Клинический протокол диагностики и лечения наследственного дефицита факторов VIII или IX (гемофилия)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА ФАКТОРОВ VIII ИЛИ IX (ГЕМОФИЛИЯ)

 

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Название протокола: Наследственный дефицит факторовVIIIилиIX(Гемофилия)

2. Код протокола:

3.Код МКБ -10:

D66.0- Наследственный дефицит фактора VIII

 

D67.0- Наследственный дефицит фактора IX

 

4. Дата разработки протокола: 2015год.

5. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛаТ – аланинаминотрансфераза АСаТ – аспартатаминотрансфераза ВЕ – Бетезде единица

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИИТ – индукция иммунной толерантности ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи

ПЦР – полимеразная цепная реакция СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография

 

6. Категория пациентов: пациенты с гемофилией А и В,взрослые,дети

7. Пользователи протокола: гематологи,терапевты,педиатры,врачи общейпрактики, врачи скорой помощи, хирурги, стоматологи, урологи, нейрохирурги, травматологи – ортопеды, физиотерапевты, сосудистые хирурги, ревматологи, гинекологи, акушеры, челюстно – лицевые хирурги, врачи лаборанты, рентгенологи, специалисты лучевой диагностики, трансфузиологи, гепатологи, инфекционисты, медицинские сестры и специалисты по профилю жалоб и симптомов.

При наличии клинических признаков у пациента врач любой смежной специальности обязан направить больного к гематологу. Подозрение на гемофилию и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (из пуповины и при кефалогематомах у новорожденных, при удалении зубов и оперативных вмешательствах у взрослых и пр.). [2]

 

Особенности сосудистого доступа.

 

С венами больного нужно обращаться с особой осторожностью. Поэтому рекомендуется использовать иглы-бабочки размером 23G или 25G. [1]

 

После прокола вены нужно удерживать ее под давлением в течение 3-5 минут.[2]

 

По возможности следует избегать устройств катетеризации вены, но они могут потребоваться для некоторых детей. [2]

 

Избегать внутримышечных и подкожных инъекций, за исключением тех случаев, когда данный вид введения рекомендован гематологом (например, при вакцинации пациента, или лечении вирусного гепатита при параллельном профилактическом введении заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови).

 

Если кровотечение не останавливается, несмотря на адекватное лечение, нужно измерить уровень фактора свертывания крови. Если уровень оказывается неожиданно низким, проводится тест на присутствие ингибитора.

 

Предотвращение кровотечения можно достичь путем профилактического введения заместительной терапии препаратом фактора свертывания крови.

 

Для лечения средних / умеренных кровотечений можно использовать терапию в домашних условиях.

 

Больным и лечащим врачам необходимо избегать лекарств, которые влияют на функцию тромбоцитов, особенно ацетилсалициловая кислота (ASA - аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), за исключением определенных ингибиторов ЦОГ-2. Парацетамол / ацетаменофен являются безопасной альтернативой для обезболивания.

 

До проведения любой инвазивной процедуры необходимо повышать уровни фактора до соответствующего уровня (см соответствующую таблицу 5).

 

14.1 Немедикаментозное лечение [10] [1]:

Режим: общеохранительный,избегать травм.

 

Среди больных со значительно дисфункцией костно-мышечной системы нужно поошрять виды активности с ношением тяжестей, которые способствуют развитию и поддержанию хорошей плотности костей, до степени, которую позволяет состояние их суставов. Определяет это при диспансеризации и разработке годовой программы реабилитации врач ортопед.

 

Следует поощрять неконтактные виды спорта, такие как плавание, ходьба, гольф, бадминтон, стрельба из лука, езда на велосипеде, гребля, парусный спорт и настольный теннис.

 

Высококонтактные виды спорта и виды спорта со столкновениями такие как футбол, хоккей, регби, бокс и борьба, а также высокоскоростные виды спорта такие как мотокросс и катание на лыжах следует избегать, поскольку они

потенциально могут нанести травмы, угрожающие жизни, если больной не находится на профилактическом лечении для такого вида активности.

 

Программные виды спорта следует разрешать больному, который имеет высокую приверженность к лечению, соблюдает все принципы профилактического введения препаратов факторов свертывания крови.

 

Пораженные суставы во время активности можно защищать бандажами или шинами, особенно когда предварительно не введен фактор свертывания

 

Для того чтобы снизить вероятность повторного кровотечения, активность после кровотечения нужно возобновлять постепенно.

