Границы относительной сердечной тупости.

Граница	Возрастные группы
	До 2 лет	2 – 7 лет	7 – 12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Правая	Правая парастернальная линия	Кнутри от правой парастернальной линии	Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см
Левая	На 1,5-2 см кнаружи от срединно-ключичной линии	На 0,5-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии	По срединно-ключичной линии или кнутри от нее на 0,5-1см

При определении левой границы вначале следует найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе сердца перпендикулярно ходу ребер в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления звука.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину).

6. Аускультация. Ее следует выполнять в положении лежа, сидя, стоя, при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и при его задержке. Над всей областью сердца можно выслушать два тона: первый тон – систолический, обусловленный напряжением и дрожанием клапанов и мышцы сердца в период систолы, а также дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания крови; второй тон – диастолический, обусловлен захлопыванием, напряжением и вибрацией клапанов и дрожанием внутренних структур сердца в период диастолы.

Первый тон выслушивается после большой паузы, второй тон – после малой паузы. Первый тон совпадает с верхушечным.толчком и пульсом на сонной артерии.

Аускультацию проводят в местах наилучшего выслушивания звуковых явлений с клапанов.

1-я точка – верхушка сердца, место выслушивания митрального клапана;

2-я точка – второе межреберье справа от грудины, место выслушивания клапана аорты;

3-я точка – второе межреберье слева от грудины, место выслушивания клапана легочной артерии;

4-я точка – у основания мечевидного отростка справа, место выслушивания трехстворчатого клапана;

5-я точка (точка Боткина) – место прикрепления III-IV ребер слева от грудины, место выслушивания аортального и митрального клапанов.

У взрослых на верхушке лучше слышен 1-й тон, а на основании –2-ой тон. В случае, если второй тон лучше слышен на аорте или на легочной артерии, говорят об акценте второго тона.

У детей тоны сердца ясные. Умеренно ослабленные тоны называются приглушенными, резко ослаб ленные – глухими.

У новорожденных в первые 2-3 дня второй тон на верхушке прослушивается лучше чем первый. С 2 до 12 лет 2-й тон во II межреберье слева слышен лучше, т.е. имеет место физиологический акцент второго тона на легочной артерии. К 12 годам звучность их сравнивается, а затем второй тон звучнее на аорте.

Расщепление или раздвоение тонов указывает на асинхронизм работы желудочков.

В первые 2 недели жизни возможна эмбриокардия – звучность тонов одинаковая, паузы между тонами также одинаковые.

При аускультации можно обнаружить сердечные шумы. Они различаются по громкости, тембру (грубый, дующий, скребущий, мягкий, нежный, музыкальный), продолжительности, локализации, связи с систолой или диастолой, связь с физической нагрузкой и переменой положения тела.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в фазу сокращения и выслушиваются между первым и вторым тоном

Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между вторым и первым тоном.

Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные делят на органические, связанные с дефектом клапанного аппарата, сосудов, перегородок и функциональные.

Функциональные шумы выслушиваются более чем у50% детей после 2-х лет.

К ним относятся:

-шумы мышечного происхождения (неполное смыкание клапанов из-за снижения тонуса всего миокарда или папиллярных мышц;

-шумы нейровегетативной дисфункции – изменение тонуса папиллярных мышц и сосудистого тонуса (чаще наблюдаются у подростков);

-шумы формирования сердца, вследствие неравномерного роста разных отделов сердца.