Патогенез онмк по ишемическому типу

В патогенезе ишемической болезни головного мозга имеют значение следующие факторы:

1. Морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровоснабжения.

2. Нарушение церебральной и кардиальной гемодинамики: церебральный ангиоспазм, ангиодистония, изменение ауторегуляции сосудов; значительное колебание артериального давления, особенно его снижение, затруднение оттока из вен и синусов головного мозга; нарушение сердечного ритма с возможным развитием эмболии в различные сосудистые бассейны мозга.

3. Расстройства физико-химических и биохимических свойств крови: увеличение вязкости, адгезии и агрегации форменных элементов крови, ухудшение микроциркуляции.

4. Разнообразные изменения метаболизма мозга. Острая и хроническая недостаточность кровообращения приводит к постепенному формированию определенного неврологического синдрома, что обусловлено гетерогенностью метаболизма в различных участках мозговой ткани и особенностями нарушения кровообращения мозга, преимущественно выраженностью в этих участках гипоксии и ишемии мозговой ткани.

Развитие ишемического инсульта является наиболее грозным осложнением ишемической болезни головного мозга. Исследования последних лет открыли новый этап в понимании процессов повреждения нервной ткани при церебральной ишемии; дополнительно подтвердили отсутствие прямого тождества между понятиями острой фокальной церебральной ишемии, подразумевающей процессуальность, обратимость метаболических изменений в ткани мозга, и инфаркта мозга - стойкого морфологического дефекта. Отличия ишемического инсульта от преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак) не являются только количественными, заключающимися в более длительном или

стойком сохранении очаговых неврологических симптомов. Ишемический инсульт представляет качественно особое состояние, являясь интегрированным выражением комплекса гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на определенной стадии недостаточности его кровоснабжения и предуготовливающих вещество мозга к формированию необратимых морфологических изменений.

Развитие острой церебральной ишемии запускает патобиохимические каскадные реакции, которые протекают во всех основных компартментах ЦНС и вызывают изменения нейронального пула, астроцитоз, микроглиальную активацию и сочетанную с ними дисфункцию трофического обеспечения мозга. Исходом каскадных реакций является формирование инфаркта, происходящее по двум механизмам: некротической смерти клетки и апоптоза - генетически программированной смерти.

Современные патогенетические представления позволили предложить схему последовательных этапов "ишемического каскада" на основе их причинно-следственных связей:

1 этап - снижение мозгового кровотока, 2 этап - глутаматная "эксайтотоксичность", 3 этап - внутриклеточное накопление кальция, 4 этап - активация внутриклеточных ферментов, 5 этап - повышение синтеза N0 и развитие оксидантного стресса, 6 этап - экспрессия генов, 7 этап -"отдаленные" последствия ишемии (реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения ГЭБ), 2-8 этапы - апоптоз. В ходе каскада указанных реакций образуется патологический очаг представленный зоной "точечного" инфаркта и окруженный зоной ишемизированной ткани. Далее зона ишемии может претерпеть обратное развитие при улучшении перфузии ткани (спонтанного или в результате проводимых лечебных мероприятий) либо ее клетки также погибнут, что увеличит распространенность инфаркта и соответственно неврологического дефицита.

Лечение ОНМК (базисная, дифференцированная терапия, лечение в острейшем и остром периодах представлено на схемах (см. далее)).

Далее идут схемы лечения мозгового инсульта из каталога SHEMS (3 файла) на трех страницах.

 

 

Приложение 1. Артерии основания головного мозга. Велизиев круг.

A. cerebri ant.

A. communicans ant. A. ophthalmica

A. cerebri media A.communicans post. A. basi laris

A. cerebri post. A.cerebell i sup. A. carotis interna -A.cerebelli inf. ant. A.cerebelli inf. post.

I —

2__

3 —

4 _

5 —

6 —

7 —

8_

9 -

10 -11-

12-

A. vertebra lis

A. spinalis anterior

Артерии основания головного мозга: 1 — продольная щель мозга (fissurae longitudinalis cerebri); 2 — обонятельный тракт (tr. olfactorius); 3 — зрительный нерв (п. opticus); 4 — перекрест зрительных нервов (chiasma opticum); 5—гипофиз (hypophysis); 6 — мост (pons); 7 — отво-дящий нерв (п. abducens); 8 — базилярная артерия (a. basilaris); 9 — пирамида про-долговатого мозга (pyramis medullae oblongatae); 10 — мозжечок (cerebellum); 11 — спинной мозг (medulla spinalis); 12 —- передняя срединная щель (fissura mediana

ant.).

Приложение 2. Артерии мозгового ствола

Тройничный нерв

Передняя срединная щель

Ножка большого
мозга--------------

Мост.

 

Пирамида-
Олива ___

Спинной мозг

Задняя соединитель­ная артерия

Задняя мозговая артерия

Верхняя мозжечковая артерия

 

 

Базилярная артерия

Парамедианные ветви базилярной артерии

Круговые ветви

Нижняя передняя мозжечковая артерия

Позвоночная артерия

Парамедианные ветви позвоночной артерии

Нижняя задняя мозжечковая артерия

Задняя спинномозговая артерия

Передняя спинномозговая артерия

XX. Список литературы, использованной при написании истории болезни:

1. Нервные болезни, под редакцией Е.И. Гусева, Г.С. Бурда, г. Москва, 1990 г.

2. Неврология, перевод с английского, под редакцией М. Самуэльса, "Практика", г. Москва. 1997 г.

3. Дифференциальная диагностика нервных болезней, руководство для врачей, под редакцией Г.А. Акимова, "Гиппократ", г. Санкт-Петербург. 1997 г.

4. Болезни нервной системы, Руководство для врачей в 2-х томах, под редакцией П.В. Мельничука, г. Москва, Медицина, 1982 г.

5. Топический диагноз в неврологии (анатомия, физиология, клиника), П. Дуус. ИПЦ "Вазар-Ферро", г. Москва, 1997 г.

6. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) Учебно-методическое пособие, Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Н.С. Чекнева. Е.Ю. Журавлева, Е.В. Яковлева, г. Москва 1997 г.

7. Ишемическая болезнь головного мозга, Актовая речь Е.И. Гусева, Москва 1992 г.

8. Анатомо-клинический атлас по неврологии, Л.И. Сандригайло, под редакцией Н.С. Мисюка, A.M. Гурлени, 2-е издание. Минск. Высшая школа, 1988 г.