Формула расчета при измерении абсолютными цифрами

R = ((L-P)*M)/Y

где

R - recovery

 

Y – доза введенного фактора свертывания крови (МЕ); M - масса тела больного, (кг);

 

L - процент полученного уровня фактора в плазме пациента (%);

 

P - исходный уровень фактора у больного до введения препарата (%).

 

При этом если уровень R находится в пределах 1,75 – 2, тест восстановления считается положительным, лечение адекватным.

 

Формула расчета при измерении в %

R = (P *100)/L

где

R – recovery, %

 

L - процент;желаемого уровня фактора в плазме пациента (%) (см таблицу 5); P - полученный уровень фактора у больного после введения препарата (%).

 

При этом если уровень R находится в пределах 60 – 100%, тест восстановления считается положительным, лечение адекватным.

 

· общий анализ мочи (выявляются признаки гематурии:содержаниеэритроцитов, белка);

 

· группа крови и резус фактор (определяется каждый раз пригоспитализации и острых кровотечениях при намерении применить трансфузионную терапию компонентами крови (свежезамороженной плазмы и криопреципитата), при хирургических вмешательствах.

 

· тест генерации тромбина [7] определяет индивидуальный режимподбора вида препарата, дозы, режима введения.

 

· биохимический анализ крови (общий белок,альбумин,общийбилирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза);

 

· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (при постановке диагноза и,

 

при гемотрансфузиях согласно соответствующим и нормативно – правовых актов

в области трансфузиологии) [22].

 

· ПЦР на маркѐры гепатитов В и С при положительных тестах ИФАна маркеры вирусных гепатитов (согласно соответствующим и нормативно – правовых актов в области трансфузиологии);[22]

 

· ИФА на маркеры ВИЧ (раз в год и после гемотрансфузий ихирургических вмешательств согласно соответствующим и нормативно – правовых актов в области трансфузиологии); [22]

 

· генетические исследования крови. Анализ мутаций на основе ДНКдля определения специфических мутаций.

· бактериологическое исследование биологического материала;

 

данный вид исследования следует проводить для идентификации возбудителя инфекции.

 

· сывороточное железо, ферритин;выполняется с целью выявленияпостгеморрагической и/или иной сидеропении и назначения адекватной заместительной ферротерапии.

 

· определение активности фактора Виллебранда для проведениядифференциальной диагностики.

 

11.4 Инструментальные исследования:

 

· ФГДС:обнаружение источника кровотечения,признаки эзофагита,гастрита,бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный);

 

· ЭКГ:для определения степени поражения миокарда;

 

· УЗИ органов брюшной полости (печень,селезенка,поджелудочной железа,желчный пузырь, почек) – выявление возможных гематом, псевдоопухолей;

· Рентгенография органов грудной клетки выявление возможных гематом,

псевдоопухолей;

 

· УЗИ суставов, мягких тканей (в зависимости от жалоб пациента выбираетсяконкретная анатомическая зона) определение органических изменений костных структур сустава и околосуставных тканей, в том числе синовиальной дистрофии, при артропатии обнаружение сужение хрящевого пространства, наличия поверхностных эрозий, субхондральных кист, ангулярных деформаций;

 

· Компьютерная томография (в зависимости от жалоб пациента выбираетсяконкретная анатомическая зона) выявление возможных гематом, гемартрозов, псевдоопухолей, синовиальной дистрофии, при артропатии обнаружение сужение хрящевого пространства, наличия поверхностных эрозий, субхондральных кист, ангулярных деформаций;

 

· Магнитно-резонасная томография (в зависимости от жалоб пациентавыбирается конкретная анатомическая зона) выявление возможных гематом, гемартрозов, псевдоопухолей, синовиальной дистрофии, при артропатии обнаружение сужение хрящевого пространства, наличия поверхностных эрозий, субхондральных кист, ангулярных деформаций;

· Эхокардиография:определение возможных очагов кровоизлияния;

· Бронхоскопия:обнаружение источника кровотечения;

 

· Колоноскопия:обнаружение источника кровотечения;

 

· Обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза:обнаружениеисточника кровотечения.

