Лечение рожистого воспаления

Амбулаторному лечению подлежат больные с острым неосложненным рожистым воспалением в легкой форме. При неосложненных формах средней тяжести и тяжелых, а также при рецидивной роже показано экстренное лечение в условиях стационара. Плановому стационарному лечению подлежат больные с хронической рожей и лимфостазом. Таким образом, показания к стационарному лечению рожистого воспаления определяются тремя факторами:

· Необходимостью проведения антибактериальной терапии полимикробной инфекции при осложненном рожистом воспалении

· Необходимостью десинтоксикационной терапии

· Необходимостью оперативного вмешательства

Больной рожистым воспалением должен ежедневно осматриваться врачом. Несмотря на то, что своевременно начатая антибактериальная терапия обычно ведет к быстрому (в течение 2–3 дней) купированию воспаления и интоксикации, это не исключает вероятность развития осложнений или критически высокой гипертермии. Больной должен иметь возможность в любое время связаться с врачом или вызвать «Скорую помощь», иметь ухаживающих. При отсутствии этих условий следует госпитализировать пациента по социальным показаниям.

Назначается домашний режим. При поражении нижних конечностей рекомендуется ограничить хождение и стояние, держать пораженную конечность выше уровня тела. При поражении верхней конечности целесообразна мягкая иммобилизация косыночной повязкой. Пораженные участки тела не следует мочить. С гигиенической целью область эритемы можно протирать водкой.

Хотя рожа и малозаразна, следует предпринять санитарно-профилактические меры. Сам пациент и ухаживающие должны тщательно мыть руки с мылом после каждого прикосновения к пораженной поверхности. Следует исключить пользование общей одеждой, постельным бельем, полотенцами. Необходимости в отдельной посуде нет.

Основой лечения рожи служит этиотропная антибактериальная терапия. Длительное время основным препаратом для лечения неосложненных форм рожистого воспаления оставался бензилпенициллин и его полусинтетические производные в инъекционной форме, что требовало госпитализации больного. Хотя стрептококк значительно медленнее стафилококков вырабатывает механизмы устойчивости к действию антибиотиков, в настоящее время до 15% случаев встречаются пенициллин-резистентные штаммы стрептококков. Кроме того, в настоящее время имеется достаточное количество таблетированных антимикробных препаратов, апробированных для лечения рожи. Для амбулаторного применения наиболее подходящими являются:

· Препараты группы фторхинолонов: Спарфлоксацин по 0,4 х 1 раз в день; Левофлоксацин по 0,2 х 2 раза в день, Офлоксацин по 0,4 х 2 раза в день. Можно пользоваться и ципрофлоксацином, однако его дозировка должна быть не менее 0,5 х 2 раза в день. Нельзя использовать для лечения рожи такие фторхинолоны как Норфлоксацин и Пефлоксацин – они не действуют на стрептококков.

· Таблетированные цефалоспорины: Цефалексин по 0,5–1,0 х 4 раза вдень, Цефадроксил по 1,0–2,0 х 2 раза в сутки, Цефуроксим 0,5 х 2 раза в день.

· Таблетированные ингибиторзащищенные пенициллины: Амоксициллин/клавунат по 0,625 х 3 раза в сутки, Ампциллин/сульбактам по 0,75 х 2 раза в сутки.

· Таблетированные макролиды: Кларитомицин по 0,5 х 2 раза в сутки, Спирамицин по 3 млн.ЕД х 3 раза в день, Азитромицин по 0,25 х 2 раза вдень.

Антибактериальная терапия должна продолжаться при острой роже не менее 10 суток, в противном случае велика опасность развития рецидива.

Дезинтоксикационная терапия в амбулаторных условиях заключается в назначении обильного питья, молочно-растительной диеты, богатой витаминами.

Кроме того, необходимо применение антигистаминных препаратов в среднетерапевтических дозировках и ненаркотических анальгетиков-антипиретиков (аспирин, парацетамол).

