Анамнез фонового заболевания

ГБОУ ВПО

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МинИСТЕРСТВА здравООХРАНЕНИЯ

РоссиЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

Кафедра факультетской терапии

 

 

Заведующий кафедрой:

Карпов Р.С.,

доктор мед.наук, профессор,

академик РАМН

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила: студентка 4 курса

лечебного факультета

Группа 1208,

Ковширина Анна Евгеньевна

Преподаватель:

Трифонова Т.Г., ассистент

 

Томск – 2015 г.

Официальный анамнез

 

1. Фамилия, имя, отчество: Мещерякова Тамара Владимировна

2. Возраст: 68 лет, пол: жен

3. Национальность: русская

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: на пенсии

6. Семейное положение: не замужем, вдова

7. Место рождения: г. Томск, Томская область

8. Место жительства: г.Томск, пр.Мира, д.35, кв. 235

9. Дата поступления в клинику: 25.09.2015г.

10. Дата выписки из клиники:

11. Дата курации: 28.09.15 - 03.10.15г.

12. Доставлена БСМП в терапевтическую клинику СибГМУ.

 

Диагноз основного заболевания: Внебольничная бактериальная пневмония S6 слева легкой степени тяжести. Осложнения: Антибиотикоассоциированная диарея.

Фоновое заболевание: Множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия. Состояние после ПХТ по пр СР. Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Диагноз сопутствующего заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия. Достигнут целевой уровень АД. Риск 4. Ожирение I степени. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Желудочковая экстрасистолия V градации по Лауну-Вольфу. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН IIа стадии, ФК 3, риск 4. Остеохондроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов – узелки Гебердена.

 

 

Основные жалобы:

· Повышение температуры тела до 39С постоянного характера в течение 3 недель до поступления в стационар. После приема НПВС (аспирин, парацетамол) снижалась до 37С, но через 2-3 ч возвращалась к исходным цифрам;

· Кашель - интенсивный, с отделением небольшого количества серой мокроты.

 

Дополнительные жалобы:

· Общая слабость постоянного характера;

· Диарея – до 10 раз в день, метеоризм;

· Инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, исчезает в покое;

· Боли за грудиной ноющего характера, иррадиируют в левую подлопаточную область, возникают при ходьбе более 100 м. Купируются после прекращения физической нагрузки и приеме нитроглицерина или валидола через 10 с.

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с начала сентября 2015 года, когда прошла последний из 7 курсов ПХТ (Велкейд) по поводу миеломной болезни. Температура тела повышалась до 39,8 С, имела постоянный характер, купировалась НПВС (аспирин, парацетамол) только на 2-3 ч, затем снова достигала исходных значений. Температура сопровождалась интенсивным кашлем с отделением небольшого количества серой мокроты. Вызывала участкового врача, назначено: Амоксиклав 3 р/д в течение 5 дней, затем Супракс 1 р/д в течение 4 дней. В ОКБ при рентгенографии ОГК диагностировали пневмонию. После лечения антибиотиками через 9 дней сделали рентген-контроль и обнаружили положительную динамику. Наследующий день при аускультации обнаружили хрипы, температура оставалась фебрильной, кашель уменьшился. 25.09.2015 температура снова поднялась до 39С, развилась диарея до 10 р/д, задержка мочеиспускания. Самостоятельно принимала Амброксол, Линекс, Лазолван. Отмечает перебои в работе сердца в течение 5 лет, максимальные цифры АД – 180/90. Постоянно принимает: Эналаприл, Кардиомагнил, Эгилок. Редко – нитроглицерин при болях за грудиной ноющего характера, иррадиирующих в левую подлопаточную область, возникают при ходьбе более 100 м. Купируются после прекращения физической нагрузки и приеме нитроглицерина или валидола через 10 с.

 

Личный анамнез

Родилась 06.02.1947 в срок, в физиологических родах, третьим ребенком в семье. Физическое и умственное развитие – соответственно возрасту. Посещала занятия физкультурой, спортом не занималась. В детстве болела коклюшем, ветряной оспой. Менструации начались в 16 лет – обильные, безболезненные, по 5 дней. Беременностей 5, роды одни – в 19 лет родила здорового сына в физиологических родах. В 25 лет оперирована по поводу миомы матки. Климакс – в 50 лет.

