Ситуационные задачи по теме «заболевания надпочечников. Гиперкортицизм. Синдром иценко-кушинга. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. »

Задача №1

Женщина 40 лет, поступила в клинику с жалобами на прибавление в весе, перераспределение жира в область верхнего плечевого пояса, появление гирсутизма, стрий на животе и бедрах, повышение артериального давления, исчезновение менструаций. Лабораторно: высокий уровень свободного кортизола в суточной моче и извращенный суточный ритм кортизола крови.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза?

4. План лечения?

5. Норма свободного кортизола в суточной моче?

Ответ к задаче №1

1. Синдром Иценко-Кушинга.

2. Необходимо дифференцировать болезнь Иценко-Кушинга, первичное поражение надпочечников и АКТГ-эктопическую опухоль.

3. Наиболее информативными в этой ситуации являются:

Малая проба с дексаметазоном.

МРТ головного мозга

КТ\МРТ надпочечников

Исследование содержания АКТГ

4. Нейрохирургическая или лучевая аденомэктомия; медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза; симптоматическое лечение.

5. 20-90мкг\сут (55- 248нмоль\сут)

Задача №2

Больная К.,27 лет.Жалобы на головные боли, слабость, повышение веса тела. Больна 2 года после вызванного искусственно Аборта. При осмотре: рост 164 см, вес 95кг. Избыточное отложение жира, главным образом в области живота и затылка. Лицо круглое, лунообразное, с красными щеками. На животе и бедрах полосы багрово-красного цвета Умеренное оволосение на подбородке, щеках и верхней губе. Вульгарная сыпь на лице и спине. Зона сердечной тупости расширена влево. Пульс - 80 уд/мин.,АД - 190/100 мм.рт.ст. Менструации нерегулярные.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Наиболее информативные исследования для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниям необходимо провести диф.диагноз.

4. План лечения при БИК.

5. Дальнейший прогноз для пациента.

Ответ к задаче № 2

1. Болезнь Иценко-Кушинга. Ожирение IV степени.

2.Определение содержания свободного кортизола в суточной моче, малый дексаметозоновый тест, определения ритма инкреции кортизола, определение содержания АКТГ, МРТ гипофиза, КТ\МРТ надпочечников.

3. Болезнь Иценко- Кушинга, АКТГ- эктопированный синдром, первичное поражение надпочечников.

4. нейрохирургическая или лучевая аденомэктомия; медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза; симптоматическое лечение.

5. При своевременной диагностике и адекватном лечение прогноз благоприятный.

Задача №3

Больной А, 37 лет. В течение 3х лет беспокоит повышение веса тела, частые простудные заболевания, повышение артериального давления до 200\100мм.рт.ст., выраженные боли в поясничной области. При осмотре: рост: 178см, вес 98кг. Избыточное отложение жира в области живота. Лицо расплывчатое, лунообразное, имеет выраженный красный цвет. На коже внутренней поверхности бедер красно-богровые стрии шириной 2см. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. АД 185\100мм.рт.ст. Пульс 83 уд\мин.

1. Предварительный диагноз.

2. Наиболее информативные исследования для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниям необходимо провести диф.диагноз.

4. План лечения при БИК.

5. Дальнейший прогноз для пациента.

Ответ к задаче № 3

1. Синдром Иценко-Кушинга.

2. Определение содержания свободного кортизола в суточной моче, малый дексаметозоновый тест, определения ритма инкреции кортизола, определение содержания АКТГ, МРТ гипофиза, КТ\МРТ надпочечников.

3. Болезнь Иценко-Кушинга, АКТГ- эктопированный синдром, первичное поражение надпочечников.

4. Нейрохирургическая или лучевая аденомэктомия; медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза; симптоматическое лечение.

5. При своевременной диагностике и адекватном лечение прогноз благоприятный.

Задача №4

Больная 56 лет поступила в хирургическую клинику по поводу язвы желудка в бессознательном состоянии. Объективно: больная среднего роста. Лицо лунообразное, багрово-красное, на подбородке и над верхней губой пушковые волосы. Отмечается избирательное отложение жира в области груди и верхней части живота. Конечности худые. На коже живота, плеч, молочных желез широкие полосы растяжения красно-фиолетового цвета, множество угрей. Границы сердца расширены влево. Пульс - 92 в минуту. Артериальное давление 200/110 мм рт.ст.. В крови эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения. Отмечается также гипергликемия, гипернатриемия и гипокалиемия. При специальном исследовании обнаружено увеличение содержания свободного кортизола в суточной моче.

