Ситуационные задачи по теме «диффузный токсический зоб»

Задача №1

Больная В., 30 лет, работает учителем. Обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражительность, дрожание всего тела, слезотечение. Болеет более 2 месяцев. Месяц назад перенесла фолликулярную ангину.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. Больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание. При опускании взора вниз видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой. Отмечается лабильность настроения. Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется слегка увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца усилены, тахикардия до 126 в минуту. АД - 160\50 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь, селезенка не увеличены. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

5. Прогноз трудоспособности.

Ответ к задаче №1

1. Диагноз: диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.

2. Диагностика: Т3, Т4, ТТГ;общий анализ крови; УЗИ щитовидной железы; радиоизотопное сканирование щитовидной железы

3. Дифференциальная диагностика с нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью.

4. Лечение: консервативная терапия:
- титреостатики (мерказолил)
- бета-блокаторы
- седативные

5. Нетрудоспособна во время терапии до достижения эутиреоидного состояния (3-5 недель). Поддерживающая терапия амбулаторно - 1,5 - 2 года.

Задача №2

Больная, 40 лет, поступила в клинику с жалобами на резкое похудание, раздражительность, плаксивость, сердцебиение, перебои в области сердца. 10 лет назад оперирована по поводу диффузно - токсического зоба. 9 лет чувствовала себя здоровой. Год назад после тяжелой пневмонии появились выше перечисленные жалобы. Объективно: больная пониженного питания, кожа горячая и влажная. На шее рубец после струмэктомии. Пальпируется ткань железы в области перешейка и левой доли. Сердце увеличено влево, тоны громкие. Мерцательная аритмия. ЧСС=120 в мин. Дефицит пульса 25 в мин, АД 130/60 мм рт ст. печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Решить вопросы о показаниях к струмэктомии.

3.Медикаментозное лечение.

4.Прогноз.

5.Нормальное значение Т4св?

Ответ к задаче №2

1.Рецидив диффузного – токсического зоба ІІ ст., тяжелого течения. Осл. Тиреотоксическое сердце. Мерцательная аритмия, тахиформа.

2.Показана повторная струмэктомия после достижения эутиреоза т.к. имеет место рецидив ДТЗ; мерцательная аритмия.

3.Лечение тиреостатиками до достижения эутиреоза.

4.При правильном и своевременном лечение благоприятный.

5. 11,5- 23,0пмоль\л.

Задача №3

Больная К., 34 лет жалуется на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, появляющиеся при ускоренной ходьбе, физ. нагрузке, утолщение шеи (появилось в последние 6 месяцев), раздражительность, плаксивость. Отмечает потерю веса до 10кг. Считает себя больной 7 лет. Лечилась по поводу заболевания сердца и неврастении. Объективно: больная пониженно­го питания с выражением "застывшего испуга " на лице. Пульс 120 уд\мин, АД 130\70 мм рт ст. Экзофтальм. Щитовидная железа увеличена рав­номерно с гладкой поверхностью, мягко-эластической консистенции, безбо­лезненная, смещается при глотании.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие специальные исследования необходимы для подтверждения диагно­за и ожидаемые результаты?

3.Охарактеризуйте степени тяжести заболевания.

4.0пределите лечебную тактику.

5.Какая операция и когда показана?

Ответ к задаче №3

1. Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

2. - УЗИ – диффузное увеличение железы, неровность контуров, гиперваскуляризация.

- Рентгенография грудной клетки - может быть аберрантный зоб

- Исследование гормонов щитовидной железы - повышение уровня гормо­нов ТЗ, Т4, снижение содержания тиреотропного гормона.

3. – Легкая – не резко выражена симптоматика, увеличение желе­зы. Пульс до 100 уд\мин.

- Средняя – выраженная симптоматика. Пульс до 120 уд/мин. Значительное снижение массы тела (8-10 кг)

- Тяжелая – резко выражены симптомы. Пульс 120 уд/мин и выше нередко с аритмией. Резкое снижение массы тела, бессоница.

4. Стационарное лечение под контролем эндокринолога (тиреостатические препараты, седативные, снотворные, сердечные и др.).

5.При неэффективности консервативной терапии показана тотальная резекция щитовидной железы.

