Осмотр полости рта и живота.

Общий осмотр:

· симптомы интоксикации;

· желтушность кожи;

· наличие сыпей, геморрагий, телеангиэктазий, сосудистых звездочек;

· расширение венозной сети на передней брюшной стенке.

Ротовая полость: слизистая губ, язык, слизистая рта, запах изо рта, зубы.

Осмотр живота: форма, симметричность, участие в акте дыхания, размеры. Проводят как в вертикальном так и горизонтальном положении.

Пальпация.

Мысленное деление брюшной полости на области: эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий. При пальпации необходимо добиться максимального расслабления мышц, ноги пациента должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поверхностная пальпация. Начинается с левой подвздошной области, против часовой стрелки. Обращают внимание на: болезненность, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжи, большие опухоли или значительное увеличение органов.

Глубокая пальпация. Определяют размеры каждого органа, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Проекция органов.

Левое подреберье: кардинальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки.

Эпигастральная область: желудок, 12-перстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, верхний полюс правой почки.

Левый и правый боковые фланки: ободочная кишка, нижние полюсы почек, частично тонкий кишечник.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечно-ободочная кишка, нижняя часть 12-перстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, мочеточники.

Левая подвздошная область: сигма, левый мочеточник.

Правая подвздошная область: слепая кишка, аппендикс, правый мочеточник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

 

 

Лекция № 5

 

Тема: “АФО органов мочеобразования и мочевыделения. Методика исследования.”

 

К мочевой системе относятся: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки являются мочеобразующими органами, а все остальные вместе с почечными лоханками составляют мочевыводящие пути.

Почкам принадлежит важнейшая роль в поддержании гомеостаза (удаление конечных продуктов обмена веществ, удержание многих составных частей плазмы, регуляция электролитного и кислотно-основного состояний). Почки выполняют также эндокринную функцию – они секретируют ренин и местные тканевые гармоны (кинины, простагладины), влияющие на тонус сосудов и величину почечного кровотока, эритропоэтины и ингибиторы эритропоэза, преобразуют витамин Д в активную форму.

Почки закладываются на 3 неделе внутриутробного развития. Структурной и функциональной единицей почечной ткани является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена, системы почечных канальцев, кровеносных, лимфатических сосудов. Собирательные трубочки, многократно сливаясь, образуют сосочковый канал, которой вливается в чашечку почки. Общее число нефронов в обеих почках около 2 млн.

К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки еще не закончено. Масса почек у новорожденного составляет 1:100, а у взрослых – 1:200 по отношению к массе тела. Относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника обуславливает низкое топографическое расположение почек у детей первых лет жизни. Верхний полюс у них располагается на уровне XI – XII грудного позвонка, а нижний на уровне IV поясничного позвонка, то есть ниже гребня подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 2 годам. До года оба полюса каждой почки сближены, и она напоминает округлый орган, а затем приобретает бобовидную форму. У детей младшего возраста почки более подвижны, это связано со слабым развитием околопочечной клетчатки. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам.

У доношенного новорожденного имеется уже достаточное количество нефронов, а у недоношенных детей их образование продолжается еще и после рождения. Корковый слой развит недостаточно, клубочки структурно менее зрелые (малый диаметр, слабо дифференцированы и не функционируют). Недостаточно развиты и почечные канальцы, их просвет в 2 раза уже, чем у взрослых. С возрастом значительно увеличивается длина нефронов, их рост продолжается вплоть до половой зрелости. Окончательное созревание коркового вещества заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом – к школьному возрасту.

Морфологическая незрелость нефрона определяет особенности функции почек новорожденного и детей раннего возраста.

- низкая клубочковая фильтрация;

- ограничены реабсорьционная и секреторная функции (это обуславливает низкую способность почек подкислять мочу и концентрировать ее)

- сниженная концентрационная функция до 9-12 мес.

Несмотря на несовершенство многих функций, почки детей, находящихся не естественном вскармливании поддерживают гомеостаз на должном уровне, а при переводе детей на искусственное вскармливание равновесие легко сдвигается в кислую сторону, появляется так называемый физиологический ацидоз, он является результатом белковой нагрузки в условиях физиологически низкой клубочковой фильтрации.

Вследствие несовершенства осморегуляции детские почки не способны быстро вывести избытки воды или, наоборот, сэкономить жидкость при ее недостатке. Почки значительно активнее реабсорбируют Na, который депонируется в тканях организма, поэтому у детей легко возникают отеки и дегидратация.

Относительно низкая и медленная экскреция детскими почками многих веществ, в том числе и лекарственных препаратов.

У здоровых новорожденных первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия), или ее совсем нет (в первые 12 часов). В дальнейшем в связи с интенсивностью обмена веществ и своеобразием рациона дети выделяют мочи относительно больше. Суточное количество мочи у детей до 10 лет можно расчитать по формуле: 600+ 100(н-1), где 600 – суточный диурез годовалого ребенка, а н – возраст в годах.

Концентрация хлоридов, калия, натрия в детской моче низкая. На 3-5 день – мочекислый инфаркт почек.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличается недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани.

Лоханки почек относительно шире и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, т. к. почечный синус выражен слабо. Мочеточники отходят от них под прямым углом.

Мочеточники более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр. Эти особенности предрасполагают к застою мочи, нарушению пассажа и к последующему присоединению инфекции.

Мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Мочевой пузырь имеет овальную форму, хорошо развитую слизистую оболочку. Его физиологическая емкость у новорожденных составляет около 50 мл, в возрасте 1 года – 100мл, 5-9 лет – 150-200мл, в 12-14 лет – 300-400мл.

Мочеиспускательный канал (уретра) у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков. Его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Близость расположения уретры к анусу создает условия для проникновения в нее инфекции, особенно у девочек.

Акт мочеиспускания в первые месяцы осуществляется на основе врожденных безусловных рефлексов. С возрастом он превращается в произвольный регулируемый корой и подкоркой процесс. Число мочеиспускании у новорожденных (кроме первых суток) 20-25, с 6 мес до года 15-16, в 3 года 7-8.

Относительная плотность мочи после рождения сравнительно высокая – 1006-1018, у детей грудного возраста она падает – 1003-1005, с возрастом начинает опять повышаться и к 10-12 годам становится практически как у взрослых – 1010-1025.

Методика обследования.

Расспрос (жалобы):

- боли в животе и поясничной области;

- дизурические расстройства (частые или редкие мочеиспускания, болезненные, недержание и не удержание мочи, энурез);

- отеки на веках, на нижних конечностях, особенно в области лодыжек, в области крестца;

- повышение АД, сопровождающееся головной болью, головокружением, болями в сердце;

- изменение внешнего вида мочи (помутнение, появление осадка, изменение цвета);

- “немотивированные” подъемы температуры до фебрильных цифр или длительный субфебрилитет;

- нарушение слуха, зрения;

- диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, понос), жажда, зуд кожи;

- слабость, вялость, повышенная утомляемость, недомогание, гиподинамия, похудание.

Осмотр

Бледность кожных покровов (из-за спазма артериол или присоединившейся анемии).

Отеки (или пастозность) на лице и конечностях. Одутловатость лица припухлость век, сужение глазных щелей.

Изменение поведения ребенка во время акта мочеиспускания, крик, плач у маленьких детей.

Пальпация

Используется для обнаружения отеков, пастозности. Пропальпировать почки достаточно сложно. Возможна пальпация у истощенных детей или в первые два года. Пальпация мочеточников и мочевого пузыря.

Перкуссия

Поколачивание поясничной области с двух сторон – выявление болезненности или неприятных ощущений (симптом Пастернацкого).