повышена. Движения не ограничены по амплитуде.

 

Система органов дыхания

Жалобы: отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос чистый, тихий, болей при разговоре и глотании не возникает.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки цилиндрическая; не деформирована, симметрична.Над- и подключичные ямки выражены отчетливо. Ребра направлены правильно (косо, сверху вниз). Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол: 80 градусов. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, без вовлечения вспомогательной мускулатуры. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений за 1 минуту: 20.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная компрессия болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия:

	Справа	Слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	-	3см
Сзади	-	Остистый отросток VII шейного позвонка
Поля Кренига	-	5см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Средне-ключичная линия	VI межреберье	-
Передняя подмышечная линия	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см	2 см	4см	---	---	---
Средняя подмышечная линия	2 см	3 см	5см	2см	3см	5см
Лопаточная линия	2,5см	2,5см	5см	2,5см	2,5см	5см

Сравнительная перкуссия:

над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация:

Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония отрицательная.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и периферических сосудов:

Пульсация в области больших сосудов на шее, в яремной вене и подложечной области не ярко выражена.

Пальпация сердечной области:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Сердечный толчок не выражен.

Диастолическое дрожание в области верхушки сердца и систолическое дрожание в области второго межреберья справа отсутствуют.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая граница	VI межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	V межреберье кнутри от средне-ключичной линии на 2 см
Верхняя граница	3 ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница	Левый край грудины
Левая граница	V межреберье по срединно-ключичной линии на 2 см кнутри
Верхняя граница	Уровень 4 ребра
Границы сосудистого пучка
Справа	2 межреберье по правому краю грудины
Слева	2 межреберье по левому краю грудины
Поперечник
Сосудистого пучка	Относительной тупости	Абсолютной тупости
5 см	12 см	9 см

Аускультация сердца и больших сосудов:

Тоны: приглушены, ритмичны.

Шумы: не выслушиваются.

ЧСС: 100 удар в минуту

Пульс: синхронный на правой и левой лучевой артерии, напряженный, хорошего наполнения, ритмичный, дефицита пульса не наблюдается. А/Д на правой руке 120/70 мм.рт.ст., на левой руке 120/75 мм.рт.ст.

Периферические артерии (в том числе бедренная, подколенная): без видимых изменений, безболезненны при пальпации.

Осмотр вен нижних конечностей (в положении больной стоя): на правой конечности – соответствует норме, при пальпации по ходу большой подкожной вены левой голени и бедра – выявлена болезненность (беспокоят судороги в ночное время в течение 10 лет).

 

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта:

Запаха изо рта нет, язык не обложен, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено, видимые слизистые розовые, чистые, миндалины не увеличены. Глотание пищи свободное, безболезненное.

Осмотр живота:

Обычной формы, участвует в акте дыхания, незначительно вздут. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 99 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Перкуссия:

Над эпигастрием выслушивается тимпанический звук, над всей остальной поверхностью живота – звук неравномерного притупления, особенно над левой подвздошной областью. При изменении положения тела звучность перкуторного звука меняется по мере перемещения кишечных петель. Перистальтика несколько усиливается при перкуторных ударах. Симптом Бейли – отрицательный (выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов на фоне пареза кишечника).

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий безболезненный, равномерно вздут. Симптом Склярова («шум плеска» при сотрясении брюшной стенки) – положительный.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского - отрицательны.

Глубокая пальпация по Стражеско-Образцову-Василенко:

· сигмовидная кишка: пальпация затруднена из-за вздутия - слева на границе средней и наружной linea umbilico-iliacea пальпируется урчащий уплотненный цилиндр, со слабой перистальтикой;

· слепая кишка: пальпируется справа на границе средней и наружной трети linea umbilico-iliacea в виде умеренного напряженного цилиндра, безболезненная, под рукой незначительно урчит;

· подвздошная кишка, восходящая часть ободочной кишки, поперечная часть ободочной кишки, нисходящая часть ободочной кишкине пальпируются.

Определение нижней границы желудка:

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка, пальпация чувствительна. Методом стетоакустической пальпации, методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота:

Над всей поверхностью живота выслушиваются ослабленные и приглушенные кишечные шумы.

Гепатобилиарная система

Осмотр области печени:

Выбухания, пульсации в области проекции печени не наблюдается.

Пальпация:

Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, незначительно болезненный при пальпации.

