Кафедра неврологии и нейрохирургии №1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ №1

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Заведующий кафедрой: академик РАМН

профессор Гусев Е.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Петрова Федора Николаевича

Преподаватель: доцент Аристова Р.А.

Куратор: студент IV курса 401 группы лечебного факультета Карпов А.Б.

Время курации: 14.01 - 29.01.99

МОСКВА 1999

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Петров Федор Николаевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 72 года

4. Место жительства: г. Москва, Ленинский проспект д.88, кв 234.

5. Профессия: пенсионер.

6. Дата поступления: 10.01.99

7. Дата курации: 14.01.99

II. ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ

Основное заболевание: ОНМК по ишемическому типу в системе левой внутренней

сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный

кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. НК I.

III. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной жаловался на головную боль, умеренной интенсивности, диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения по типу трудности выговаривания слов, слабость в правых конечностях.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Длительно (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 160/80 мм. рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 1989 году. Вечером 06.01.99 внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не измерял. Госпитализирован 10.01.99 по настоянию родственников, так как самочувствие не улучшалось, сила в правых конечностях не восстанавливалась, сохранялись нарушения речи.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

Родился в деревне Поселки Тульской области в семье колхозников. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Образование 8 классов.

Семейно-половой анамнез

Имеет двух сыновей в возрасте 50 и 55 лет. Женат.

Трудовой анамнез

Трудовую деятельность начал с 15 лет в колхозе. Затем переехал в г. Москву и работал шофером на автобазе. Служил в армии (артиллерийские войска). После службы в армии работал строителем и также шофером. Вышел на пенсию в 65 лет. Профессиональные вредности связаны с эмоциональными стрессами (вождение автомобиля) и подъемом тяжестей.

Бытовой анамнез

В настоящее время проживает с женой в отдельной 2-х комнатной квартире 36м², с удобствами, на 5-ом этаже панельного дома. Условия проживания плохие всвязи с аварийным состоянием дома.

Питание

Разнообразное, калорийное, регулярное.

Вредные привычки

Не курит. Алкаголь употреблял редко в количестве 50 гр. Последние 10 лет не употребляет совсем.

Перенесенные заболевания

Детских инфекций не помнит. Больному произведена аппендэктомия в 1954 году и аденомэктомия в 1987 году. Был контужен на войне. Производственных и других травм не было.

Аллергологический анамнез

Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не выявлено.

Наследственность

Наличие в семье наследственных заболеваний отрицает. Отец страдал гипертонической болезнью, погиб во время ВОВ, мать страдала ишемической болезнью сердца, умерла от инфаркта миокарда в 86-летнем возрасте.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status presents objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: вынужденное (лежа, из-за гемипареза).

Телосложение нормостенического типа, рост 178 см, вес 80 кг.

Осанка прямая, не ходит.

Температура тела: 36.7°

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы розовой окраски. Пигментации и депигментаций нет. Высыпания,

кровоизлияния, и видимые опухоли отсутствуют.

Кожа сухая, на ладонях умеренно увлажненная.

Тургор кожи: снижен.

Тип оволосения мужской.

Ногти правильной формы, розового цвета, без исчерченности. Симптома "часовые

стекла" нет.

Видимые слизистые розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно, толщина около 2 см,

распространена равномерно, безболезненна при пальпации. Имеется легкая

пастозность нижних третей голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев обычной окраски, без красноты и припухлости.

Миндалины не увеличены, без припухлости красноты и налетов.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус несколько снижен. При пальпации

безболезненны.

Кости не деформированы, болезненности при ощупывании и поколачивании не

выявлено. Симптома "барабанных пальцев" нет.

Суставы правильной конфигурации, болезненности при ощупывании нет. Изменений

температуры тела в области суставов не выявлено. Областей гиперемии нет. Объем

движений в суставах полный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань не деформирована без припухлостей.

Голос тихий, чистый.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены, ширина

межреберных промежутков умеренная (около 1,5 см), эпигастральный угол прямой.

Ход реберных дуг имеет косое направление. Лопатки не выступают. Грудная клетка

симметричная, локальных выпячиваний и западений нет. Соотношение

переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: 1:1,5. Искривлений

позвоночника нет.

Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны.

Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Соотношение вдоха и выдоха: 1:1,5.