Задача №4

Больная 24 лет, обратилась к врачу с признаками тиреотоксикоза- беспо­коит раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании ор­ганов грудной полости в переднем средостении на уровне 2 ребра справа оп­ределяется образование округлой формы размером 5x5 см. с четкими грани­цами. Легочная ткань без патологии.

1. Какое заболевание можно заподозрить у больной?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?

3.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диаг­ноза и ожидаемые результаты?

4. Какая тактика лечения показана этой больной?

5. Какое исследование необходимо выполнить во время операции?

Ответ к задаче №4

1. Аберрантный тиреотоксический зоб.

2. Киста средостения; опухоль средостения.

3.УЗИ щитовидной железы – железа не увеличена, кровоток в пределах нормы.

УЗИ средостения – округлое образования по структуре похоже на ткань щитовидной железы.

Радиоизотопное сканирование и исследование функции щитовидной железы с радиоактивным йодом 131 -повышенное накопление йода131 в месте загрудинного образования. ТАБ – ткань щитовидной железы.

4. Больная подлежит оперативному лечению - удалению аберрантного зоба.

5.Во время операции необходимо выполнить интраоперационное гистоло­гическое исследование для исключения рака щитовидной железы.

Задача №5

Больная К., 32 лет. Обратилась к врачу с жалобами на слабость, похудание, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, чувство жара, дрожание рук, потливость, раэдражительность.

Больна 1,5 года. Сразу же обратилась к врачу, был назначен мерказолил по 1таб 3 раза в день. Принимала его 1,5 месяца, почувствовала себя лучше и прекратила лечение. Через месяц все симптомы вернулись. К врачу не обращалась, иногда самостоятельно принимала мерказолил.

Объективно: больная пониженного питания, кожа влажная, горячая. Больная суетлива, разговорчива, плаксива. Тремор рук, положительный симптом телеграфного столба. Щитовидная железа диффузная увеличена до III ст. экзофтальм, положительные глазные симптомы. Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс 120 уд\мин. АД 130\60 мм.рт.ст. дыхание везикулярное, печень не увеличена, отеков нет.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Причина рецидива.

3.План лечения.

4.Решить вопрос о показаниях к струмэктомии.

5.Прогноз.

Ответ к задаче №5.

1.Диффузный токсический зоб III, средней степени тяжести (рецидив).

2. Маленькая доза тиреостатиков, нерегулярность приема.

3.Мерказолил 30-40мг в сутки до достижения эутиреоза.

4.В настоящее время струмэктомия не показана.

5.При соблюдение назначенного лечения благоприятный.

Задача №6

Больная, 29 лет, обратилась с жалобами на эпизод сердцебиения при эмоциональной нагрузке, плохой аппетит, слабость к концу дня, эмоциональную лабильность. Объективно: кожа чистая, обычной окраски, ладони влажные, холодные. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, АД 100/70 мм рт ст. Щитовидная железа увеличена до 2-й степени. По данным УЗИ объем щитовидной железы 20 мм, структура однородная. Данные ЭКГ и другие показатели в норме.

1.Предположительный диагноз.

2.План обследования.

3.Ваша тактика лечения.

4.Прогноз.

5.Критерии тиреотоксикоза легкой степени тяжести.

Ответ к задаче №6

1.Вегето – сосудистая дистония, дифференцировать с диффузным токсическим зобом Ι.

2.Т₃; Т₄; ТТГ.

3.β – адреноблокаторы, седативная терапия, препараты йода.

4.Благоприятный.

5. Клиническая картина отсутствует или стертая. Содержание ТТГ снижено, содержание свТ4 и свТ3 в пределах референсных значений.

Задача №7

У беременной, 19 лет, при постановке на учет выявлено: щитовидная железа мягкая, диффузно увеличена, обе доли ее 4 на 5 см по УЗИ. Структура однородная объем правой доли 19, объем левой доли 15 мл. Уровень общего Т4 равен 200 (норма 60 - 100).

1.Поставьте диагноз.

2.Какой препарат следует назначить.

3. Решите вопрос о возможности дальнейшего пролонгирования беременности.

4.Прогноз.

5. Каких осложнений беременности можно ожидать при отсутствии адекватного лечения?