 

· Рентгенография суставов:определение органических изменений костныхструктур сустава, в том числе синовиальной дистрофии; при артропатии обнаружение сужение хрящевого пространства, наличия поверхностных эрозий, субхондральных кист, ангулярных деформаций; стадии артропатии описаны в таблице 4.

 

Таблица 4- Рентгенологические стадии артропатии:

Стадии			Характеристика
I.	Ранняя стадия характеризуется увеличением объема сустава,
	расширением	суставной	щели	за	счет	кровоизлияния.
	Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение
	суставной капсулы, умеренный остеопороз. Функция сустава при
	отсутствии кровоизлияния в «холодный» период не нарушена.
II.	Стадия характеризуется умеренным сужением суставной щели без
	нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Нарастание
	признаков остеопороза. Появление субхондрального склероза.
	Дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.
III.	Стадия характеризуется появлением краевых узур, деструкцией
	хрящевой ткани с образованием кист. Остеопороз более выражен.
	Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных
	поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение
	надколенника - квадратная форма его нижнего полюса и увеличение
	переднезаднего размера. Функция сустава умеренно снижена,
	незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.
IV.	Стадия, при которой суставы резко деформированы, суставные
	поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов,
	диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные
	хрящи разрушены. Выраженная атрофия мышц. Объем движений
	значительно ограничен. Отмечается внутрисуставная крепитация при
	движении. Функция сустава значительно нарушена.
V.	Стадия характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная
	щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена
	соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов
	кости, сочетающийся со значительной узурацией и кистозом эпифизов.
	Происходит формирование костного анкилоза.

 

· УЗИ суставов:определение объема излившейся крови,состояниясиновиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.

 

· Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.

 

11.5 Показания для консультации узких специалистов:

· Хирург: определение показаний для хирургических вмешательств;

· Гепатолог: диагностика и лечение вирусного гепатита;

 

· Оториноларинголог: осмотр слизистых оболочек носа, диагностика источника кровотечения, лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;

 

· Кардиолог: коррекция стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;

 

· Стоматолог: определение локализации кровоточащего участка слизистой, наличие подвижных зубов, инфильтрата в окружающих зуб тканях, лечение воспалительных заболеваний;

 

· Уролог: определение патологии мочевыделительной и половой системы;

· Офтальмолог: определение нарушения зрения, воспалительные заболевания и геморрагические состояния глаз и придатков;

 

· Невропатолог: диагностика и лечение острого нарушения мозгового кровообращения, нейропатий;

 

· Нейрохирург: определение показаний для нейрохирургических вмешательств;

 

· Инфекционист: подозрение на вирусные, бактериальные инфекции, лечение инфекций;

 

· Ревматолог: подозрение на наличие системного заболевания соединительной ткани;

 

· Дерматовенеролог: диагностика кожновенерологических заболеваний;

 

· Онколог: диагностика солидных опухолей, дифференциальная диагностика при постановке диагноза псевдоопухолей;

 

· Фтизиатр: диагностика туберкулеза, дифференциальная диагностика при постановке диагноза псевдоопухолей;

 

· Нефролог (эфферентолог): определение показаний к терапии почечной недостаточности, диагностика и лечение патологии почечного тракта;

 

· Психолог: лечение и предупреждение психологических расстройств;

 

· Трансфузиолог: для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;

 

· Реаниматолог: установка центральных венозных катетеров, лечение тяжелого сепсиса, шока, других жизнеугрожающих состояний (см. понятие жизнеугрожающих кровотечений в таблице 3);

 

· Врач ЛФК, реабилитолог: разработка индивидуальной программы реабилитации;

 

· Ортопед: определение объема ортохирургической коррекции, участие в разработке индивидуальной программы реабилитации, объема физических нагрузок;

 