 

При наличии артропатии используют вспомогательные средства передвижения (костыли, ходунки, кресла, и пр).

 

Диета: назначается лечебный стол №15(корректируется при наличииосложнений и/или сопутствующей патологии). Следует особенно внимательно относится к поддержанию нормального веса, избегать ожирения, корректировать диету при наличии сопутствующей патологии, особенно при вирусном поражении печени.

 

14.2 Медикаментозное лечение:

 

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: препарат фактора свертывания крови VIII (при гемофилии А) или фактора свертывания крови IX (при гемофилии В) (уровень доказательности А). Препараты факторов свертывания применяются плазматические и рекомбинантные.[2,3]. Всемирная федерация гемофилии не отдает предпочтения в пользу одного из препаратов рекомбинантного или плазматического происхождения. UKHCDO рекомендует применение у пациентов с гемофилией А рекомбинантных препаратов свертывания, особенно тем, кто ранее не получал препараты плазмы (уровень доказательности С) [11].

 

Многочисленные исследования, в том числе CANAL отмечает отсутствие связи смены препаратов факторов свертывания крови с развитием ингибитора, это справедливо как для смены плазменных факторов свертывания крови на рекомбинантные (и наоборот), так и для смены разных плазменных или разных рекомбинантных факторов свертывания крови внутри группы.[13] [15] [21].

 

Детям, ранее не получавшим профилактическое лечение, а также больным, которым только что поставили диагноз гемофилии В, особенно больным с семейной историей заболевания и / или с генетическими дефектами, предрасположенными к развитию ингибитора, первые введения препаратов следует проводить в стационаре, имеющем возможности лечить сильные аллергические реакции во время первых 10-20 сеансов лечения концентратами факторов.

 

Следует помнить, что препараты факторов свертывания крови являются биологическими лекарственными средствами. Как и на другие лекарственные средства на данные препараты могут возникнуть аллергические реакции. В данном случае необходимо прекратить введение лекарственного средства, ввести противоотечные препараты (стероидные гормоны, дефигидрамин и пр, согласно протоколам ведения анафилактических реакций и шоков. Взять подтверждающие

тесты (Ig E, проверить уровень эозинофилов в крови, выполнить тест лейколизиса). Терапию в данном случае нужно подбирать в стационаре, используя весь арсенал препаратов заместительной терапии.

 

При индивидуальном подборе программы заместительной терапии следует по возможности пользоваться тестом генерации тромбина.

 

Существует два основных терапевтических режима, которые назначаются пациентам с гемофилией:

 

· Лечение по требованию

 

· Профилактическое лечение.

 

Целью лечения «по требованию» является остановка возникших кровоизлияний или кровотечений. Иными словами данное лечение проводится при остро возникших геморрагических состояниях.

Принципы оказания экстренной помощи при возникновении кровотечения

1) Первичный осмотр пациента проводится врачом скорой медицинской помощи, амбулаторной организации, врачом приемного отделения стационарной организации, гематологом или врачом любой другой организации, в которую обратился пациент при возникновении кровотечения.

 

2) Осмотр пациента с гемофилией должен проводиться в ближайшей организации здравоохранения незамедлительно с целью раннего назначения заместительной терапии факторами свертывания крови и решения вопроса о госпитализации пациента.

 

3) При установлении факта кровотечения,	незамедлительно (не позднее
2х часов с момента возникновения кровотечения)	назначается заместительная

 

терапия факторами свертывания крови. Внутривенное введение препаратов факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей). Для экстренной остановки кровотечения допускается применение препаратов факторов свертывания крови, находящихся у пациента в рамках профилактического лечения. Если есть сомнение лечить или не лечить, то нужно лечить. (уровень доказательности D).

 

4) Незамедлительно необходимо в экстренном порядке решить вопрос о госпитализации пациента в профильное отделение (гематология или отделение с учетом специфики геморрагического синдрома (нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, хирургия, травматология, урология и пр.) в случае кровоизлияния в центральную нервную систему, желудочно-кишечное кровотечение, обширной гематомы, кровоизлияния в области головы, шеи, подвздошно-поясничную область, стойкой гематурии. Если госпитализация в профильное отделение затруднена, нужно госпитализировать пациента в ближайшую медицинскую организацию и вызывать профильных специалистов и гематологов по принципу «вызов на себя».

 

5) Все инвазивные методы исследования, включая эндоскопические инструментальные методы диагностики проводятся только под контролем введения факторов свертывания крови больному.