Пальпация

При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка умеренно эластична. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, не изменено, и равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

На симметричных участках всей поверхности грудной клетки при перкуссии

выявляется коробочный звук.

Аускультация

Над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония

Не изменена, проводится равномерно во всех отделах.

Осмотр

Шейные вены не изменены. Симптома "пляска каротид" нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден.

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая правый край грудины

левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии верхняя 3 ребро

Поперечник относительной тупости сердца: 11 см (8+3) Ширина сосудистого пучка: 6 см Конфигурация сердца нормальная

Аускультация

Сердечные сокращения ритмичные.

Ритм правильный.

ЧСС 72 в минуту.

Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет.

Второй тон ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой.

Дополнительных сердечных шумов нет.

Исследование сосудов

Пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы

определяется. Сосуды эластичны, неизвитые. Пульсация аорты в яремной ямке не

определяется. Сосудистых шумов на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях 72 удара в мин.,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова): на левой

160/85 мм рт. столба., на правой 155/80 мм рт. столба.

Вены шеи не изменены, не набухшие, без пульсации. Уплотнений, болезненности,

расширения вен брюшной стенки, конечностей не выявлено. Симптома

положительного венного пульса нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит снижен. Отвращения к каким-либо продуктам не выявлено.

Стул нерегулярный, 1 раз в 3 суток, умеренного количества, оформленный,

коричневого цвета.

Признаков пищеводного, желудочного, кишечного, геморроидального кровотечений

нет. Примесей крови в кале нет.

Осмотр

Полость рта: Язык влажный, обложен белым налетом. Сосочки языка сглажены. Трещин или язв не наблюдается. Десны, мягкое и твердое небо розовые, геморрагии и язв не обнаружено. Состояние зубов удовлетворительное. Живот: правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. Живот не напряжен. Видимой перистальтики не отмечается, не увеличен в размерах. Окружность живота на уровне пупка примерно 80 см.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий. При пальпации безболезненный. Расхождений мышц живота нет.

Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено. Симптомы

Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: без

особенностей.

Аускультация

Над всей поверхностью живота выслушивается умеренный шум перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы в проекции брюшной аорты и почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ

Осмотр

Видимого выпячивания в области правого подреберья и отставания в дыхании в этой области нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой срединно-ключичной линии: V межреберье Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой срединно-ключичной линии: на 1 см ниже нижнего края правой реберной дуги

по передней срединной линии: на 1 см ниже края мечевидного отростка по левой реберной дуге: левая парастернальная линия

Симптом Ортнера (поколачивание по правой реберной дуге) отрицательный.

Пальпация

Край печени острый, при пальпации безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии: 11 см

по передней срединной линии: 10 см

по левой реберной дуге: 9 см

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Симптом Кера и френикус-симптом отрицательные.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр

Выпячиваний в области левого подреберья нет. Ограничения дыхательных движений и отставания в дыхании в этой области не наблюдается.

Перкуссия

продольный размер селезенки: 7 см поперечный размер селезенки: 6 см

Пальпация

Селезенка в положении лежа на боку и на спине не пальпируется.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья не обнаруживается.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа не пальпируется.

Осмотр

Областей гиперемии, припухлости а также сглаживания контуров поясничной области нет. Надлобковая область не изменена.

Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении лежа. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников не выявлено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалоб на чувство жажды, голода, постоянное ощущение жара, потливость, озноб,

судороги, мышечную слабость и постоянную гипертермию нет. У больного нет

нарушения роста и телосложения.

Ожирения нет.

Состояние кожных покровов: истончения или огрубения, гиперпигментации кожи не

выявлено.

Увеличения размеров отдельных частей тела: носа, челюстей, ушных раковин,

кистей, стоп не выявлено.

Общемозговые симптомы

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Общемозговые симптомы: На момент осмотра головную боль отрицает. Головокружения нет.

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

Черепно-мозговые нервы

7- Обонятельный нерв

Обоняние ориентировочно сохранено с двух сторон.