· Сосудистые хирурги, интервенционные хирурги: определение сосудистого доступа для заместительной терапии, определение показаний для эмболизации сосудов при удалении псевдоопухолей, участие в мультидисциплинарных операционных бригадах, в том числе при ОНМК;

 

· Акушер-гинекологи: определение тактики ведения женщины при беременности и в родах, носительницы гена гемофилии, при беременности и планировании родов ребенка с предполагаемой или установленной формой гемофилии, решение вопроса о пролонгации беременности;

 

· Челюстно – лицевые хирурги: экстракция зубов, оперативные пособия при геморрагических и инфекционных осложнениях патологии челюстно – лицевой области;

 

· Рентгенологи, специалисты лучевой диагностики: расшифровка и вторая читка рентгенограмм при остеопатологии, наличии гематом и прочих геморрагических осложнений.

11.6 Дифференциальный диагноз:

 

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Виллебранда, тромбоцитопатиями/тромбоцитопениями, болезнью Стюарта-Прауэра, наследственной гипоконвертинемией и другими геморрагическими состояниями.

 

Болезнь Виллебранда вызывается количественными или качественнымиизменениями содержания фактора Виллебранда. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь проявляется у обоих полов. Кровоточивость преимущественно на уровне кожи и слизистых оболочек, а у женщин в виде гиперменорреи. В отличие от гемофилии гематомы и гемартрозы возникают крайне редко. При лабораторном исследовании: протромбиновое время в норме, активированное частичное тромбопластиновое время может быть как нормальным, так и удлиненным; длительность кровотечения- норма или удлинено, число тромбоцитов-нормальное или сниженное; активность фактора VIII- снижена или нормальная, активность фактора Виллебранда- снижена или нормальная; ристоцетин-кофакторная активность- снижена.

 

Тромбоцитопатии/тромбоцитопении характеризуются петехиально-

 

синячковым типом кровоточивости. В анализах крови- регистрируется в разной степени выраженности снижение числа тромбоцитов, изменение морфологии тромбоцитов. В коагулограмме протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время не изменены. Длительность кровотечения нормальная или увеличенная.

 

Б олезнью Стюарта-Прауэра наследуется по неполному аутосомно-рецессивному типу. При тяжелых формах дебют заболеавния в период новорожденности (кефалогематомы). Имеют место профузные желудочно-кишечные кроввотечения, подкожные гематомы, длительные носовые кровотечения, метроррагии. Гемартрозы крайне редки. В коагулограмме-удлинение протромбинового времени при одновременном, хотя и менее выраженном удлинении свертывания в активированном частичном тромбопластиновом времени. Снижена активность фактора X в плазме.

 

Наследственная гипоконвертинемия наследуется по неполномуаутосомно-рецессивному типу. Тип кровоточивости- смешанный микроциркуляторно-гематомный (кефалогематомы, желудочно-кишечные кровотечения, упорные носовые кровотечения, метроррагии). В коагулограмме имеет место изолированное удлинение свертывания плазмы в протромбиновом тесте при нормальных показателях общего времени свертывания крови, активированном частичном тромбопластиновом времени.

 

12. Показания для госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: [2]

 

Кровоизлияния в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.).

Госпитализация осуществляется преимущественно в гематологические отделения и/или в профильные отделения организаций здравоохранения в зависимости от наличия превалирующей симптоматики (хирургия, урология, неврология, нейрохирургия, травматология, ОРИТ и пр.), имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований.

 

При отсутствии необходимости в проведении хирургического вмешательства всегда показана госпитализация в гематологическое отделение.

