Профессионально-производственные условия

После окончания медицинского училища работала медицинским статистиком, профессиональные вредности отрицает. С 2003 года на пенсии. Сон нормальный, 8 часов в сутки.

Семейный анамнез

Мать умерла в 1995 году от онкологии мочевого пузыря. Отец скончался в 70 лет через 6 мес после нефрэктомии. У пациентки есть сын.

Аллергологический анамнез

Периодически возникает экзема на верхних конечностях в зимнее время, проходит самопроизвольно, не лечилась.

Объективное исследование

 

Вес: 68 кг

Рост: 155 см

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Тип телосложения: гиперстенический

Положение больного: активное

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: осмысленное

Поведение больного: адекватное

Кожа: бледная, умеренной влажности. На коже поясничной области слева герпетические высыпания 1*2,5 см; на передней брюшной стенке рубец после операции по поводу миомы матки протяженностью от пупка до лобка.

Подкожно-жировой слой: развит избыточно, особенно на передней брюшной стенке, умеренные отеки голеней.

ИМТ = 68 / 1,55² = 28,3 (ожирение 1 степени).

Слизистые оболочки: бледно-розовые, без высыпаний, влажные; склеры белые.

Полость рта: видимые слизистые рта, мягкого неба, десен бледно-розовые, чистые, влажные; язык обложен серым налетом, без изъязвлений и трещин; миндалины не увеличены;

Волосы: сухие; выпадения волос не отмечается.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются; подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, подвижны, безболезненны;

Щитовидная железа: не увеличена;

Голова: мозговой и лицевой череп сформирован правильно; положение головы правильное.

Грудная клетка:

- форма: гиперстеническая

- симметричность обоих половин: обе половины грудной клетки симметричны

- эпигастральный угол: более 90⁰ градусов

- выраженность над- и подключичных ямок: над- и подключичные ямки выражены слабо

- движение грудной клетки при дыхании: равномерное

Позвоночник: конфигурация правильная, движения безболезненны.

Кисти рук: ногти ровные, чистые, твердые; «часовых стекол» и «барабанных палочек», а также «печеночных ладоней» не обнаружено.

Мускулатура тела: развитие умеренное; болезненность отсутствует.

Кости: деформации нет, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы: узелки Гебердена в области межфаланговых суставов верхних конечностей.

Дыхательная система

Проходимость носовых путей сохранена, отделяемого носовых путей нет, миндалины не увеличены; частота дыхания - 24 в минуту, тип дыхания грудной; ритм дыхания учащенный, дыхание не глубокое; соотношение вдоха и выдоха- 1:1; вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

 

Пальпация грудной клетки

Болевых точек нет, грудная клетка эластична, голосовое дрожание в симметричных отделах обеих половин грудной клетки над передними, задними и боковыми отделами одинаково.

 

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над грудной клеткой легочный, над симметричными участками передних и боковых отделов одинаков. На задней поверхности – притупление перкуторного звука в области левого угла лопатки.

Гамма звучности: над передними, боковыми, задними отделами легких сохранена.

 

Аускультация легких

Сравнительная аускультация: справа над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки жесткое дыхание, слева в области угла лопатки - крепитация.

Органы кровообращения

Осмотр и пальпация сердечной области:

-выпячивание в области сердца: нет

-видимая пульсация в области сердца: нет

Верхушечный толчок:

локализация: V межреберье

характер: положительный, разлитой

сила: не усилен

диаметр: 2,5 см.

-толчок правого желудочка: не определяется

Эпигастральная пульсация в области основания сердца

при спокойном дыхании: не определяется

при глубоком вдохе: не определяется

при глубоком выдохе: не определяется

В яремной ямке пульсация не определяется, при ощупывании болезненности нет.

 

Перкуссия сердца:

Границы тупости сердца	Относительной	Абсолютной
Верхняя	Нижний край III ребра	IV ребро
Правая	Правый край грудины	Левый край грудины
Левая	1,5 см кнаружи от срединоключичной линии	1,5 см кнаружи от срединоключичной линии

 

Аускультация сердца: тоны сердца аритмичные, единичные внеочередные сокращения, ЧСС 80 в 1 мин.

Тоны сердца:

1-й тон на верхушке:

- громче 2-го тона

- продолжительнее 2-го тона

- ниже 2-го тона

2-й тон на основании сердца:

- громче 2-го тона

- короче 2-го тона

- выше 2-го тона

Второй тон громче на аорте, чем на легочной артерии.

Шумы сердца: не определяются.

Аорта и сосуды: Расширение вен шеи не определяется. Выпячивания и пульсации в области аорты нет. Симптом Оливера-Кардарелли отрицателен. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицателен.

Исследование крупных сосудов: над сонными, подключичными артериями выслушивается 1-й тон. Над бедренными артериями тоны не выслушиваются. Феномен Траубе и двойной шум Дюрозьене определяются.

Пульс: на обеих лучевых артериях пульс достаточного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична, аритмичен, неодинаков на обеих руках. Дефицита пульса не наблюдается.

Правая рука: АД 114/71, ЧСС= 81 ударов в минуту.

Левая рука: АД 111/69, ЧСС= 83 ударов в минуту.

Вены: расширение шейных вен не наблюдается.

 

Желудочно-кишечный тракт

Полость рта: зубы с признаками кариеса, кол-во 24; десна бледно-розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, не обложен. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: живот округлый; выпячивание равномерное; брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания; свободной жидкости нет; окружность живота на уровне пупка 94 см; видимая перистальтика не определяется.

Пальпация живота: живот мягкий, не напряжен, безболезненный; симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен; расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Исследование желудка

перкуссия: нижний край желудка расположен выше пупка на 3 см

аускультация: нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка при аускультативном методе

пальпация: край желудка расположен правильно, ровный, неподвижный, безболезненный.

Исследование кишечника

сигмовидная кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

восходящая ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 2 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

поперечно-ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

Нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 2 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

 

Поджелудочная железа: не пальпируется.

 

Исследование печени

Видимое увеличение не определяется.

Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см

Границы: верхняя граница относительной тупости – 5-е ребро; верхняя граница абсолютной тупости - 6-е ребро. Нижняя граница печени совпадает с краем реберной дуги по срединно-ключичной линии. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница не выходит за пределы парастернальной линии.

Пальпация печени: печень не выходит за край реберной дуги; край эластичный, острый, гладкий, ровный, безболезненный.