1. Для какого синдрома характерна подобная клиническая картина?

2. Какое дополнительное исследование надо провести для установления окончательного диагноза?

3. Как объяснить возникновение язвы желудка?

4. С чем связаны возникновение артериальной гипертензии и изменения показателей крови?

5. От чего зависит дальнейший прогноз течения заболевания?

Ответы к задаче № 4

1. Иценко-Кушинга.

2. Исследование надпочечников (компьютерная томография, ЯМРТ) на предмет опухоли.

3. Действием кортизола.

4. С действием глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

5. От своевременной диагностики и адекватного лечения.

Задача №5

Больной К., 47лет. Поступил в клинику с жалобами на увеличение массы тела на 30кг за последние 6месяцев, частые эпизоды повышения АД до 190\100мм.рт.ст., выпадение волос на голове, боли в поясничной области. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно- жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, стрии красно- фиолетового цвета на животе и груди, грибковое поражение ногтевых пластин, гипотрофия мышц конечностей. АД 185\100мм.рт.ст., ЧСС 83уд\мин. В анализах: АКТГ 1,6пг\мл, свободный кортизол в суточной моче 986нмоль\сут, гипокалиемия, гипернатриемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентген поясничного отдела позвоночника: перелом тела L-5.

1. Предварительный диагноз?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. Дифференциальная диагностика?

4. Какое хирургическое лечение показано при данном заболевании?

5. Развития какого осложнения стоит ожидать в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче № 5

1.Синдром Иценко- Кушинга (Кортикостерома)

2. малая проба с дексаметазоном, проба с десмопрессином, большая проба с дексаметазоном, КТ\МРТ надпочечников.

3. болезнь Иценко- Кушинга и эктопированный АКТГ- синдром.

4. Адреналэктомия.

5. Надпочечниковая недостаточность.

Задача №6

Больная Д., 27лет. Пришла на прием с жалобами с жалобами на увеличение массы тела: с 60кг поправилась до 87кг за 3 месяца, повышение АД до 200\100мм.рт.ст., приступы учащенного сердцебиения, отсутствие менструаций в течение 3х месяцев. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно- жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, матронизм, пушковые волосы над верхней губой,стрии красно- фиолетового цвета на груди. В анализах: снижение АКТГ до 8пг\мл. при верхней границе нормы 60пг\мл, повышение свободный кортизол в суточной моче, гиперхолестеринемия, гипокалиемия, лимфоцитопения. По данным КТ надпочечников: Объемное образование правого надпочечника размером 43х58мм.

1. Предварительный диагноз?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. Немедикаментозное лечение заболевания?

4. Какие препараты применяют для лечения данного заболевания?

5. Возможные осложнения?

Ответы к задаче № 6

1. Кортикостерома правого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Определение суточного ритма секреции кортизола в плазме крови, пробу с дексаметазоном, пробу с десмопрессином.

3. Немедикаментозного лечения не сушествует.

4. Ингибиторы биосинтеза глюкокортикоидов (аминоглутетемид, кетоконазол)

5. Стероидный диабет, стероидный остеопароз, бесплодие, вторичный поликистоз яичников.

Задача № 7

Больной В., 32лет. Поступил в клинику с жалобами на увеличение массы тела, появление стрий в области бедер и живота, боли в поясничной области, повышение АД до 200\100мм.рт.ст. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно-жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, матронизм, стрии красно- фиолетового цвета в области бедер и живота, гипотрофия конечностей. В анализах: снижение АКТГ до 7пг\мл. при верхней границе нормы 60пг\мл, повышение свободный кортизол в суточной моче, гиперхолестеринемия, гипокалиемия, лимфоцитопения. По данным КТ надпочечников: Объемное образование левого надпочечника 45х62мм., овальной формы, с участком кальфикации в центре.

1. Предварительный диагноз?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. Что можно заподозрить учитывая данные КТ?

4. Дополнительные методы обследования для уточнения состояния органов и систем?

5. Тактика лечения?

Ответы к задаче № 7

1. Кортикостерома левого надпочечника.

