XII. Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: ОНМК по ишемическому типу в системе левой внутренней

сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный

кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. НК I.

Клинический диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении на головную боль, умеренной интенсивности, диффузного характера, нарушение речи в виде трудности выговаривания слов, ощущение "каши во рту", слабость в правых конечностях.

2. Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) из которой следует, что у больного имеется длительный сосудистый анамнез (страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет), перенес инфаркт миокарда в 1989 году. Настоящее заболевание развилось у больного остро, на фоне подъема АД - у больного нарушилась речь, ослабели правые конечности, что указывает на сосудистый генез заболевания.

3. Данных объективного обследования, выявляющего у больного отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, наличие левополушарной очаговой симптоматики в виде правостороннего гемипареза, анизорефлексии D<S, что может иметь место в первые дни инсульта из-за явления диашиза и не противоречит наличию центрального пареза, отсутствия подошвенного рефлекса справа, наличие ладонно-пюдбородочного рефлекса Маринеску-Радовичи с двух сторон, рефлексов орального автоматизма и псевдобульбарной дизартрии.

4. Данных инструментального обследования: отсутствия смещения срединных структур головного мозга при выполнении ЭХО-ЭС, Что делает менее вероятным предположение о каком-либо объемном процессе (кровоизлиянии, гематоме, опухоли), данных УЗДГ. указывающих на изменение гемодинамических показателей (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии, данных МРТ прямо свидетельствующих в пользу ишемической природы инсульта.

Таким образом, пожилой возраст больного (72 года), длительный предшествующий и осложненный сосудистый анамнез (гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда), острое начало заболевания с умеренно выраженными общемозговыми симптомами (головная боль), отсутствием менингеальных симптомов, преобладание в неврологическом статусе очаговой левополушарной симптоматики, данные произведенных дополнительно инструментальных методов обследования не позволяют усомниться в ишемической природе ОНМК. Предположительный механизм развития ишемического инсульта у данного больного - нетромботическии, возникающий при отсутствии полной окклюзии сосуда, чаще в результате атеросклеротического поражения, сосудисто-мозговой недостаточности, извитости сосуда (о чем свидетельствуют данные УЗДГ мозговых сосудов, не выявившая тромбоза или эмболии мозговых сосудов у нашего больного).

XIII. Дифференциальная диагностика

различных видов ОНМК

 

 

Дифференциальные критерии	Геморрагический инсульт	Ишемическнй инсульт
Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние	Тромбоз сосудов мозга	Эмболия сосудов мозга
Возраст	45-60	20-40	после 50	любой при наличии источника эмболии
Продромальные явления	Может быть выраженная головная боль	Могут быть преходящие сосудистые головные боли	Часто преходящие очаговые неврологи­ческие симптомы	Нет
Вид больного	Гиперемия лица, инъекция склер	Гиперемия лица, блефароспазм	Бледность	Бледность
Начало болезни	Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения	Внезапное, часто с ощущением "удара"в голову	Постепенное, чаще ночью, под утро	Внезапное
Нарушение сознания	Часто, быстро развива­ется до глубокой комы	Часто, кратковременное	Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики	Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррели­рует с тяжестью очаговой симптоматики
Головная боль	Часто	Часто	Редко	Редко
Двигательное возбуждение	Часто	Часто	Редко	Редко
Рвота	70-80%	более 50%	Редко (2-5%)	Часто (25-30%)
Дыхание	Аритмичное, клокочущее	Часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея	Редко нарушено при полушарных очагах	Тоже
Пульс	Напряженный, бради-, реже тахикардия	Учащен до 80-100 в мин	Может быть учащен, мягкий	Зависят от заболевания
Сердце	акцент П тона на аорте	Патологические изменения редки	Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки "гипертони­ческого" сердца	Стеноз, недостаточность митрального клапана; аритмия
АД	Артериальная гипертензия	Чаще повышено	Нормальное или пониженное	Нормальное, зависит от патологии сердца
Параличи, парезы конечностей	Гемиплегия с гипер­рефлексией, горметонии	Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы	Неравномерный геми-парез, может нарастать	Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия
Патологические симптомы	Чаще двусторонние, более выраженные контралатерально очагу	Нередко двусторонние	Односторонние	Чаще односторонние
Темп развития	Быстрый	Быстрый	Постепенный	Быстрый
Судороги	Нечасто	У 30%	Редко	Часто как дебют заболевания
Менингеальные симптомы	Часто	Практически всегда	Редко	Легкие
Плавающий взор	Часто	Часто	Редко	Редко
Стволовые нарушения	Развиваются быстро	Тоже	Развиваются медленно	Тоже
Ликвор	Кровянистый, давление повышено	Тоже	Бесцветный, прозрач­ный, давление нормальное	Тоже
Глазное дно	Редко кровоизлияния, измененные сосуды	Часто кровоизлияния	Склеротические изменения сосудов	Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулнты)
ЭхоЭС	М-эхо смещено, сигналы от гематомы	М-эхо не смещено, признаки гидроцефалии	М-эхо не смещено в остром периоде	Тоже

XIV. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Принципы лечения больного с ишемическим инсультом включают назначение в первые дни постельного режима с постепенным его расширением, щадящую диету, учитывая тяжесть состояния больного, проведение гемодилюции, метаболической, сосудистой, антиагрегантной терапии. В лечение должны быть включены физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой, логопедические занятия при нарушениях речи.