Социально-бытовые условия

Материально обеспечена. Питание регулярное, но существуют погрешности в диете (копченое, жирное, жареное). Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире, санузел раздельный.

Вредные привычки

Курение и наркотики отрицает, алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез

Мать умерла в 1995 году от онкологии мочевого пузыря. Отец скончался в 70 лет через 6 мес после нефрэктомии. У пациентки есть сын.

Аллергологический анамнез

Периодически возникает экзема на верхних конечностях в зимнее время, проходит самопроизвольно, не лечилась.

Объективное исследование

 

Вес: 68 кг

Рост: 155 см

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Тип телосложения: гиперстенический

Положение больного: активное

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: осмысленное

Поведение больного: адекватное

Кожа: бледная, умеренной влажности. На коже поясничной области слева герпетические высыпания 1*2,5 см; на передней брюшной стенке рубец после операции по поводу миомы матки протяженностью от пупка до лобка.

Подкожно-жировой слой: развит избыточно, особенно на передней брюшной стенке, умеренные отеки голеней.

ИМТ = 68 / 1,55² = 28,3 (ожирение 1 степени).

Слизистые оболочки: бледно-розовые, без высыпаний, влажные; склеры белые.

Полость рта: видимые слизистые рта, мягкого неба, десен бледно-розовые, чистые, влажные; язык обложен серым налетом, без изъязвлений и трещин; миндалины не увеличены;

Волосы: сухие; выпадения волос не отмечается.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются; подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, подвижны, безболезненны;

Щитовидная железа: не увеличена;

Голова: мозговой и лицевой череп сформирован правильно; положение головы правильное.

Грудная клетка:

- форма: гиперстеническая

- симметричность обоих половин: обе половины грудной клетки симметричны

- эпигастральный угол: более 90⁰ градусов

- выраженность над- и подключичных ямок: над- и подключичные ямки выражены слабо

- движение грудной клетки при дыхании: равномерное

Позвоночник: конфигурация правильная, движения безболезненны.

Кисти рук: ногти ровные, чистые, твердые; «часовых стекол» и «барабанных палочек», а также «печеночных ладоней» не обнаружено.

Мускулатура тела: развитие умеренное; болезненность отсутствует.

Кости: деформации нет, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы: узелки Гебердена в области межфаланговых суставов верхних конечностей.

Дыхательная система

Проходимость носовых путей сохранена, отделяемого носовых путей нет, миндалины не увеличены; частота дыхания - 24 в минуту, тип дыхания грудной; ритм дыхания учащенный, дыхание не глубокое; соотношение вдоха и выдоха- 1:1; вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

 

Пальпация грудной клетки

Болевых точек нет, грудная клетка эластична, голосовое дрожание в симметричных отделах обеих половин грудной клетки над передними, задними и боковыми отделами одинаково.

 

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над грудной клеткой легочный, над симметричными участками передних и боковых отделов одинаков. На задней поверхности – притупление перкуторного звука в области левого угла лопатки.

Гамма звучности: над передними, боковыми, задними отделами легких сохранена.

 

Аускультация легких

Сравнительная аускультация: справа над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки жесткое дыхание, слева в области угла лопатки - крепитация.

Органы кровообращения

Осмотр и пальпация сердечной области:

-выпячивание в области сердца: нет

-видимая пульсация в области сердца: нет

Верхушечный толчок:

локализация: V межреберье

характер: положительный, разлитой

сила: не усилен

диаметр: 2,5 см.

-толчок правого желудочка: не определяется

Эпигастральная пульсация в области основания сердца

при спокойном дыхании: не определяется

при глубоком вдохе: не определяется

при глубоком выдохе: не определяется

В яремной ямке пульсация не определяется, при ощупывании болезненности нет.

 

Перкуссия сердца:

Границы тупости сердца	Относительной	Абсолютной
Верхняя	Нижний край III ребра	IV ребро
Правая	Правый край грудины	Левый край грудины
Левая	1,5 см кнаружи от срединоключичной линии	1,5 см кнаружи от срединоключичной линии

 

Аускультация сердца: тоны сердца аритмичные, единичные внеочередные сокращения, ЧСС 80 в 1 мин.