6) Не допускается внутримышечное введение любых лекарственных средств у больного с гемофилией.

 

7) Не допускается прием дезагрегантов и препаратов, влияющих на гемостаз без согласования с гематологом.

 

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии А:

при тяжелой форме:	Y = М х L х 0,5
при средней тяжести и легкой форме	Y = M х (L-P) х 0,5

 

Процент желаемого уровня фактора и длительность терапии геморрагического эпизода.(уровень доказательности В)

 

Тип	Гемофилия a	Гемофилия b
кровотечения
желаемый	продолжитель	желаемый	продолжитель
	уровень (%)	ность	уровень (%)	ность
		(дней)		(дней)
Сустав	40–60	1–2, может	40–60	1–2, может
		быть дольше		быть дольше
		при неполном		при неполном
		ответе		ответе
Неглубокие	40–60	2–3, иногда	40–60	2–3, иногда
мышцы / без		дольше при		дольше при
повреждения		неполном		неполном

сосудисто-			ответе		ответе
нервного
пучка (за
исключением
подвздошно-
поясничных
мышц)
Подвздошно-поясничные и глубокие мышцы с повреждением сосудисто-
нервного пучка или значительными кровопотерями
		80–100	1–2		60–80	1–2
начальная
		30–60	3–5, иногда		30–60	3–5, иногда
поддержание			дольше из-за			дольше из-за
			вторичной			вторичной
			профилактики			профилактики
			во время			во время
			физиотерапии			физиотерапии
ЦНС/голова
		80–100	1–7		60–80	1–7
начальная
			8–21			8–21
поддержание
Горло и шея
		80–100	1–7		60–80	1–7
начальная
			8–14			8–14
поддержание
Желудочно-кишечные
		80–100	7–14		60–80	7–14
начальная
			8–14			8–14
поддержание
Почечные			3–5			3–5
Глубокие			5–7			5–7
ссадины
Хирургическая операция (крупная)
		80–100	1-7		60–80	1-7

До операции
	60–80	1–3	40–60	1–3
После	40–60	4–6	30–50	4–6
операции	30–50	7–14	20–40	7–14
Хирургическая операция (мелкая)
	50–80	1-7	50–80	1-7
До операции
	30–80	1-5, в	30–80	1-5, в
После		зависимости		зависимости от
операции		от типа		типа
		процедуры		процедуры

 

При наличии обширных гематом с признаками сдавления окружающих тканей, в том числе забрюшинных, желудочно-кишечных кровотечениях поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч, при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 60 %) до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

 

При кровоизлиянии в головной или спинной мозг поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100 %), при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 12 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 100 %) до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

 

При стоматологических вмешательствах, кровотечениях из слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта к заместительной терапии факторами свертывания может быть добавлена транексамовая кислота (уровень доказательности С).

 

У пациентов с легкой формой гемофилии для купирования геморрагического события может быть применен десмопрессин внутривенно или подкожно из расчета 0,3 мкг/кг веса, однократно. Либо в виде специального назального спрея, разовая доза 300 мкг. (уровень доказательности С)

 

В качестве дополнительного лечения можно использовать защитные приспособления (шины), покой, лед, компрессию и возвышенное положение конечности (PRICE ) при кровотечениях в мышцах и суставах.

 

При воспалении суставов после острого кровотечения и при хроническом артрите могут использоваться определенные ингибиторы ЦОГ-2.

Рисунок 1. Тактика оказания помощи пациенту с гемофилией при остром кровотечении

 

Для того чтобы облегчить лечение гемофилии в чрезвычайных случаях, больные должны носить с собой в легкодоступном месте карточку с информацией о диагнозе, тяжести заболевания, состоянии ингибитора, типе лекарства, используемого для лечения, начальной дозе для лечения тяжелого, среднего или легкого кровотечения и контактную информацию лечащего врача/ клиники. [2]

 

14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [14]: Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне в «профилактическом режиме» [12].

 

Целью лечения в «профилактическом режиме» является поддержание уровня фактора VIII и IX в плазме более 2%, уменьшение частоты кровотечений и кровоизлияний, предотвращение или уменьшение прогрессирования

артропатий, улучшение качества жизни [2].(уровень доказательности В)

Первичная профилактика – регулярно продолжающееся лечение

 

применяется у детей с тяжелой формой гемофилии А и В. Оптимальное возраст пациента для начала профилактического лечения 1-2 года: до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением). Первичная профилактика назначается на срок не менее 6 мес. с возможностью последующей пролонгации

 

без ограничений.
Вторичная профилактика	-	регулярное продолжающееся	лечение,
назначаемое больным в возрасте	после 2х лет или после 2х	и более

 

кровоизлияний в сустав, до начала задокументированного поражения суставов.