Местное лечение при эритематозной форме рожи не проводится. Имеющиеся в литературе прошлых десятилетий рекомендации применять УФО, повязки с антисептиками и пр. в настоящее время признаны несостоятельными. При буллезной роже как без нагноения пузырей, так и при нагноении, иссекается оболочка пузыря, на эрозию накладывается повязка с антисептической мазью на жировой основе. Не следует пользоватся мазью А.В.Вишневского из-за ее раздражающего действия. Повязки меняются через день, а при стихании воспаления и начале эпителизации и реже.

После выздоровления необходимо провести санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, в носоглотке.

При сохранении отеков на месте поражения, а также после рецидивной рожи целесообразно применение венотоников и антиагрегантов (Детралекс, Эскузан) по стандартным схемам. Авторы располагают наблюдениями эффективного применения энзиматического препарата Вобэнзим (по 4 таблетки три раза в день в течение 2–3 недель) для купирования отеков. Этот препарат можно начинать принимать с самого начала лечения, так как он усиливает действие антибиотиков, понижает возможную антибиотикорезистентость возбудителей инфекции.

При хронической и рецидивирующей роже целесообразно проведение противорецидивных курсов антибактериальной терапии. В.Л.Черкасов (1986) рекомендует для этих целей использовать Бициллин-5 по следующим схемам:

1. При частых рецидивах рожи — метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики. Бнциллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД вводится внутримышечно с интервалом 3—4 нед. круглогодично, на протяжении 2—3 лет. У отдельных больных интервалы между первыми введениями бициллина-5 могут быть сокращены до 2 нед, с постепенным увеличением их до 3—4 нед. Введению бициллина-5 должно предшествовать полноценное комплексное лечение болезни в ее остром периоде для подавления очага хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфатических узлах.

2. При отчетливо выраженной сезонности рецидивов — метод сезонной бициллинопрофилактики. Препарат в дозе 1 500 000 ЕД вводится внутримышечно за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного, с интервалом 4 нед, на протяжении 4 мес ежегодно.

3. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи — метод однокурсовой бициллинопрофилактики ранних рецидивов. Бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД вводится внутримышечно, с интервалом 4 нед, на протяжении 4—6 мес после перенесенного заболевания.

В настоящее время кроме бициллина можно сипользовать и другие препараты этой группы (Ретарпен), а так же длительный прием таблетированных фторхинолонов (Левофлоксацин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин), отличающихся малой токсичностью.

При буллезной форме необходимо иссечение оболочек пузырей и наложение на образовавшиеся эрозии повязок с мазями на жировой основе. Местное лечение проводится по общим принципам до полной эпителизации эрозий.

При «флегмонозной» форме выполняется вскрытие подкожных флегмон с последующим лечением образовавшихся гнойных ран.

При гангренозной (некротической) роже производится иссечение некротизированных участков дермы. Раны ведутся открыто до появления грануляций, затем выполняются различные варианты их пластического закрытия.

Анаэробная клостридиальная газовая инфекция (газовая гангрена)

Анаэробная клостридиальная газовая инфекция – специфическая форма хирургической раневой инфекции, вызываемая возбудителями рода Clostridium, и сопровождающаяся быстро прогрессирующим некрозом, тяжелой интоксикацией и, нередко, газообразованием. Для обозначения того же заболевания применяются термины «газовая гангрена», «газовая флегмона», «анаэробная раневая инфекция».

Этиология и патогенез

Основную роль среди возбудителей играют три облигатных анаэроба – Clostridium perfpingens, Clostridium septicum, Clostridium oedematiens. К ним может присоединяться четвертый возбудитель, который изолированно не патогенен для человека – Clostridium histoliticum. В то же время, как с самого начала заболевания, так и на всем его протяжении к клостридиальной инфекции может присоединяться полимикробная флора, состоящая как из аэробов, так и анаэробов, что существенно меняет как клинику, влияет на методы лечения заболевания.

