Костно-суставной туберкулез.

Костно-суставной туберкулез развивается в результате гематогенного инфицирования из первичного туберкулезного комплекса, хотя не исключается возможность распространения возбудителя инфекции при обострении процесса в ранее неактивных, заживших туберкулезных очагах.

Фиксация возбудителя в кости обусловлена как внутренними (анатомо-физиологическими), так и внешними факторами. Анатомо-физиологические предпосылки:

· Замедление кровотока в венозных синусах губчатой кости

· Отсутствие возможности изменения просвета сосудов в гаверсовых каналах

Внешние факторы

· Травма

· Острые инфекции

Возраст. 50% – до 5 лет. Основная масса – до 20 лет, то есть период активного роста скелета.

Локализация: 40% - спондилит; по 20% - коксит и гонит; 7% - голеностоп; 5% суставы верхней конечности; 8% - прочие.

Первичный костный очаг, как правило, формируется там, где в растущую кость входят основные питающие сосуды. В длинных трубчатых костях - это области эпифиза или метафиза, в позвонках у детей – в центре позвонка, у подростков и взрослых – субхондрально.

Первичный костный очаг представляет собой очаг специфического распада костной ткани, при котором некротические становятся похожи на творог, откуда и происходит греко-латинское название такого типа некротического распада – казеоз. В толще казеозного распада могут находиться мелкие фрагменты мертвой кости в виде крошек или мелких секвестров. При длительном существовании творожистый некроз постепенно разжижается, иногда превращаясь в бело-серый гной. Важной характерной особенностью туберкулезного очага является слабая перифокальная воспалительная реакция, которая в начальных стадиях представлена только слоем гигантских многоядерных клеток. Только с течением времени формируется тонкий слой склерозированной кости.

Туберкулезный спондилит.

В зависимости от локализации первичного костного очага в теле позвонка различают внедисковый и внутридисковый пути распространения инфекционного процесса. Итогом и в том и в другом случае является компрессионный перелом тела позвонка и развитие деформации позвоночника с формированием горба.

В развитии заболевания выделяют фазы:

· преспондилитическую

· спондилитическую

· постспондилитическую

Клиника преспондилитической фазы довольно скудная и не имеет специфических симптомов. Могут беспокоить неясные боли в позвоночнике, недомогание. Рентгенологически и при лабораторных исследованиях – изменений нет.

Спондилитическая фаза имеет более яркую и специфическую клинику:

Начальная стадия спондилитической фазы характеризуется появлением болей в спине, что вызывает нарушение функции позвоночника и рефлекторный гипертонус мышц-разгибателей.

· поддерживает голову при поражении шейного отдела.

· «гордая походка» при поражении грудного и поясничного отделов

· опора на бедра

· «симптом игрушки» при поражении поясничного отдела

· «Симптом вожжей»

В начальную стадию спондилитической фазы на рентгенограммах отмечаются признаки деструкции без деформации и компрессионных переломов тел позвонков

Стадия разгара болезни характеризуется появлением деформации позвоночника. Вначале появляется пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Затем линия позвоночника искривляется кзади и постепенно формируется угловой (остроконечный) горб. В последующем, в стадию затихания, развивается компенсаторный гиперлордоз в поясничном отделе. Важной особенностью является то, что даже при значительной деформации спинномозговые расстройства бывают редко

Постспондилитическая стадия характеризуется в основном признаками патологии внутренних органов и неврологическими рассторойствами, обусловленными деформациями позвоночника. Наиболее значимыми в этом плане являются нарушения кровотока по грудной и брюшной аорте вследствие ее деформации и «втягивания» горб.