Третичная профилактика регулярное продолжающееся лечение, назначаемое после документированного (физический осмотр, рентгенография суставов) поражения суставов.

 

Детям младшего возраста инициация профилактического режима лечения проводится факторами свертывания крови VIII или IX в дозе/кг 50 МЕ 1 раз в неделю. В дальнейшем, в случае отсутствия контроля над кровотечениями, формирования хорошего сосудистого доступа переход на введение препаратов по 30 МЕ/кг 2 раза в неделю. С последующим режимом введения, при необходимости, по 25 МЕ/кг 3 раза в неделю[10]. Проведение профилактического режима терапии требует лабораторного контроля на предмет ингибитора к факторам свертывания: первые 20 введений препарата- лабораторный контроль после каждых 5 введений, последующие 21-50 введений- контроль ингибитора после каждых 10 введений, далее- один раз в 6 месяцев до 150 введений препаратов факторов свертывания VIII/IX.(уровень доказательности D)

 

Факторы свертывания крови VIII или IX взрослым пациентам вводятся в

 

дозе 15-40 МЕ/кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 2 %. Кратность введения -2- 3 раза в неделю при гемофилии А и 2 раза в неделю при гемофилии В. Подбор дозы препаратов факторов свертывания зависит от возраста пациента, венозного доступа, фенотипа кровотечений, активности, индивидуальной фармакокинетики.

 

При осуществлении самостоятельного введения факторов свертывания крови пациентами в амбулаторной карте делаются соответствующие отметки и прикрепляется лист «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (согласно утвержденного «Алгоритма оказания экстренной помощи больным с гемофилией» от 11.11.2011г).

 

Профилактическое лечение у пациентов с ингибиторной формой гемофилии, высокореагирующих, которым невозможно проведение индукции иммунной толерантности, имеющим более 4х спонтанных гемартрозов в год или других спонтанных кровоизлияний, должно осуществляться одним из следующих препаратов шунтирующего действия:

 

-эптаког альфа в дозе 90-120 мкг/кг веса каждый день либо через день; -антиингибиторный коагулянтный комплекс (активированный комплекс II, VII, IX, X) 50-85 МЕ/кг веса 3 раза в неделю. [3-5]

 

Возможно проведение краткосрочной профилактики для прерывания геморрагических рецидивов. Длительность данной терапии составляет 4 – 8 недель (уровень доказательности D).

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне в режиме «по требованию».

 

Все принципы амбулаторного лечения «по требованию» изложены в общем пункте 14.2.1. в разделе «лечение по требованию».

 

Приложение 1

 

Основные осложнения гемофилии [9] [6] [1] [8].

 

1.Осложнения со стороны костно – суставной системы:

 

Наиболее вероятными участками кровоизлияний являются кровоизлияния в суставы и мышцы конечностей. У ребѐнка с тяжѐлой гемофилией, первый гемартроз, как правило, происходит, когда ребѐнок начинает ползать и ходить; обычно в возрасте до двух лет, но иногда позже. При неадекватном лечении, повторяющиеся кровоизлияния приводят к прогрессирующему ухудшению состояния суставов и мышц, к резкой потере функциональности из-за потери подвижности, мышечной атрофии, боли и деформации суставов, и контрактур в течение первых-вторых десяти лет жизни.

 

Синовит обусловлен постоянным воспалительным процессом после гемартрозов в области синовиальной оболочки, которая в последствии гипертрофируется.

 

Хроническая гемофилическая артропатия:

 

Хроническая гемофилическая артропатия может развиться в любое время, начиная со второго десятилетия жизни (и иногда раньше), в зависимости от тяжести кровоизлияния и его лечения. Обусловлен попаданием крови на хрящевую ткань сустава во время гемартроза и усиливается при непроходящем хроническом синовите и повторяющемся гемартрозе, приводя к необратимому поражению сустава. При продолжающейся потери хрящевой ткани развивается прогрессивный артрит, который, включает:

 

вторичные контрактуры мягких тканей атрофию мышц ангулярные деформации

 

Деформация может также усугубляться контрактурой, следующей за мышечными кровоизлияниями или невропатией. Стадии артропатии определяются рентгенологически (см. таблицу 4)

 

У больных гемофилией переломы встречаются не часто, возможно из-за более низкой способности к передвижению и более низкой интенсивности физической активности. Однако больной с гемофилической артропатией может рисковать получить переломы вокруг суставов со значительной потерей амплитуды подвижности и в костях с остеопорозом.