Зрительный нерв

Зрение ориентировочно сохранено. Выпадения полей зрения нет. Границы полей зрения на белый цвет: наружные 90 градусов, внутренние 60 градусов, нижние - 70 градусов, верхние - 60 градусов. Цветоощущение сохранено. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

Лицевой нерв

Мимика больного без особенностей. Глазничные щели в покое равномерны. Лобные складки при наморщивании одинаково выражены с обеих сторон. Наблюдается легкая асимметрия носо-губных складок (сглажена правая носогубная складка в покое). Асимметрии лица при наморщивании бровей и зажмуривании глаз, свисте, надувании щек нет. Глазные яблоки равномерно увлажнены.

Двигательная система

При осмотре и ощупывании мышцы нормальных размеров, без признаков дистрофических изменений. Объем пассивных и активных движений в левых конечностях полный. Мышечный тонус в левых конечностях не изменен, мышечная сила достаточна. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 3-х баллов, больше выражен в проксимальном отделе, в ноге- до 2-х баллов. Руку поднимает выше горизонтального уровня и удерживает. Ногу отрывает от постели, но не удерживает. Мышечный тонус в правых конечностях снижен.

Координаторная сфера

Координаторные пробы: пальце-носовую и пяточно-коленную левыми конечностями выполняет удовлетворительно, правыми не выполняет из-за пареза. Проба Ромберга не производилась. Признаки тремора отсутствуют. Проба на диадохокинез не производилась.

Рефлекторная сфера

Сухожильные и периостальные рефлексы кистевые, с предплечий, с трехглавых мышц средней живости D<S, коленный, ахиллов рефлексы очень низкие без четкой разницы сторон. Подошвенный рефлекс справа отсутствует, слева - низкий. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические рефлексы: Наблюдаюся ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи с двух сторон и хоботковый рефлекс.

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая) не изменена (температурная чувствительность не проверялась). Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство) сохранна. Сложная чувствительность, стереогноз - в норме. Болезненнности при пальпации болевых точек затылочного нерва, плечевого сплетения, паравертебральных точек не выявлено. Болезненности по ходу межреберных нервов, по ходу седалищных и бедренных нервов не выявлено. Симптомы натяжения отрицательны. Симптом посадки не проверялся. Противоболевой установки туловища и конечностей нет. Парестезии не выявлено.

Высшие психические функции

Исследование речи: Понимание устной и письменной речи не нарушено. Спонтанная речь возможна. Парафазии, персевераций в речи не отмечается. Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь больного дизартрична. Слова произносит нечетко, особенно трудны для артикуляции звуки "р" и "л", шипящие звуки. Ощущение "каши во рту". Исследование гнозиса: Предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звукам сохранено. Узнавание предметов на ощупь не нарушено. Правильно определяет и дифференцирует части своего тела. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует. Исследование праксиса: Целенаправленные и программированные действия сохранены. Действия с реальными предметами, эмитация работы с воображаемыми предметами сохранны. Привычные жесты сохранны. Транзитивные действия возможны. Тесты по конструированию фигур не производились.

Психика

При исследовании полностью ориентируется на месте, во времени и в собственной личности. Контактен. Критичен. Сон плохой из-за вынужденного положения в постели. Поведение спокойное. Память, интеллект несколько снижены соответственно возрасту.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Возраст больного, отягощенный сосудистый анамнез, острое развитие настоящего заболевания с появления в неврологическом статусе левополушарной очаговой симптоматики без выраженных общемозговых и отсутствии менингеальных симптомов позволяет предполагать у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Этиологический фактор - атеросклероз сосудов головного мозга.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Предполагается выполнить: 1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Клинический анализ мочи

4. ЭКГ

5. Рентгенографию органов грудной клетки

6. ЭХО-энцефалоскопию

7. Консультацию окулиста

8. УЗДГ сосудов головного мозга

9. КТ головного мозга

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЭКГ 10.01.99

Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q-0,12 сек. QRS-0,08 сек. QRST-0,38 сек.