Все возбудители данного заболевания широко распространены в природе, являются нормальными компонентами биоценозов почвы, кишечника человека и животных. В неблагоприятных условиях образуют споры, устойчивые к высушиванию, солнечному свету, высокой температуре. Изложенные обстоятельства обуславливают их частое попадание в любые случайные и даже операционные раны (операции со вскрытием просвета кишечника). Однако для вегетации и проявления патогенных свойств этих микробов необходимы анаэробные условия. Поэтому при абсолютном большинстве ранений инфекционный процесс не развивается.

Условия для развития заболевания создаются при глубоких ранениях с повреждением большого массива ткани, главным образом мышечной, и нарушениях кровообращения в области травмы. Наиболее значимыми факторами являются:

· Слепые, глубокие ранения

· Размозженные, ушибленные раны

· Огнестрельные ранения

· Повреждения магистральных кровеносных сосудов

· Наложение жгута

· Травматический шок и острая кровопотеря

· Общее переохлаждение

· Локальные отморожения

· Сахарный диабет

· Загрязнение ран землей

Основными факторами патогенности возбудителей являются их экзотоксины, обладающие некротическим, нейротоксическим, кардиотоксическим, фибринолитическим, иммуносупрессивным и гемолитическим действием. Первой реакцией на микробную агрессию является выраженный отек тканей с критическими нарушениями микроциркуляции, которые еще более усиливаются при сдавлении тканей развивающейся эмфиземой. В результате быстро наступает некроз. Кроме того, возбудители, особенно Cl. histoliticum обладают сильными протеолитическими ферментами. Благодаря перечисленным факторам воспалительная реакция в тканях не формируется, демаркации не происходит. Отек и гангрена быстро распространяются по тканям. Заболевание сопровождается тяжелейшей интоксикацией, приводящей в ближайшие часы к полиорганной недостаточности и септическому шоку.

Клиника и диагностика

Анаэробная клостридиальная инфекция чаще поражает нижние конечности, реже она развивается на верхних конечностях. Первичное поражение туловища бывает редко, чаще процесс распространяется с конечности. Наличие перелома резко увеличивает вероятность развития этой специфической инфекции.

Газовая гангрена может развиваться как первичная инфекция, сразу после ранения. В этом случае инкубационный период обычно не превышает трех суток. Реже она развивается на фоне банального гнилостного или, реже, гнойного воспаления. В таких случаях инкубационный период может составлять до нескольких недель. Наконец описаны единичные случаи «латентной», «дремлющей» клостридиальной инфекции, когда после полного заживления раны, иногда даже через несколько месяцев или лет вдруг внезапно развеивалась острая инфекция. Обычно при этом сохранению инфекции способствовало наличие в тканях инородного тела.

В большинстве случаев клиническая картина развития клостридиальной инфекции в ране характеризуется бурным началом. Одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания являются боли в ране. Чаще всего больные жалуются на ощущение распирания и выраженное сдавление в области поражения. По мере нарастания отека и повышенного газообразования в пораженных и пограничных тканях эти ощущения усиливаются. Наблюдаются явные признаки токсикоза: субфебрильная температура, тахикардия, эйфория.

При всех формах клостридиальной инфекции рано изменяется характер раны. Ткани приобретают безжизненный вид, покрываются налетом грязно-серого цвета. Отделяемое приобретает сукровичный характер, количество его резко уменьшается. Появляется характерный зловонный запах. При пальпации краев раны можно обнаружить выделение из стенок газа. Набухшие, выпячивающиеся из раны мышцы тусклой окраски лишены эластичности, хрупкие, распадающиеся при захвате пинцетом, обескровленные и без отделяемого (иногда отмечается скудный, коричневатой окраски экссудат).