Тоны сердца:

1-й тон на верхушке:

- громче 2-го тона

- продолжительнее 2-го тона

- ниже 2-го тона

2-й тон на основании сердца:

- громче 2-го тона

- короче 2-го тона

- выше 2-го тона

Второй тон громче на аорте, чем на легочной артерии.

Шумы сердца: не определяются.

Аорта и сосуды: Расширение вен шеи не определяется. Выпячивания и пульсации в области аорты нет. Симптом Оливера-Кардарелли отрицателен. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицателен.

Исследование крупных сосудов: над сонными, подключичными артериями выслушивается 1-й тон. Над бедренными артериями тоны не выслушиваются. Феномен Траубе и двойной шум Дюрозьене определяются.

Пульс: на обеих лучевых артериях пульс достаточного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична, аритмичен, неодинаков на обеих руках. Дефицита пульса не наблюдается.

Правая рука: АД 114/71, ЧСС= 81 ударов в минуту.

Левая рука: АД 111/69, ЧСС= 83 ударов в минуту.

Вены: расширение шейных вен не наблюдается.

 

Желудочно-кишечный тракт

Полость рта: зубы с признаками кариеса, кол-во 24; десна бледно-розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, не обложен. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: живот округлый; выпячивание равномерное; брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания; свободной жидкости нет; окружность живота на уровне пупка 94 см; видимая перистальтика не определяется.

Пальпация живота: живот мягкий, не напряжен, безболезненный; симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен; расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Исследование желудка

перкуссия: нижний край желудка расположен выше пупка на 3 см

аускультация: нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка при аускультативном методе

пальпация: край желудка расположен правильно, ровный, неподвижный, безболезненный.

Исследование кишечника

сигмовидная кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

восходящая ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 2 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

поперечно-ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

Нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, диаметр 2 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

 

Поджелудочная железа: не пальпируется.

 

Исследование печени

Видимое увеличение не определяется.

Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см

Границы: верхняя граница относительной тупости – 5-е ребро; верхняя граница абсолютной тупости - 6-е ребро. Нижняя граница печени совпадает с краем реберной дуги по срединно-ключичной линии. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница не выходит за пределы парастернальной линии.

Пальпация печени: печень не выходит за край реберной дуги; край эластичный, острый, гладкий, ровный, безболезненный.

 

Мочеполовая система

Исследование почек

Осмотр поясничной области: гиперемии кожи, припухлости, выбухания нет.

Пальпация: не пальпируются

Симптом Пастернацкого: с обеих сторон отрицательный.

Исследование мочевого пузыря: безболезненный при пальпации, отсутствует болезненность при мочеиспускании в области мочеиспускательного канала.

Патогенез

Фоновое заболевание: Множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия. Состояние после ПХТ по пр СР. Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

· Множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия устанавливается на основании данных анамнеза и выписки из Томского областного онкологического диспансера;

· Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени тяжести – на основании ОАК от 28.09.2015 (снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, анизоцитоз и анизохромия эритроцитов) и биохимического анализа крови (снижение уровня сывороточного железа).

Классификация

По степени АД

· АГ I степень 140—159/90—99 мм рт. ст.

· АГ II степень 160—179/100—109 мм рт. ст.

· АГ III степень >180/110 мм рт. ст.

По факторам риска:

· низкий

· средний

· высокий

· очень высокий

По стадии ГБ: I, II, III

Стратификация риска

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается на основании максимального САД 180 мм рт.ст. и наличии ассоциированных клинических состояний (атеросклероз, ИБС: Стенокардия напряжения, ожирение 1 степени). Риск 4 обусловлен присутствием таких факторов риска, как возраст (старше 55 лет), дислипидемия (повышение ЛПНП, коэффициент атерогенности 6,5), ожирение 1 степени (ИМТ = 28,3), ИБС, ХСН.

 

· Ожирение I степени – на основании подсчета ИМТ: ИМТ = 68 / 1,55² = 28,3;

· ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3.

Стенокардия напряжения – характерные боли за грудиной, давящего сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном напряжении.

Стабильная стенокардия напряжения – боли купируются приемом нитроглицерина, не возникают в покое.

III ФК – боли возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе.