2. Определение суточного ритма секреции кортизола в плазме крови, пробу с дексаметазоном, пробу с десмопрессином.

3. Кальцификация может указывать на рак.

4. Обзорный снимок ОБП, урография, рентгенография органов грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, УЗИ ОБП и органов малого таза.

5. Консультация хирурга- эндокринолога для решения вопроса об оперативном лечение, если опухоль операбельно то выполняется адреналэктомия. Если опухоль не операбельна проводится терапия ингибиторами стероидогенеза коры надпочечников (митотан).

Задача №8

Больной П., 35 лет. Поступил в клинику с жалобами на увеличение массы тела, появление стрий в области бедер и живота, боли в поясничной области, повышение АД до 200\100мм.рт.ст. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно- жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, матронизм, стрии красно- фиолетового цвета в области бедер и живота, гипотрофия конечностей. В анализах: снижение АКТГ до 7пг\мл. при верхней границе нормы 60пг\мл, повышение свободный кортизол в суточной моче, гиперхолестеринемия, гипокалиемия, лимфоцитопения.По данным КТ надпочечников: Объемное образование левого надпочечника 45х62мм., овальной формы, с участком кальфикации в центре и множественными участками кровоизлияний. По данным КТ органов брюшной полости: множественные округлые образования размерами 5-23мм в печени, селезенке, поджелудочной железе.

1. Предварительный диагноз?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. Что можно заподозрить учитывая данные КТ?

4. Дополнительные методы обследования для уточнения состояния органов и систем?

5. Прогноз?

Ответы к задаче № 8

1. Злокачественная опухоль левого надпочечника.

2. Сцинтиграфию надпочечников.

3. Результаты КТ могут указывать на злокачественное образование надпочечника с множественными метастазами.

4. Урография, рентгенография органов грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, УЗИ органов малого таза.

5. При наличии злокачественного поражения надпочечников с множественными метостазами прогноз не удовлетворительный.

Задача №9

Пациентка Е., 36 лет. С жалобами на повышение веса тела, изменение внешности, отсутствие менструаций, выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, частые переломы костей (за последние 7 месяцев было зарегистрировано 6 переломов), нааправлена на консультацию травматологом. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно- жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, матронизм, пушковые волосы над верхней губой,стрии красно- фиолетового цвета на груди. АД 195\100мм.рт.ст. ЧСС 86уд\мин.

1. Какой синдром можно заподозрить у данной пациентки?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. О развитии какого осложнения могут свидетельствовать частые переломы костей?

4. Исследования необходимые для подтверждения данного осложнения?

5. Лечение данного осложнения?

Ответы к задаче № 9

1. Иценко-Кушинга.

2.Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой, определение суточного ритма секреции кортизола в плазме крови, определение секреции АКТГ в плазме крови, пробу с дексаметазоном. КТ\МРТ надпочечников, МРТ головного мозга.

3. Стероидного остеопороза.

4. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

5. Симптоматическая терапия, препараты кальция, бисфосфонаты, кальцитонин.

Задача №10

Пациентка Г., 26 лет. Поступила с жалобами на повышение веса тела, изменение внешности, отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, 3 перелома ребер за последние 2 месяца. При осмотре: Ожирение с перераспределением подкожно- жировой клетчатки по «кушингоидному» типу, матронизм, пушковые волосы над верхней губой,стрии красно- фиолетового цвета на груди. АД 195\100мм.рт.ст. ЧСС 86уд\мин. В анализах: Сахар крови 8,9ммоль\л

1. Какой синдром можно заподозрить у данной пациентки?

2. Исследования необходимые для подтверждения диагноза?

3. Какие осложнения развились в результате основного заболевания?

4. Исследования необходимые для уточнения степени развития осложнений?

5. План лечения?

 

Ответы к задаче № 10

1. Иценко- Кушинга.

2. Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой, определение суточного ритма секреции кортизола в плазме крови, определение секреции АКТГ в плазме крови, пробу с дексаметазоном. КТ\МРТ надпочечников, МРТ головного мозга.

3. Стероидный остеопароз, аменорея, гирсутизм, стероидный диабет, симптоматическая артериальная гипертензия.

4. ОАМ, ОАК, Б\х крови, липидограмма, глюкоза крови натощак. Урография, рентгенография органов грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, УЗИ органов малого таза.

5. Медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза; симптоматическое лечение.