Специфическим осложнением туберкулезного спондилита является развитие «холодных», «натечных» абсцессов. Особенностью гноя, образующегося при распаде туберкулезного очага, является низкое содержание токсинов и протеолитических ферментов. Вследствие этого гной не вызывает острой воспалительной реакции со стороны окружающих тканей, а пассивно распространяется по фасциальным футлярам, образуя значительные скопления со сложной анатомией. При туберкулезном спондилите гной распространяется вдоль боковой поверхности позвоночника вниз, а затем по ходу подвздошно-поясничной мышцы спускается на передне-внутреннюю поверхность бедра. Реже образуются натечные абсцессы в ягодичной области. Клинически натечный абсцесс определяется как малоболезненная флюктуирующая припухлость размеров от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров типичной локализации, в соответствии с путями распространения гноя. Они могут быть односторонними и двухсторонними. Характерен положительный psoas-симптом – боль при сгибании бедра.

Туберкулезный артрит

Туберкулезный артрит развивается в результате прорыва эпифизарного костного очага в полость сустава.

В течении болезни выделяют три фазы

· Преартритическую

· Артритическую

· Постартритическую

Преартритическая фаза, связанная с возникновением и развитием ококлосуствавного костного очага чаще всего протекает бессимптомно. Только при поверхностном расположении очага, когда воспаление распространяется на субхондральный слой кости или надкостницу может появиться неясная боль в суставе при ходьбе или болезненные точки на кости около сустава. Рентгенологически при этом определяется очаг первичной деструкции на фоне неизмененной кости без признаков перифокального склероза.

Артритическая фаза характеризуется переходом процесса с кости на сустав. Распространение процесса обычно носит характер прорастания специфической гранулемой суставной поверхности. Эта особенность распространения процесса обуславливает постепенность развития клиники. Лишь изредка, при прорыве очага казеозного некроза в полость сустава начало артритической фазы носит характер острого заболевания.

Обычно постепенно развиваются и прогрессируют три типичных симптома – боль, нарушение функции и мышечная атрофия. Боль вначале беспокоит только при ходьбе, затем сохраняется и в покое. Боль заставляет пациента щадить сустав, присоединяется рефлекторная болевая контрактура. Мышечная атрофия начинается с потери мышечного тонуса, а затем развивается и гипотрофия мышц всей конечности, особенно выраженную вблизи сустава. К ранним признакам нарушения трофики относится также симптом Александрова – утолщение кожной складки вблизи сустава из-за отека подкожной клетчатки.

При остром начале артритической фазы в ответ на прорыв гной и казеозных масс в полость сустава вначале носит неспецифический характер. Развивается синовиит, сопровождающийся болями, экссудацией, общей гнойной интоксикацией. Затем синовиит начинает приобретать черты специфического хронического воспаления. На синовиальной оболочке развиваются специфические туберкулезные бугорки.

Рентгенологически в начальный период артритической фазы определяется размытость костного рисунка суставных поверхностей. Суставная щель вначале расширяется из-за набухания суставных хрящей, затем может становиться асимметричной и постепенно сужается.

В период разгара болезни к имеющимся симптомам (боль, контрактура, атрофия) присоединяются новые признаки – порочное положение, припухлость сустава за счет утолщения капсулы и плотного отека подкожной клетчатки. Могут образовываться натечные параартикулярные абсцессы и свищи, что может привести к вторичному инфицированию гноеродной флорой.

Рентгенологически стадия разгара болезни характеризуется прогессивным остеопорозом и распадом суставных поверхностей, сужением суставной щели. Кости теряют свою очерченность, сливаются в единый конгломерат возможно развитие патологических переломов и подвывихов.

В стадии затихания артритической фазы воспаление постепенно купируется. Сустав становится «сухим, холодным и безболезненным». Рентгенологически определяется восстановление кости с образованием крупнобалочной костной ткани и краевого костного склероза. Наиболее благоприятным вариантом спонтанного течения надо считать развитие анкилоза

Постартритическая фаза по сути дела является проявлением дегенеративно-дистрофических последствий перенесенного воспаления, то есть артроза. В то же время не обходимо учитывать, что в синовиальной оболочке практически всегда остаются очаги инфекции, которые при неблагоприятных условиях могут вызвать рецидив артрита с образованием новых очагов костной деструкции суставных поверхностей.