Перкуссия:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная	По нижнему краю VI ребра	По нижнему краю XI ребра	10см
Правая срединно-ключичная	По нижнему краю V ребра	Не выступает из-пол края реберной дуги	10см
Правая окологрудинная	По нижнему краю IV ребра	На 2 см ниже края реберной дуги	9см
Передняя срединная	На уровнеVI ребра	На 3см ниже мечевидного отростка	7см
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию
По Курлову
	I размер(прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	10см	8см	7см

Желчный пузыря:

Болезненность не отмечается в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см ниже края реберной дуги). Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Поджелудочная железа

Пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтратов, опухолевидных образований – не выявлено. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона - отрицательны.

Селезенка:

Границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – IX ребро. Нижняя граница – XI ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки - 7 см

Пальпация селезёнки:

В положении на правом боку на высоте вдоха селезенку пропальпировать не удалось.

Эндокринная система

Жалоб не предъявляет.

Исследование щитовидной железы:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно-психическая сфера

Пациентка правильно ориентирована в пространстве и времени, легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (направившего отделения)

Основное заболевание: хроническая анемия смешанного генеза тяжелой степени.

Фон: стенозирующая опухоль дистального отдела сигмовидной кишки с переходом на ректосигмоидный отдел.

Сопутствующий: ЖКБ. ГПОД. Хронический гастрит, вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой. Хронический тонзиллит, ремиссия.

 

Обоснование предварительного диагноза:

На основании клинической картины (данные анамнеза и осмотра) выраженной слабости, бледности кожных покровов и видимых слизистых и результатов объективных методов диагностики (в анализах крови: гипогемоглобинемия,) поставлен диагноз «анемия».

Данная нозология является определяющей в состоянии пациентки, обусловливает степень тяжести, поэтому вынесена в основной диагноз.

Генез данной анемии – смешанный, так как включает постгеморрагический этиологический компонент (на основании положительного результата крови на скрытую кровь в кале) и симультантно фолиеводефицитный (снижение фолиевой кислоты - положительный маркёр крови на анемию).

Степень тяжести анемии – «тяжелая» (т.к. Hb < 70 г/л).

 

Наличие снижения массы тела (- признак астеновегетативного синдрома), повышение РЭА, опухолевидное образование, пальпируемое при ректальном исследовании (на высоте пальца 10 см) и определяемое при колоноскопии (см. протокол) – признаки онкологической трансформации (опухоль), локализованной в ободочной кишке (поражение терминального отдела – прямой кишки), однако, необходимо дообследование органов малого таза на предмет наличия малигнизации кистом яичников (рекомендована биопсия).

 

Поскольку распространенность опухолевого процесса достигла степени обструкционных осложнений, данный процесс также обусловливает тяжесть состояния пациентки, однако, является фоном для основного заболевания, - при устранении фонового заболевания острота основной болезни будет купирована, прогнозируется регресс симптомов.

 

На основании данных анамнеза (рецидивирующие ангины в холодное время года) поставлен диагноз «хронический тонзиллит». На данный момент зев не гиперемирован, чистый, жалоб не отмечено, поэтому данная нозология в стадии ремиссии.

На основании эндоскопического инструментального метода диагностики (ФЭГДС) в диагноз вынесены «гастрит» и «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – ГПОД», - обе нозологии без клинических проявлений.

 

Все нозологии, находящиеся вне фазы обострения, вынесены в категорию «сопутствующих».

Обоснование перевода

Больная ПМА переведена из терапевтического отделения с явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости. При обследовании в условиях терапевтического отделения, в которое была госпитализирована в связи с анемией и выявленным при пальцевом исследовании и УЗИ новообразовании малого таза неуточненной локализации, была обнаружена стенозирующая опухоль дистального отдела сигмовидной кишки с переходом на ректосигмоидный отдел. Прогрессирование жалоб пациентка отмечает после после колоноскопии от 02.02.2016г.

Жалобы при переводе: на отсутствие стула и газов, на вздутие живота, на общую слабость.

Заключение: пациентке показана экстренная операция после проведения полноценной подготовки в условиях ОРИТ (включая гемотрансфузию).

Первичный осмотр

Больная доставлена из терапевтического отделения с диагнозом: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость, анемия тяжелой степени, для предоперационной подготовки.

Status praesens:

Состояние больной: тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие на ощупь, тургор снижен. Язык суховат. Живот при пальпации мягкий, участвует в дыхании, вздут, определяется «шум плеска». При пальцевом исследовании прямой кишки: на высоте пальца по передней стенке определяется объемное образование, перекрывающее просвет. Визуально кровь не обнаружена.

Жалобы: на общую слабость, вздутие живота

Температура тела: 36,5 С в подмышечной впадине

Тяжесть состояния больной обусловлена основным заболеванием, его осложнениями, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояния.