Эхо-энцефалоскопия 10.01.99

Больному выполнена эхоэнцефалоскопия. Получены следующие результаты: MS=MD=TR=76 мм. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

XI. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Рассматривая симтоматику нарушений, имеющую место у нашего больного, следует думать о полушарной локализации патологического процесса, то есть следует искать очаг поражения в системе внутренней сонной артерии, так как принадлежность очага к данному бассейну не вызывает сомнений (для вертебрально-базиллярной локализации не характерны выраженные гемилатеральные двигательные расстройства и присущи симптомы поражения мозгового ствола). Для поражения передней мозговой артерии характерно более значительная выраженность пареза в гетеролатеральной нижней конечности либо только парез в ноге при интактной гетеролатеральной поражению руке. При поражении левой средней мозговой артерии очаговые симптомы как правило выражены более грубо, степень пареза доходит часто до плегии, появляются чувствительные нарушения, наблюдаются грубые афатические нарушения, так как страдает кровоснабжение соответствующих корковых полей и прежде всего поля Брока, что не имеет места у нашего больного. Расстройство кровоснабжения в системе задней мозговой артерии (вертебро-базилярная система) характеризуется страданием медиальной и верхнелатеральной поверхности коры головного мозга соответствующей стороны (затылочной доли). При этом возникают соответствующая гетеронимная гемианопсия, расстройства чувствительности, в двигательной сфере больше страдает контролатеральная рука, может иметь место атаксия из-за поражения красного ядра и ножки большого мозга.

Наличие у нашего больного относительно негрубо выраженной левополушарной очаговой симптоматики (центрального пареза VII и XII нервов справа, правостороннего гемипареза без отчетливой разницы выраженности в верхней и нижней конечности, легкой псевдобульбарной дизартрии), отсутствие афазии, расстройств гнозиса и праксиса позволяют локализовать поражение бассейном левой внутренней сонной артерии. При этом страдают кортико-нуклеарные и кортико-спинальные проводники пирамидного тракта с возникновением соответствующей гетеролатеральной очагу поражения симптоматики. Более четко локализовать поражение помогают дополнительные методы исследования

(произведенные УЗДГ мозговых артерий и МРТ головного мозга). На Схеме 1 представлена сосудистая система левой внутренней сонной артерии, на которой темной штриховкой показана зона ишемии (снижения кровотока). Непосредственно сформировавшийся ишемический очаг вероятно гораздо меньших размеров располагается в зоне прецентральной извилины левой лобной доли, расположен глубинно (Схема 2; данные МРТ - Рисунок 1).

XVI. ПРОГНОЗ

Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультом наблюдается в первые 10 дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда у больных начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп восстановления нарушенных функций может быть различным. При хорошем и быстром развитии коллатерального кровообращения возможно восстановление функций в первый же день инсульта, но чаще восстановление начинается через несколько дней. У некоторых больных утраченные функции начинают восстанавливаться через несколько недель. Известно и тяжелое течение инсульта со стойкой стабилизацией симптомов.

Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-25% случаев. У больных, перенесших ишемический инсульт, остается опасность развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Повторные инсульты развиваются чаще в первые 3 года, после первого. Наиболее опасным считается 1-й год и очень редко повторные инсульты развиваются спустя 5-10 лет после первого инфаркта.

XVII. ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении возможных факторов риска (переедания, курения, стрессов и т.д...), организацию режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления условий труда и быта. Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, своевременное их лечение, целесообразно профилактическая длительная терапия антиагрегантами по показаниям.

XVIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Петров Федор Николаевич, 72 лет, поступил в MHO №12 10.01.99.

При поступлении больной жаловался на головную боль, умеренной интенсивности,

диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения по типу трудности

выговаривания слов, слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что длительно (около 20 лет) страдает гипертонической

болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД

160/80 мм. рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 1989 году. Вечером 06.01.99

внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал,

сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не

измерял. Госпитализирован 10.01.99 по настоянию родственников, так как

самочувствие не улучшалось, сохранялись нарушения речи, слабость в правых

конечностях.

Основные данные по органам и системам на момент поступления:

Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые

розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний. При аускультации над

симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.

Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных

дыхательных шумов нет. Сердечные сокращения ритмичные. Ритм правильный.

ЧСС 72 в минуту. Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет. Второй тон

ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Дополнительных сердечных

шумов нет. АД 160/80 мм рт. ст. Язык чистый, живот при пальпации мягкий,

участвует в акте дыхания, не вздут. Печень не пальпируется. Размеры печени

перкуторно 11:10:9 см. Область почек визуально не изменена. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не

учащенное, безболезненное.

В неврологическом статусе: Сознание ясное, контактен, критичен. Умеренная

диффузная головная боль, менингеальных симптомов нет. Центральный парез VII,

XII нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х

баллов в руке и 2-х баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен.

Анизорефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс. Выраженные

симптомы орального автоматизма. Расстройств координации и чувствительности

нет. Функции тазовых органов контролирует. Трофических нарушений нет. Умеренно

выраженная дизартрия.

Данные лабораторных и инструментальных исследований подтверждают диагноз:

1. Клинический анализ крови 13.01.99
Эритроциты 4,5 млн/мкл

Гемоглобин 126 г/л

Цветовой показатель 0,9

 

Лейкоциты	8,6*10^9ед./л.
Палочкоядерные	4%
Сегментоядерные	75%
Эозинофилы	1%
Базофилы	1%
Лимфоциты	14%
Моноциты	5%

СОЭ 8 мм/час

2. Биохимический анализ крови 10.01.99
Общий белок 80 г/л
Мочевина 9,6 ммоль/л
Креатинин 164

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общий билирубин 12,6 мкмоль/л

Холестерин общий 9,8 ммоль/л

Тимоловая проба 10 ЕД

3. Клинический анализ мочи 13.01.99
Цвет: насыщенно - желтый
Прозрачность: прозрачная

Отн. плотность: 1010

Реакция: кислая

Белок: нет

Эпителий:

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: единичные в поле зрения

4. ЭКГ 10.01.99

Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q-0,12 сек. QRS - 0,08 сек. QRST-0,38 сек.

5. Рентгенография грудной клетки 16.01.99

На прямой ренгенограмме, выполненной в положении лежа из-за тяжести состояния больного органы грудной клетки без острой патологии. Легочные поля прозрачны, корни тяжисты в базальных отделах. Тень сердца несколько, расширена влево. Аорта развернута.

6. Эхо-энцефалоскопия 10.01.99

Больному выполнена эхоэнцефалоскопия. Получены следующие результаты: MS=MD=TR=76 мм. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

7. Консультация окулиста 15.01.99

Жалоб нет. OU-спокойны. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.

8. Люмбальная пункция больному не производилась ввиду отсутствия показаний
(отсутствие общемозговой и менингеальной симптоматики, отсутствие смещения
срединных структур головного мозга на ЭХО-ЭС).

9. УЗДГ мозговых артерий. Заключение: нарушение гемодинамики (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии.

10. МРТ головного мозга. Заключение: Ишемический инсульт в лобной доле левого полушария головного мозга. Энцефалопатия сосудистого генеза с множественными лакунарными инфарктами.

С учетом поставленного клинического диагноза в стационаре больному было назначено и проведено следующее лечение:

1. Режим палатный

2. Стол №10 (по Певзнеру)

Лекарственная терапия:

1. Sol. Rheopolyglucyni 400,0

D. S. внутривенно, капельно №3

2. Sol. Pentyllini 5,0

Sol Natrii Chloridi 400,0

D. S. внутривенно, капельно №5

3. Tab. Stugeroni 0,025

D. S. no 1 таблетке З раза в день

4. Tab. Glycini 0,5

D. S. no 2 таблетки 1 раза в день под язык утром №5 и далее по схеме

5. Tab. Ac. acetylsalicylici 0.5 N20 D.S. По 1/4 таблетки 1 раз в день

6. Tab. Nitrosorbidi 0.01 N50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

7. Tab. Capoteni 0,025 №50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

9. ЛФК, электростимуляция, массаж паретичных конечностей.

В результате проведенного лечения общее состояние больного улучшилось, общемозговая симптоматика регрессировала, головная боль не беспокоит. Уменьшилась степень выраженности очаговых неврологических симптомов нарушения речи несколько регрессировали, сохраняется лишь легкая дизартрия, нарос объем движения и мышечная сила в паретичных правых конечностях (до 3,5 -4 баллов). Больной ходит с поддержкой, элементарно себя обслуживает. Больному планируется продолжать назначенное лечение на протяжении раннего восстановительного постинсультного периода (21 день) и целесообразно продлить его пребывание в стационаре для завершения курса лечебного массажа и ЛФК.