Лечение назначенное данному больному:

1. Режим палатный

2. Стол №10 (по Певзнеру)

Лекарственная терапия:

1. Sol. Rheopolyglucyni 400,0

D. S. внутривенно, капельно №3

2. Sol. Pentyllini 5,0

Sol Natrii Chloridi 400,0

D. S. внутривенно, капельно №5

3. Tab. Stugeroni 0,025

D. S. пo 1 таблетке З раза в день

4. Tab. Glycini 0,5

D. S. пo 2 таблетки 1 раз в день под язык утром №5

5. Tab. Ac. acetylsalicylici 0.5 N20 D.S. По 1/4 таблетки 1 раз в день

6. Tab. Nitrosorbidi 0.01 N50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

7. Tab. Capoteni 0,025 №50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

XV. ДНЕВНИК

 

Дата	Основные показатели гемодинамики	Дневник	Назначения
14.01.99	ЧСС 72/мин ЧДД 20/мин Пульс 72/мин АД 150/80 Диурез 1,5 л	Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренную головную боль, диф­фузного характера. В невроло­гическом статусе менингеальных симптомов нет. Очаговая симптоматика представлена центральным парезом VII,XII черепно-мозговых нервов справа, правосторонним гемипарезом со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 3-х баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Анизо-рефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс, Выраженные симптомы орального автоматизма. Расстройств коорди­нации и чувствительности нет. Функции тазовых органов контро­лирует.	1. Режим постельный 2. Диета: стол №10 3. Sol. Penlyllini 5.0 Sol Natrii Chloridi 400.0 D. S. Внутривенно, капельно №5 4. Tab. Stugeroni 0.025 D. S. По 1 таблетке З раза в день 5. Tab. Glycini 0,5 D. S. По 2 таблетки 1 раз в день под язык утром №5 6. Tab. Ac. Acetylsalicylici 0.5 N20 D.S. По 1/4 таблетки 1 раз в день 7. Tab. Nifrosorbfdi 0.01 N50 D.S. По 1 таблетки 3 раза в день 8. Tab. Capoteni 0,025 №50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день
20.01.99	ЧСС 76/мин ЧДД18/мин Пульс 76/мин АД 140/80 Диурез 2 л	Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика: уменьшились речевые нарушения, речь стала более четкой. Также отмечается уменьшение степени выраженности других очаговых симптомов - нарос объем движений в паретичных конечностях (правую ногу поднимает и некоторое время удерживает, подтягивает к себе, руку поднимает и длительно удерживает. Гемодинамические показатели стабильны. По другим органам и системам без особенностей.	1. Режим палатный, 2,4, 5. Tab. Glycini 0,1 D. S. По 1 таблетке 4 раза в день под язык 7,8, массаж, электростимуляция паретичных конечностей, занятия ЛФК по II периоду

Дата	Основные показатели гемодинамики	Дневник	Назначения
25.01.99	ЧСС 72/мин ЧДД 18/мин Пульс 72 АД 140/80 Диурез 2 л	Состояние больного относи­тельно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Невро­логический и соматический статус без отрицательной динамики. Очаговая невроло­гическая симптоматика: несколь­ко наросла мышечная сила в паретичных правых конечностях (до 3,5 баллов в руке и 4 баллов в ноге). Мышечный тонус в них несколько повысился по спастическому типу. Проводятся занятия ЛФК, сеансы массажа.	1,2 (20.01),4,7,8 массаж, занятия ЛФК по III периоду

XVI. ПРОГНОЗ

Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультом наблюдается в первые 10 дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда у больных начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп восстановления нарушенных функций может быть различным. При хорошем и быстром развитии коллатерального кровообращения возможно восстановление функций в первый же день инсульта, но чаще восстановление начинается через несколько дней. У некоторых больных утраченные функции начинают восстанавливаться через несколько недель. Известно и тяжелое течение инсульта со стойкой стабилизацией симптомов.

Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-25% случаев. У больных, перенесших ишемический инсульт, остается опасность развития повторных нарушений мозгового кровообращения. Повторные инсульты развиваются чаще в первые 3 года, после первого. Наиболее опасным считается 1-й год и очень редко повторные инсульты развиваются спустя 5-10 лет после первого инфаркта.

XVII. ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении возможных факторов риска (переедания, курения, стрессов и т.д...), организацию режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления условий труда и быта. Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, своевременное их лечение, целесообразно профилактическая длительная терапия антиагрегантами по показаниям.

XVIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Петров Федор Николаевич, 72 лет, поступил в MHO №12 10.01.99.