 

Наличие нарушений витальных функций, признаков шока является показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

 

Следует помнить, что при наличии у пациента жизнеугрожающих кровотечений (гематомезис - рвота «кофейной гущей», мелена, признаки ОНМК, легочное кровотечение и пр.) (см понятие жизнеугрожающих кровотечений в таблице 3) и информации о том, что он болен гемофилией (со слов родственников, пациента, при наличии паспорта больного гемофилией) необходимо как можно скорее ввести внутривенно препарат фактор свертывания крови. Дозировку и правила введения определить в соответствии с инструкцией к лекарственному средству. Если препарат фактора свертывания крови имеется у пациента на руках, можно воспользоваться для введения во избежание наступления угрозы жизни пациента. Госпитализировать при этом нужно в ближайший стационар, вызвав гематолога на экстренную консультацию. Не допускается длительная транспортировка пациента с гемофилией или подозрением на нее при наличии жизнеугрожающих кровотечений (см понятие жизнеугрожающих кровотечений в таблице 3). После стабилизации состояния допускается перевод в специализированный стационар.

 

При отсутствии в стационаре и на руках у пациента препаратов фактора свертывания крови и наличии жизнеугрожающих кровотечений (см понятие жизнеугрожающих кровотечений в таблице 3) необходимо незамедлительно начать переливание криопреципитата (с согласования регионального гематолога), в соответствии нормативным регулированием в области трансфузиологи в Республике Казахстан.[22]

 

Отказ медицинского персонала (как отдельных специалистов, так и медицинских организаций) в экстренной помощи больному с гемофилией с наличием жизнеугрожающих кровотечений (см понятие жизнеугрожающих кровотечений в таблице 3) расценивается как неоказание медицинской помощи при угрозе жизни пациента, и ответственность медицинского персонала при этом регулируется законодательством Республики Казахстан.

 

При наличии острых кровотечений помощь нужно оказать в течение 2 часов от момента развития кровотечения. [1]

 

Показания для плановой госпитализации:

 

Реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическая и хирургическая реабилитация больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой артропатией, лечение ингибиторных форм гемофилии, плановое лечение при наличии сопутствующей патологии.

Плановая госпитализация осуществляется преимущественно в отделения гематологии.

 

При ортопедической и хирургической реабилитации госпитализация осуществляется в отделение травматологии и/или ортопедии.

 

Допускается госпитализация пациента для получения плановой помощи в профильное отделение по превалирующей симптоматике, согласовывается с гематологом.

 

Для проведения плановых реконструктивно – восстановительных оперативных вмешательств необходимо руководствоваться нормативно – правовыми актами, регулирующими порядок госпитализации в Республике Казахстан.

 

Преимущество для госпитализации должно оставляться за многопрофильным стационаром с наличием мультидисциплнарной бригадой хирургов, наличием штатного гематолога с опытом оказания пособия при хирургических вмешательствах больным с гемофилией, возможности провести лабораторную диагностику (определение факторов свертывания крови и ингибиторов к ним). Обеспечение факторами свертывания крови плановых операций производится в соответствии с нормативным регулированием в области лекарственного обеспечения в Республике Казахстан. Допускается использование препаратов факторов свертывания крови, которыми обеспечиваются пациенты за счет целевых текущих трансфертов (по аналогии с больными сахарным диабетом), так как в данном случае расчет заместительной терапии производится на год.

 

13. Цели лечения [5] [1] [2] [8]

 

Основная цель лечения гемофилии:предупреждение кровотечений.

 

Именно в этом заключается понятие «профилактического лечения или заместительной терапии.[6]

 

Цель лечения проявлений гемофилии:остановить развившеесякровотечение или кровоизлияние, уменьшить частоту кровотечений и предотвратить прогрессию артропатии, улучшить качество жизни.[2-6]

 

Основные аспекты (цели) лечения гемофилии и ее проявлений в виде кровотечений:

· предотвращение кровотечений и повреждений суставов;

 

· безотлагательное лечение кровотечений;

 

· контроль над возникающими осложнениями включает в себя: контроль; повреждений суставов, мышц и других осложнений кровотечений;

 

· контроль развития ингибиторов;

· контроль вирусных инфекций, передаваемых через производные крови;

· внимание к психологическому здоровью;

· внимание к здоровью ротовой полости.

 

14. Тактика лечения [1] [2] [6] [9]:

 

Когда это возможно, недостаток отдельного фактора следует лечить концентратом этого фактора.[1]