В РАО начато: проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД, электролитов, диуреза; антибактериальной, гастропротекторной терапии; парентерального питания; коррекции нарушений водно-электролитного баланса; профилактика тромбоэмболических осложнений; клинический и лабораторный мониторинг.

С целью коррекции анемии больной показано переливание одногруппной эритроцитарной массы. В III (3 группа), резус Rh+ положительный, 2 дозы.

План дообследования в хирургическом отделении №1:

 

1. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение группы крови и резус фактора, ЭКГ

2. УЗИ органов брюшной полости

3. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки С2 по Dukes, T4b N1а M0, стадия IIIС

Осложнения основного заболевания: острая обтурационная толстокишечная непроходимость, хроническая анемия тяжелой степени

Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой.

 

Группировка по стадиям

T4bN1M0 - Стадия IIIС

Обоснование толстокишечной непроходимости: причиной признаков, выявленных при осмотре живота

Согласно УЗИ, обнаружены признаки ЖКБ – хронический калькулезный холецистит вне обострения. Данная нозология с прочими болезнями, также выявленными опосредованно сбором анамнеза, осмотром и инструментальными методами диагностики и находящимися в ремиссии, вынесена в сопутствующие заболевания. Хронический геморрой выявлен визуально при осмотре, при пальцевом исследовании снаружи и внутри анального канала обнаружены увеличенные геморроидальные узлы вдоль внутренней стенки анального канала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов:

а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;

б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;

в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;

г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);

д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;

е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

 

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые по своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

 

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В 2008 году в России от колоректального рака умерли 37 901 человек, из них 21 219 от рака ободочной кишки и 16 692 от рака прямой кишки.

В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4–е место (5,6%), рак прямой кишки - 5-е место (5,3%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5%), рак прямой кишки – 5-е место (6,4%).

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

• полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

• полипоз диффузный (семейно-наследственный);

• хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

• трещины, свищи - аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатного предрака с высокой вероятностью трансформации в рак.

При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения:

• прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;

• перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства);

• перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза;

• кровотечение - редко бывает профузным, чаще - по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии; обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки.

Предоперационные ДНЕВНИКИ

11.02.2016г._ 15:00

Состояние больной тяжелое, стабильное. Жалобы на слабость. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. В сознании, контактна, адекватна. Дыхание самостоятельное, свободное. Sp О2 - 96-98% при дыхании атмосферным воздухом. ЧДД 18 в минуту. Аускультвативно - дыхание проводится во все отделы с обеих сторон, несколько ослаблено в задне-нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на кардиомониторе - синусовый ритм, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. ЦВД +10 мм.водн.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, ослабленная. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая. Диурез 400.0 мл.

Подготовка к операции (на 12.02.2016 г.)

 

12.02.2016г._06:00

Состояние пациентки перед операцией:

Состояние больной тяжелое, стабильное. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. В сознании, контактна, ориентирована, адекватна. Ночь провела спокойно. Жалоб не предъявляет. Sp О2 - 96-98% при дыхании атмосферным воздухом. ЧДД 18 в минуту. Аускультвативно - дыхание проводится во все отделы с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на кардиомониторе - синусовый ритм, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. ЦВД +10 мм.водн.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая. Диурез 1100.0 мл.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная ПМА 57 лет переведена из терапевтического отделения с нарастающими явлениями интоксикации и обтурационной толстокишечной непроходимости. При обследовании в условиях терапевтического отделения, куда пациентка поступила для дообследования по причине тяжелой степени анемии, выявлено на уровне приемного отделения новообразование малого таза (исходящее из прямой кишки или из матки). После проведения ряда клинико-диагностических процедур подтверждена стенозирующая аденокарцинома дистального отдела сигмовидной кишки с переходом на ректосигмоидный отдел. ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой. Прогрессирование жалоб отметила после проведения колоноскопии от 02.02.2016 года.

На момент осмотра жалобы на выраженную слабость, вздутие живота, задержку стула и газов.

Пациентке показана экстренная операция, после проведения предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения, включая гемотрансфузию (группа крови В(III), Rh + (положительный)).

Согласие больной на оперативное вмешательство получено.

Предоперационная антибиотикопрофилактика: метрогил 100.0 мл в/венно однократно, цефтриаксон 2.0 г однократно. Профилактика ТЭЛА прямыми антикоагулянтыми препаратами после операции.