При поступлении больной жаловался на головную боль, умеренной интенсивности,

диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения по типу трудности

выговаривания слов, слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что длительно (около 20 лет) страдает гипертонической

болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД

160/80 мм. рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 1989 году. Вечером 06.01.99

внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал,

сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не

измерял. Госпитализирован 10.01.99 по настоянию родственников, так как

самочувствие не улучшалось, сохранялись нарушения речи, слабость в правых

конечностях.

Основные данные по органам и системам на момент поступления:

Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые

розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний. При аускультации над

симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.

Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных

дыхательных шумов нет. Сердечные сокращения ритмичные. Ритм правильный.

ЧСС 72 в минуту. Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет. Второй тон

ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Дополнительных сердечных

шумов нет. АД 160/80 мм рт. ст. Язык чистый, живот при пальпации мягкий,

участвует в акте дыхания, не вздут. Печень не пальпируется. Размеры печени

перкуторно 11:10:9 см. Область почек визуально не изменена. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не

учащенное, безболезненное.

В неврологическом статусе: Сознание ясное, контактен, критичен. Умеренная

диффузная головная боль, менингеальных симптомов нет. Центральный парез VII,

XII нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х

баллов в руке и 2-х баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен.

Анизорефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс. Выраженные

симптомы орального автоматизма. Расстройств координации и чувствительности

нет. Функции тазовых органов контролирует. Трофических нарушений нет. Умеренно

выраженная дизартрия.

Данные лабораторных и инструментальных исследований подтверждают диагноз:

1. Клинический анализ крови 13.01.99
Эритроциты 4,5 млн/мкл

Гемоглобин 126 г/л

Цветовой показатель 0,9

 

Лейкоциты	8,6*10^9ед./л.
Палочкоядерные	4%
Сегментоядерные	75%
Эозинофилы	1%
Базофилы	1%
Лимфоциты	14%
Моноциты	5%

СОЭ 8 мм/час

2. Биохимический анализ крови 10.01.99
Общий белок 80 г/л
Мочевина 9,6 ммоль/л
Креатинин 164

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общий билирубин 12,6 мкмоль/л

Холестерин общий 9,8 ммоль/л

Тимоловая проба 10 ЕД

3. Клинический анализ мочи 13.01.99
Цвет: насыщенно - желтый
Прозрачность: прозрачная

Отн. плотность: 1010

Реакция: кислая

Белок: нет

Эпителий:

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: единичные в поле зрения

4. ЭКГ 10.01.99

Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q-0,12 сек. QRS - 0,08 сек. QRST-0,38 сек.

5. Рентгенография грудной клетки 16.01.99

На прямой ренгенограмме, выполненной в положении лежа из-за тяжести состояния больного органы грудной клетки без острой патологии. Легочные поля прозрачны, корни тяжисты в базальных отделах. Тень сердца несколько, расширена влево. Аорта развернута.

6. Эхо-энцефалоскопия 10.01.99

Больному выполнена эхоэнцефалоскопия. Получены следующие результаты: MS=MD=TR=76 мм. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

7. Консультация окулиста 15.01.99

Жалоб нет. OU-спокойны. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.

8. Люмбальная пункция больному не производилась ввиду отсутствия показаний
(отсутствие общемозговой и менингеальной симптоматики, отсутствие смещения
срединных структур головного мозга на ЭХО-ЭС).

9. УЗДГ мозговых артерий. Заключение: нарушение гемодинамики (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии.

10. МРТ головного мозга. Заключение: Ишемический инсульт в лобной доле левого полушария головного мозга. Энцефалопатия сосудистого генеза с множественными лакунарными инфарктами.

С учетом поставленного клинического диагноза в стационаре больному было назначено и проведено следующее лечение:

1. Режим палатный

2. Стол №10 (по Певзнеру)

Лекарственная терапия:

1. Sol. Rheopolyglucyni 400,0

D. S. внутривенно, капельно №3

2. Sol. Pentyllini 5,0

Sol Natrii Chloridi 400,0

D. S. внутривенно, капельно №5

3. Tab. Stugeroni 0,025

D. S. no 1 таблетке З раза в день

4. Tab. Glycini 0,5

D. S. no 2 таблетки 1 раза в день под язык утром №5 и далее по схеме

5. Tab. Ac. acetylsalicylici 0.5 N20 D.S. По 1/4 таблетки 1 раз в день

6. Tab. Nitrosorbidi 0.01 N50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

7. Tab. Capoteni 0,025 №50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

9. ЛФК, электростимуляция, массаж паретичных конечностей.

В результате проведенного лечения общее состояние больного улучшилось, общемозговая симптоматика регрессировала, головная боль не беспокоит. Уменьшилась степень выраженности очаговых неврологических симптомов нарушения речи несколько регрессировали, сохраняется лишь легкая дизартрия, нарос объем движения и мышечная сила в паретичных правых конечностях (до 3,5 -4 баллов). Больной ходит с поддержкой, элементарно себя обслуживает. Больному планируется продолжать назначенное лечение на протяжении раннего восстановительного постинсультного периода (21 день) и целесообразно продлить его пребывание в стационаре для завершения курса лечебного массажа и ЛФК.