 

· ХСН IIа стадии, т.к. возникает при физической нагрузке в виде одышки и повышенной утомляемости без признаков нарушения гемодинамики. ФК 3 – т.к. имеется удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление и одышку, но на рентгенограмме ОГК – нарушение гемодинамики по малому кругу, ЛВГ. Риск 4 обусловлен присутствием таких факторов риска, как возраст (старше 55 лет), дислипидемия (повышение ЛПНП, коэффициент атерогенности 6,5), ожирение 1 степени (ИМТ = 28,3), ИБС.

· Желудочковая экстрасистолия V градации по Лауну-Вольфу – аритмичные тоны сердца при аускультации, аритмичный пульс, ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T на ЭКГ от 25.09.2015

· Наджелудочковая экстрасистолия - аритмичные тоны сердца при аускультации, аритмичный пульс, наджелудочковые экстрасистолы на ЭКГ от 25.09.2015 и 28.09.2015.

· Остеохондроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов – узелки Гебердена – обнаружение узелков Гебердена в области межфаланговых суставах при общем осмотре.

Прогноз

На фоне проведенной антибиотикотерапии отмечается стойкое снижение температуры до субфебрильных цифр при отмене жаропонижающих препаратов, но на рентгенограмме все еще визуализируется участок воспалительной инфильтрации S6 слева. Прогноз благоприятный, но с учетом фоновой патологии возможно более длительное восстановление легочной ткани.

Лечебное питание

Учитывая сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, наиболее обоснованной является диета № 10:

Небольшое снижение энергетической ценности за счёт жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкости. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечнососудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих ЖКТ, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Мясо и рыбу отваривают. Исключают трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, блины, оладьи; супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны; жирные сорта мяса, гусь, утка, печень, почки, мозги, копчёности, колбасные изделия, мясные консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра, рыбные консервы; солёные и жирные сыры; яйца вкрутую, жареные; бобовые; солёные, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редька, редис, чеснок, репчатый лук, грибы; острые, жирные и солёные закуски; плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные; соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчица, перец, хрен; натуральный кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

 

Медикаментозное лечение

1) Левофлоксацин 0,5 внутрь 1 р/д в течение 7 дней

2) Бромгексин 0,005 внутрь по 1 таблетке 3 р/д

3) Эналаприл 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 р/д

4) Эгилок (0,05 1/2 таб 2 р/д)

5) Кардиомагнил 0,05 внутрь по 1 таб 1 р/д после еды

6) Урсосан 0,25 внутрь по 1 капсуле 2 р/д утром после еды

7) Фуросемид 0,04 внутрь 1 таб утром натощак

8) Аспаркам внутрь по 2 драже 3 р/д

9) Феррум лек 0,4 внутрь по 1 жев. таблетке 1 р/д

Эпикриз

Мещерякова Т.В. 25.09.15 была доставлена БСМП в терапевтическую клинику СибГМУ. Основные жалобы, предъявляемые пациенткой: повышение температуры тела до 39С постоянного характера в течение 3 недель до поступления в стационар. После приема НПВС (аспирин, парацетамол) снижалась до 37С, но через 2-3 ч возвращалась к исходным цифрам; кашель - интенсивный, с отделением небольшого количества серой мокроты. Дополнительные жалобы: общая слабость постоянного характера; Диарея – до 10 раз в день, метеоризм; Инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, исчезает в покое; Боли за грудиной ноющего характера, иррадиируют в левую подлопаточную область, возникают при ходьбе более 100 м. Купируются после прекращения физической нагрузки и приеме нитроглицерина или валидола через 10 с.

Диагноз основного заболевания: Внебольничная бактериальная пневмония S6 слева легкой степени тяжести. Осложнения: Антибиотикоассоциированная диарея.

Фоновое заболевание: Множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия. Состояние после ПХТ по пр СР. Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Диагноз сопутствующего заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия. Достигнут целевой уровень АД. Риск 4. Ожирение I степени. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Желудочковая экстрасистолия V градации по Лауну-Вольфу. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН IIа стадии, ФК 3, риск 4. Остеохондроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов – узелки Гебердена.

 

Проводимое лечение:

1) Левофлоксацин 0,5 в/в капельно 1 р/д

Респираторный фторхинолон, обладает широким спектром действия. Ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу. Демонстрирует высокую активность в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонией, включая пневмококки (независимо от их чувствительности к пенициллину и/или макролидам, и/или тетрациклинам), "атипичные" и грамотрицательные микроорганизмы.