Ответ к задаче №7

1.Диффузный токсичкский зоб ІІ, средней степени тяжести.

2.Мерказолил в дозе не более 20 мг.

3.Противопоказаний для дальнейшего пролонгирования беременности нет.

4.При правильном и своевременном лечение благоприятный.

5.Повышается риск прерывания беременности на ранних сроках, рождение мертвого ребенка, наступление преждевременных родов, рождение ребенка с малой массой тела, развитие преэклампсии.

Задача №8

Больной Р., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на резкое снижение массы тела (похудел на 25кг за 2,5месяца) раздражительность, плаксивость, сердцебиение, перебои в работе сердца. Объективно: больной пониженного питания, кожа горячая и влажная. При пальпации щитовидная железа увеличена до IIст. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны громкие. Мерцательная аритмия. ЧСС=120 в мин. Дефицит пульса 24 в мин, АД 145/70 мм рт ст. печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Решить вопросы о показаниях к струмэктомии.

3.Медикаментозное лечение.

4.Прогноз.

5.Нормальное значение Т4св?

Ответ к задаче №8

1.Диффузного –токсического зоб ІІ ст., тяжелого течения. Осл. Тиреотоксическое сердце. Мерцательная аритмия, тахиформа.

2.Показана струмэктомия после достижения эутиреоза т.к. имеет место мерцательная аритмия.

3.Лечение тиреостатиками до достижения эутиреоза.

4.При правильном и своевременном лечение благоприятный.

5. 11,5- 23,0пмоль\л.

Задача №9

Больная Т., 38 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, резкую слабость, похудание, раздражительность. Одышка при ходьбе, чувство жара в теле, отеки на ногах. Больна 3 года, лечилась неоднократно в кардиологическом отделении по поводу перебоев в области сердца, но без удушья. Эффект лечения нестойкий. Объективно: кожа влажная, теплая, бархатистая, экзофтальм, (+) симптом Мари. Пальпируется увеличенная до IV степени по Николаеву (II ст по ВОЗ), плотноватая, безболезненная щитовидная железа. В легких - везикулярное дыхание. ЧСС 114 уд/мин, пульс - 98 в мин, аритмичный. АД 160/50 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, аритмичные. Язык чистый, живот мягкий, умерено болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см, пастозность голеней.

1.Предварительный диагноз.

2.Осложнения.

3.Необходимые обследования.

4.Дальнейшая тактика ведения.

5.Прогноз.

Ответ к задаче №9

1. ДТЗ II ст, тежелого течения.

2.Тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия тахиформа. СН IIА-Б, застойный гепатит-цирроз.

3. свТЗ, свТ4, УЗИ щитовидной железы.

4. d-блокаторы, мерказолил, кардиотропные срадства, седативные. При достижение эутиреоза оперативное лечение.

5. При своевременном и правильном лечение благоприятный.

Задача №10

Больная 30 лет обратилась с жалобами на быструю утомляемость, резкую слабость, похудание менее чем за 2 месяца на 10 кг при сохранении аппетита, плаксивость, сердцебиение. Больна в течение 6 месяцев. Лечилась седативными препаратами без улучшения. Последние 3 месяца окружающие стали замечать увеличение передней поверхности шеи. При осмотре больная взволнована, плачет, движения суетливы. Кожные покровы горячие, влажные, обычной окраски. Определяются положительные глазные симптомы, в позе Ромберга тремор вытянутых пальцев рук. Щитовидная железа увеличена до III ст., эластичная, безболезненная. ЧСС 120 в мин. АД 160/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот спокойный. В легких везикулярное дыхание.

1.Предварительный диагноз.

2.Необходимые обследования.

3.План лечения.

4.Показано ли хирургическое лечение?

5.Прогноз.

Ответ к задаче №10

1.Диффузно токсический зоб IIIст.,впервые выявленный.

2.свТ3, свТ4, УЗИ щитовидной железы.

3.b- адреноблокаторы, тиреостатики.

4. В случае если по данным узи будет выявлен объем щитовидной железы более 30 мл, то будет по достижению эутиреоза будет необходима тиреоидэктомия.

5.При правильном и своевременном лечение благоприятный.