При клостридиальном целлюлите на первое место выступает значительный, быстро нарастающий отек. При этом мышечные волокна вполне жизнеспособны, хотя их ишемия не исключается из-за выраженного сдавления отеком. Характерен вид кожных покровов над областью поражения. С развитием отека они становятся напряженными, блестящими и обескровленными (отсюда название «белая рожа» или «белый отек»). Однако цвет кожи сохраняется белым длительное время лишь при целлюлите, в то время как при других формах клостридиальной раневой инфекции в зоне отечной кожи довольно быстро появляются багрово-синюшного цвета пятна, которые могут изменяться и приобретать бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок. На этом фоне часто наблюдается массивная отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватым или коричневатой окраски экссудатом.

Распространение отека и соответствующие изменения окраски кожи могут быть молниеносными, когда за 2— 6 ч значительно расширяются границы поражения. Объективным критерием контроля за скоростью распространения и глубиной отека остается метод А.В.Мельникова (1938), заключающийся в наложении циркулярной лигатуры вокруг конечности выше и ниже места первичного очага поражения. При нарастании отека лигатуры начинают врезаться в кожу. Чтобы лигатуры не скользили их можно фиксировать к коже лейкопластырем.

Частым, но далеко не постоянным компонентом, характерным для зоны клостридиальной раны, является скопление газа. Распространение его при массивном мионекрозе имеет особенности: газ проникает не только по рыхлым соединительным и жировым прослойкам, но и вызывает множественную линейную фрагментацию больших мышечных массивов, хорошо выявляемую рентгенологически. Газ распределяется довольно быстро, и уже в течение нескольких часов можно отметить симптом крепитации в участках тела, расположенных далеко от раневой зоны. Механическое сдавление пограничных тканей увеличивается с появлением большого количества диффундирующего газа. Своеобразные «газовые каналы», формирующиеся при расслоении тканей, облегчают распространение микроорганизмов.

Существенно изменяется психическое состояние больного, и ведущая роль в этом отводится токсемии. На ранних этапах заболевания больные возбуждены, беспокойны, многоречивы. По мере развития и углубления токсемии эйфория уступает место заторможенному, адинамичному состоянию, неадекватной оценке времени и пространства. Тяжелый токсико-инфекционный шок приводит к потере сознания. Психическое состояние в большинстве случаев весьма показательно в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.

Температура тела сохраняет тенденцию к значительному повышению, хотя этот признак непостоянен. У больных с локализованными формами поражения и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая субфебрильная температура. В целом для клостридиальной раневой инфекции характерно отсутствие критических перепадов температуры тела. Лишь при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться.

По уровню поражения выделяют три формы:

· Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит)

· Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит)

· Смешанную форму

По форме поражения ткани выделяют пять форм:

· Эмфизематозная форма. Главный признак – ярко выраженная эмфизема тканей, распространяющаяся на внешне непораженные участки. Кожные покровы имеют бронзовую окраску. На коже обширные фликтены с ихорозным содержимым. Интоксикация выражена сильно. В старой литературе именовалась «бронзовая гангрена»

· Отечная форма. Характерна прогрессирующая отечная инфильтрация. Кожные покровы бледные, напряженные. Фликтены отсутствуют. Тяжелейшая интоксикация. В старой литературе именовалась «белая рожа|».

· Смешанные формы – отек и эмфизема выражены в равной степени.

· Гнилостная форма – обусловлена присутствием кроме клостридий других возбудителей, вызывающих гнилостное воспаление. Имеются эмфмизема, отек, тяжелая интоксикация, но клиника ближе обычному гнилостному процессу, вызванному неклостридиальными анаэробами. Клостридии обнаруживаются обычно только при лабораторных исследованиях.

· Флегмонозная форма. Эмфизема и отек присутствуют, маскируются нагноением, обусловленным ассоциацией с кокковой гноеродной флорой. Распространение процесса идет значительно медленнее, чем при классических формах. В неблагоприятных случаях могут прогрессировать с развитием вокруг зоны нагноения типичной клостридиальной инфекции.

Основной метод верификации диагноза – микроскопия мазка-отпечатка из раны. Однако на догоспитальном этапе этого не требуется. В специализированных отделениях кроме того используется газовая хромотография и микробиологическое типирпование.