2) Цефтриаксон 1,0 в/м 2 р/д – цевалоспорин 3 поколения широкого спектра действия.

3) Метронидазол 0,25 внутрь по 2 таб 3 р/д после еды

Противопротозойное, антиалкогольное, противоязвенное, антибактериальное ЛС. Подавляет анаэробные микроорганизмы, которые вызвали антибиотик-ассоциированную диарею.

4) Бромгексин 0,005 внутрь по 1 таблетке 3 р/д

Муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое ЛС. Вызывает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул (муколитический эффект). Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, их защиту от неблагоприятных факторов, улучшение реологических свойств бронхолегочного секрета, его скольжения по эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей.

5) Неосмектин внутрь по 1 пакетику 3 р/д

Антидиарейное, адсорбирующее средство.

6) Эналаприл 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 р/д

ИАПФ, курсовое лечение гипертонической болезни.

7) Эгилок 0,05 внутрь по ½ таб 2 р/д

Бета1-адреноблокатор, антиаритмическое, гипотензивное, антиангинальное средство. Лечение ИБС. Стенокардии напряжения, АГ и аритмии.

8) Кардиомагнил 0,05 внутрь по 1 таб 1 р/д после еды

Антиагрегантное средство, первичная профилактика таких сердечно-сосудистых заболеваний, как тромбоз и острая сердечная недостаточность при наличии факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, пожилой возраст).

9) Урсосан 0,25 внутрь по 1 капсуле 2 р/д утром после еды

Гепатопротекторное средство, оказывает также желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и некоторое иммуномодулирующее действие. Необходимо для коррекции токсического поражения печени (Значительное повышение активности АСТ, АЛТ в крови).

 

На фоне проводимой терапии отмечается улучшение самочувствия, снижение температуры до субфебрильных цифр, нормализация постепенная нормализация стула. При курсовом лечении ГБ достигнут целевой уровень АД.

 

Рекомендации:

• Диета № 10;

• Левофлоксацин 0,5 внутрь 1 р/д в течение 7 дней

• Бромгексин 0,005 внутрь по 1 таблетке 3 р/д

• Эналаприл 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 р/д

• Эгилок (0,05 1/2 таб 2 р/д)

• Кардиомагнил 0,05 внутрь по 1 таб 1 р/д после еды

• Урсосан 0,25 внутрь по 1 капсуле 2 р/д утром после еды

• Фуросемид 0,04 внутрь 1 таб утром натощак

• Аспаркам внутрь по 2 драже 3 р/д

• Феррум лек 0,4 внутрь по 1 жев. таблетке 1 р/д

• наблюдение у участкового врача-терапевта;

 

 

Список использованной литературы

 

1. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов» М.: Мед. лит., 2001. — 512 с

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов» М.: Мед. Лит., 2002. – 608 с

3. Маколкин В.И. «Внутренние болезни» М.: ОАО «Изд. «Медицина», 2005. – 592 с

4. Березняков И. Г. «Внебольничные пневмонии» М.: ИД Заславский, 2009.- 160 с

5. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. Москва: «РМ-Вести», 1998. - 28 с.

 

 

Куратор Ковширина А.Е.__________________

Дата: 06.10.2015

ГБОУ ВПО

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МинИСТЕРСТВА здравООХРАНЕНИЯ

РоссиЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

Кафедра факультетской терапии

 

 

Заведующий кафедрой:

Карпов Р.С.,

доктор мед.наук, профессор,

академик РАМН

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила: студентка 4 курса

лечебного факультета

Группа 1208,

Ковширина Анна Евгеньевна

Преподаватель:

Трифонова Т.Г., ассистент

 

Томск – 2015 г.

Официальный анамнез

 

1. Фамилия, имя, отчество: Мещерякова Тамара Владимировна

2. Возраст: 68 лет, пол: жен

3. Национальность: русская

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: на пенсии

6. Семейное положение: не замужем, вдова

7. Место рождения: г. Томск, Томская область

8. Место жительства: г.Томск, пр.Мира, д.35, кв. 235

9. Дата поступления в клинику: 25.09.2015г.

10. Дата выписки из клиники:

11. Дата курации: 28.09.15 - 03.10.15г.

12. Доставлена БСМП в терапевтическую клинику СибГМУ.