Классификация инсультов

 

 

 

	Преходящее нарушение мозгового кровообращения (0-24 часа)		Малый инсульт (24 часа - 21 день)		Инсульт со стойкими остаточными явлениями
			ИНСУЛЬТ
	Геморрагический инсульт		Смешанный инсульт		Ишемический инсульт

Паренхиматозное кровоизлияние

Субарахноидальное

кровоизлияние

Субарахноидально-

паренхиматозное и

паренхиматозно-

субарахноидальное

кровоизлияние

Вентрикулярное и

паренхиматозно-вентрикулярное

кровоизлияние

 

• Тромботический

• Эмболический

• Нетромботический

• Геморрагический инфаркт

Этиология ОНМК по ишемическому типу

Факторы риска развития церебральной ишемии и ОНМК:

К факторам риска относят неблагоприятную наследственность в отношении развития цереброваскулярных заболеваний, склонность к повышению артериального давления, нарушение липидного обмена веществ, диабет, избыточную массу тела, частые стрессорные воздействия, злоупотребление алкоголем и курение.

Основные этиологические факторы:

• атеросклероз

• гипертоническая болезнь

• сочетание атеросклероза церебральных сосудов и гипертонической болезни

Дополнительные и (или) реже встречающиеся этиологические факторы:

• шейный остеохондроз

• болезни сердца (пороки, ИБС, ревматические болезни, нарушения сердечного ритма и др...)

• заболевания крови и сосудов

3 —

4 _

5 —

6 —

7 —

8_

9 -

10 -11-

12-

A. vertebra lis

A. spinalis anterior

Артерии основания головного мозга: 1 — продольная щель мозга (fissurae longitudinalis cerebri); 2 — обонятельный тракт (tr. olfactorius); 3 — зрительный нерв (п. opticus); 4 — перекрест зрительных нервов (chiasma opticum); 5—гипофиз (hypophysis); 6 — мост (pons); 7 — отво-дящий нерв (п. abducens); 8 — базилярная артерия (a. basilaris); 9 — пирамида про-долговатого мозга (pyramis medullae oblongatae); 10 — мозжечок (cerebellum); 11 — спинной мозг (medulla spinalis); 12 —- передняя срединная щель (fissura mediana

ant.).

Приложение 2. Артерии мозгового ствола

Тройничный нерв

Передняя срединная щель

Ножка большого
мозга--------------

Мост.

 

Пирамида-
Олива ___

Спинной мозг

Задняя соединитель­ная артерия

Задняя мозговая артерия

Верхняя мозжечковая артерия

 

 

Базилярная артерия

Парамедианные ветви базилярной артерии

Круговые ветви

Нижняя передняя мозжечковая артерия

Позвоночная артерия

Парамедианные ветви позвоночной артерии

Нижняя задняя мозжечковая артерия

Задняя спинномозговая артерия

Передняя спинномозговая артерия

XX. Список литературы, использованной при написании истории болезни:

1. Нервные болезни, под редакцией Е.И. Гусева, Г.С. Бурда, г. Москва, 1990 г.

2. Неврология, перевод с английского, под редакцией М. Самуэльса, "Практика", г. Москва. 1997 г.

3. Дифференциальная диагностика нервных болезней, руководство для врачей, под редакцией Г.А. Акимова, "Гиппократ", г. Санкт-Петербург. 1997 г.

4. Болезни нервной системы, Руководство для врачей в 2-х томах, под редакцией П.В. Мельничука, г. Москва, Медицина, 1982 г.

5. Топический диагноз в неврологии (анатомия, физиология, клиника), П. Дуус. ИПЦ "Вазар-Ферро", г. Москва, 1997 г.

6. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) Учебно-методическое пособие, Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Н.С. Чекнева. Е.Ю. Журавлева, Е.В. Яковлева, г. Москва 1997 г.

7. Ишемическая болезнь головного мозга, Актовая речь Е.И. Гусева, Москва 1992 г.

8. Анатомо-клинический атлас по неврологии, Л.И. Сандригайло, под редакцией Н.С. Мисюка, A.M. Гурлени, 2-е издание. Минск. Высшая школа, 1988 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ №1

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Заведующий кафедрой: академик РАМН

профессор Гусев Е.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Петрова Федора Николаевича

Преподаватель: доцент Аристова Р.А.

Куратор: студент IV курса 401 группы лечебного факультета Карпов А.Б.

Время курации: 14.01 - 29.01.99

МОСКВА 1999

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Петров Федор Николаевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 72 года

4. Место жительства: г. Москва, Ленинский проспект д.88, кв 234.

5. Профессия: пенсионер.

6. Дата поступления: 10.01.99

7. Дата курации: 14.01.99