Описание хода операции

Под ЭТН (см запись анестезиолога) произведена срединная лапаротомия. Края разреза брюшины захвачены на зажимы Микулича. Брюшная полость заполнена перерастянутыми тонкокишечными петлями. В брюшной полости выпота нет. Желудок, селезенка, обе почки не изменены. В печени пальпаторно объемных образований не выявлено. Сигмовидная кишка расширена. Опухоль 10х8 см размером локализуется в ректосигмоидном отделе выше тазовой брюшины, плотна спаяна с петлей подвздошной кишки.

Решено выполнить операцию в объеме - передней резекции прямой кишки с последующим наложением обструктивной стомы. Рассечена брюшина в области основания сигмовидной кишки, с визуализацией левого мочеточника, и нижнего левого гипогастрального нерва.

Выполнена передняя парааортальная лимфаденэктомия со скелетизацией проксимального отдела нижней брыжеечной артерии, которая лигирована и пересечена аппаратом Ligasure сразу после места отхождения от нее левой ободочной артерии. На границе проксимальной и средней трети сигмовидной кишки, последняя пересечена после прошивания аппаратом УО 60. Продолжено выделение кишки: при разделении участка пенетрации в тонкую кишку тупым способом обнаружен параколический абсцесс. Вскрыт. Излился густой гной, образованная полость с неровными контурами, очагами расплавления окружающей ткани и аррозией сосудов. После обработки данного участка раствором антисептика выполнена мобилизация прямой кишки с окружающей клетчаткой под визуальным контролем за окружающими структурами: мочеточники, придатки, нервные сплетения. Прямая кишка выделена аппаратом UltraCision ниже опухоли на 5 см. Наложен Г-образный зажим. Полученный участок длиной около 18 см пересечен между двумя наложенными зажимами: раздавливающий на уходящую часть, эластичный на оставшуюся. Культя прямой ушита двурядным швом (с наложением кисетного шва проленом 3.0, серозно-мышечного узлового викрилом 3.0). Прямая кишка погружена в малый таз. Подвздошная кишка вскрыта, опорожнена от содержимого, растянута, с отступом в 10 см от очага прорастания наложены зажимы, образовавшиеся культи обработаны раствором йода. Сформирован межкишечный анастомоз конец-в-конец, - проходим, герметичен. В левой боковой зоне скальпелем сформировано отверстие, через которое выведена и подшита выворачивающе-подворачивающим способом сигмовидная кишка, - сформирован противоестественный задний проход. При проверке на герметичность - замечаний нет. Полость малого таза промыта р-рами антисептиков, дренирована 1 дренажом, выведенным через отдельный прокол в правой подвздошной области. Гемостаз сухо. Послойный шов на лапаротомную рану. Асептическая повязка.

ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

12.02.2016г._14:10 По дежурству в РАО

Пациентка доставлена из операционной после проведения оперативного вмешательства в сопровождении анестезиологической бригады в состоянии медикаментозной седации со стабильной гемодинамикой, на ИВЛ транспортном аппарате Drager Oxylog 2000

Состояние тяжелое, соответствует объему и сроку оперативного вмешательства, характеру и особенностям течения основного заболевания. Жалоб не предъявляет в связи с проводимой медицинской седацией и ИВЛ. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. Пастозность голеней и стоп, трофических нарушений нет. ИВЛ аппаратом Engstrom в режиме PCV с параметрами РР - 10, РЕЕР - 5, FIO - 50%. Аускультативно - дыхание проводится во все отделы с обеих сторон, хрипы не выслушиваются.. Sp О2 - 99-100%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на кардиомониторе - синусовый ритм, ЧСС 97 ударов в минуту. АД 128/67 мм.рт.ст. ЦВД +6 мм.водн.ст. Язык суховат, немного обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика не выслушивается. По стоме отделяемого нет. Мочевой пузырь катетеризирован, выделено 500.0 мл светлой мочи.

Планируется переливание СЗП и Эр. массы.

 

15.02.2016г._08:30 (Переводной эпикриз)

Перевод в палату

Пациентка ПМА, 57 лет, находилась на лечении в РАО 5 дней.

Диагноз:

Основной: Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость. Хроническая анемия.

Сопутствующий: ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистома яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой.

Операция: Обструктивная передняя резекция прямой кишки. Резекция подвздошной кишки. Концевая сигмостома. Дренирование брюшной полости. 12.02.2016.

 

Тяжесть состояния больной обусловлена основным заболеванием, его осложнениями, нарушениями водно-электролитного и кислотно- основного состояния.

В РАО: осуществлялось проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД, электролитов, диуреза; антибактериальной, гастропротекторной терапии; коррекции нарушений водно-электролитного баланса; профилактика тромбоэмболических осложнений; клинический и лабораторный мониторинг.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской хирургии № 2

История болезни

Студент: Юрова М.В.,

лечебный факультет,