 

Диагноз основного заболевания: Внебольничная бактериальная пневмония S6 слева легкой степени тяжести. Осложнения: Антибиотикоассоциированная диарея.

Фоновое заболевание: Множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия. Состояние после ПХТ по пр СР. Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Диагноз сопутствующего заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия. Достигнут целевой уровень АД. Риск 4. Ожирение I степени. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Желудочковая экстрасистолия V градации по Лауну-Вольфу. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН IIа стадии, ФК 3, риск 4. Остеохондроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов – узелки Гебердена.

 

 

Основные жалобы:

· Повышение температуры тела до 39С постоянного характера в течение 3 недель до поступления в стационар. После приема НПВС (аспирин, парацетамол) снижалась до 37С, но через 2-3 ч возвращалась к исходным цифрам;

· Кашель - интенсивный, с отделением небольшого количества серой мокроты.

 

Дополнительные жалобы:

· Общая слабость постоянного характера;

· Диарея – до 10 раз в день, метеоризм;

· Инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, исчезает в покое;

· Боли за грудиной ноющего характера, иррадиируют в левую подлопаточную область, возникают при ходьбе более 100 м. Купируются после прекращения физической нагрузки и приеме нитроглицерина или валидола через 10 с.

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с начала сентября 2015 года, когда прошла последний из 7 курсов ПХТ (Велкейд) по поводу миеломной болезни. Температура тела повышалась до 39,8 С, имела постоянный характер, купировалась НПВС (аспирин, парацетамол) только на 2-3 ч, затем снова достигала исходных значений. Температура сопровождалась интенсивным кашлем с отделением небольшого количества серой мокроты. Вызывала участкового врача, назначено: Амоксиклав 3 р/д в течение 5 дней, затем Супракс 1 р/д в течение 4 дней. В ОКБ при рентгенографии ОГК диагностировали пневмонию. После лечения антибиотиками через 9 дней сделали рентген-контроль и обнаружили положительную динамику. Наследующий день при аускультации обнаружили хрипы, температура оставалась фебрильной, кашель уменьшился. 25.09.2015 температура снова поднялась до 39С, развилась диарея до 10 р/д, задержка мочеиспускания. Самостоятельно принимала Амброксол, Линекс, Лазолван. Отмечает перебои в работе сердца в течение 5 лет, максимальные цифры АД – 180/90. Постоянно принимает: Эналаприл, Кардиомагнил, Эгилок. Редко – нитроглицерин при болях за грудиной ноющего характера, иррадиирующих в левую подлопаточную область, возникают при ходьбе более 100 м. Купируются после прекращения физической нагрузки и приеме нитроглицерина или валидола через 10 с.

 

Анамнез фонового заболевания

В декабре 2014 г. была диагностирована множественная миелома Ig G каппа, диффузно-очаговая форма, II стадия. Проведено 7 курсов ПХТ по пр СР, а также были назначены аллопуринол, омепразол, фосфоглив, ондамсетрон, лазикс, инфузионная терапия. Рекомендовано: наблюдение участкового терапевта, гематолога поликлиники; соблюдение режима: не греться на солнце, не париться в бане, не переохлаждаться, противопоказаны все виды физиопроцедур; гипотензивные препараты под контролем АД; прием гепатопротекторов (карсил, эссенциале); обеспечение препаратом золедроновая кислота по 4мг 1 р/д в 1-2 месяца длительно; ношение ортопедического корсета; контроль уровня М-компонента в динамике (НИИ онкологии); госпитализация по показаниям.

Личный анамнез

Родилась 06.02.1947 в срок, в физиологических родах, третьим ребенком в семье. Физическое и умственное развитие – соответственно возрасту. Посещала занятия физкультурой, спортом не занималась. В детстве болела коклюшем, ветряной оспой. Менструации начались в 16 лет – обильные, безболезненные, по 5 дней. Беременностей 5, роды одни – в 19 лет родила здорового сына в физиологических родах. В 25 лет оперирована по поводу миомы матки. Климакс – в 50 лет.

Социально-бытовые условия

Материально обеспечена. Питание регулярное, но существуют погрешности в диете (копченое, жирное, жареное). Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире, санузел раздельный.

Вредные привычки

Курение и наркотики отрицает, алкоголем не злоупотребляет.