Лечение данного заболевания и больного

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический.

Характер и объем хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.

Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее.

Операция Гартмана является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и т.п.), а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больного.

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки наиболее рациональной операцией является обструктивная резекция типа операции Гартмана или типа операции Микулича в зависимости от локализации опухоли и ее резектабельности [46, 204]. Обе операции устраняют непроходимость кишечника как непосредственную угрозу для жизни больного. Удаляется сегмент кишки с опухолью, брыжейкой и лимфатическими узлами, устраняется интоксикация, угроза метастазирования и возможных осложнений.

 

Показаниями к операции по типу Микулича или Гартмана являются: не очень тяжелое состояние больного, которое позволит перенести операцию, угроза перфорации самой опухоли, а также перитонит, перерастяжение и некроз кишечной стенки.

 

Но даже такой объем операции может оказаться непереносимым для пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тяжелым общим состоянием. В этих случаях показаны наложение разгрузочной колостомы для ликвидации непроходимости кишечника (как первый этап операции), а затем радикальная операция.

 

Абсолютное большинство хирургов при раке левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью применяют операцию типа Гартмана. Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки (селезеночного изгиба, нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной кишки) с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. Вся операция проходит внутрибрюшинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дистальная культя сигмовидной кишки остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к париетальной боковой брюшине. Заканчивают операцию Гартмана наложением подвздошной или подреберной колостомы, причем при операциях по поводу кишечной непроходимости следует сразу дренировать ободочную кишку через образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всегда надо выводить толстую кишку на 2-3 см выше кожи. Проведенную в нее толстую резиновую трубку фиксируют шелковой лигатурой. Трубку удаляют, как только появится перистальтика кишечника, обычно это бывает через 2-3 сут. Однако очень часто трубка забивается калом и не дренирует кишку. По этой причине многие хирурги этого не делают, а сразу же или на 2-е сутки раскрывают ко-лостому.

Преимуществами операции Гартмана являются удаление опухоли на первом этапе и одновременная ликвидация непроходимости. Эта операция достаточно радикальная в онкологическом плане, не представляет технических сложностей для хирурга. После нее остается возможность восстановления непрерывности толстой кишки.

Г. И. Воробьев и Т. С. Одарюк при прочих равных условиях предпочтение отдают операции Микулича с формированием двуствольной раздельной колостомы, так как после нее восстановление непрерывности толстой кишки осуществить бывает легче.

При распространении опухоли прямой кишки на соседние органы и ткани показано выполнение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.

Предоперационные ДНЕВНИКИ

11.02.2016г._ 15:00

Состояние больной тяжелое, стабильное. Жалобы на слабость. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. В сознании, контактна, адекватна. Дыхание самостоятельное, свободное. Sp О2 - 96-98% при дыхании атмосферным воздухом. ЧДД 18 в минуту. Аускультвативно - дыхание проводится во все отделы с обеих сторон, несколько ослаблено в задне-нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на кардиомониторе - синусовый ритм, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. ЦВД +10 мм.водн.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, ослабленная. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая. Диурез 400.0 мл.

Подготовка к операции (на 12.02.2016 г.)

 

12.02.2016г._06:00

Состояние пациентки перед операцией:

Состояние больной тяжелое, стабильное. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. В сознании, контактна, ориентирована, адекватна. Ночь провела спокойно. Жалоб не предъявляет. Sp О2 - 96-98% при дыхании атмосферным воздухом. ЧДД 18 в минуту. Аускультвативно - дыхание проводится во все отделы с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на кардиомониторе - синусовый ритм, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. ЦВД +10 мм.водн.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая. Диурез 1100.0 мл.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная ПМА 57 лет переведена из терапевтического отделения с нарастающими явлениями интоксикации и обтурационной толстокишечной непроходимости. При обследовании в условиях терапевтического отделения, куда пациентка поступила для дообследования по причине тяжелой степени анемии, выявлено на уровне приемного отделения новообразование малого таза (исходящее из прямой кишки или из матки). После проведения ряда клинико-диагностических процедур подтверждена стенозирующая аденокарцинома дистального отдела сигмовидной кишки с переходом на ректосигмоидный отдел. ЖКБ. Хронический гастрит вне обострения. Кистомы яичников с двух сторон. Хронический смешанный геморрой. Прогрессирование жалоб отметила после проведения колоноскопии от 02.02.2016 года.

На момент осмотра жалобы на выраженную слабость, вздутие живота, задержку стула и газов.

Пациентке показана экстренная операция, после проведения предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения, включая гемотрансфузию (группа крови В(III), Rh + (положительный)).

Согласие больной на оперативное вмешательство получено.

Предоперационная антибиотикопрофилактика: метрогил 100.0 мл в/венно однократно, цефтриаксон 2.0 г однократно. Профилактика ТЭЛА прямыми антикоагулянтыми препаратами после операции.