 

2. Псевдоопухоли:

 

Псевдоопухоль – это потенциально угрожающее жизни состояние, уникальное для гемофилии, которое происходит в результате неадекватного лечения кровоизлияний в мягкие ткани, обычно в мышцы, прилегающие к кости, которые могут быть непосредственно поражены. Они чаще всего наблюдаются в длинной трубчатой кости или тазу. При отсутствии лечения Псевдоопухоль может

достичь огромных размеров, оказывая давление на нервно-сосудистые структуры и приводя к патологическим переломам. В коже может образоваться свищ. развивается из гематом, патогномонична только для тяжелой формы гемофилии. В процессе развития Псевдоопухоли выделяют три фазы: 1-начальная или обратимая, характеризующаяся формированием вокруг гематомы грануляционного вала, продолжается в среднем около 6 месяцев. На этом этапе возможно спонтанное самоизлечение (детский тип Псевдоопухоли) и регресс на фоне шестинедельного курса заместительной терапии препаратами факторов свертывания.2-фаза необратимых изменений, характеризуется полным замещением грануляционной фазы зрелой фиброзной, представляет собой ложную геморрагическую кисту, заполненную кровяным детритом и некротическими массами. 3-фаза осложнений зависит от локализации патологического процесса (например, дислокация магистральных сосудов, почек, органов брюшной полости, разрушение крыла подвздошной кости, прорыв наружу через некротизированную капсулу и мягкие ткани и т.д.)

 

3.Ингибиторная форма:

 

«Ингибиторы» при гемофилии относятся к антителам иммуноглобулина (IgG), которые нейтрализуют факторы свѐртывания. В настоящее время, когда концентраты факторов свѐртывания подвергаются соответствующей вирусной инактивации, ингибиторы факторов FVIII и FIX считаются самыми сильными осложнениями при лечении гемофилии. Развитие ингибитора зависит от наличия генетических и негенетических факторов (возраст начала заместительной терапии, интенсивность лечения, тяжелые кровотечения, оперативные вмешательства). [10]

 

Присутствие нового ингибитора следует подозревать у любого больного, который клинически не отвечает на лечение факторами свѐртывания, особенно, если он прежде отвечал на такое лечение. В этой ситуации, шансы на возврат к норме и период полувыведения перелитого фактора свѐртывания сильно снижаются. Ингибиторы чаще встречаются у больных с тяжелыми формами гемофилии по сравнению с больными с умеренной или легкой формами гемофилии. Кумулятивная частота (т.е. риск в течение жизни) развития ингибитора при тяжелой гемофилии типа А находится в диапазоне 20-30% и приблизительно 5-10% при умеренной и легкой форме заболевания.[11]

 

В развитых странах при тяжелой форме гемофилии типа А ингибитор в среднем развивается к 3 годам жизни и раньше. При умеренной и легкой гемофилии типа А, ингибитор развивается ближе к 30 годам, и часто наблюдается при интенсивном лечении фактором FVIII во время хирургической операции [10] [1] [11] [12] [13]. При тяжелой гемофилии ингибиторы не меняют локализацию, частоту или тяжесть кровоизлияния. При умеренной или легкой гемофилии ингибиторы могут нейтрализовать эндогенно синтезируемый фактор FVIII, при этом фактически преобразуя фенотип больного в тяжелый.

 

Проявления кровоизлияний при умеренной / легкой гемофилии, осложнѐнных ингибиторами, чаще напоминают проявления наблюдаемые у больных с приобретенной гемофилией типа А (из-за аутоантител фактора FVIII с большим

преобладанием кровоизлияний подкожных, в слизистую оболочку, урогенитальных и желудочно-кишечных. Следовательно, риск сильных осложнений или даже смертельного исхода от кровоизлияния у этих больных может быть значительным.

 

Ингибиторы намного реже встречаются при гемофилии B и имеют место у менее 5% пораженных больных.

 

Во всех случаях, ингибиторы затрудняют лечение гемофилии заместительными концентратами факторов. Поэтому больные, находящиеся на терапии фактором свѐртывания, должны проходить скрининговые тесты на развитие ингибитора.

[19]

 

Детям скрининг на ингибиторы следует проводить один раз каждые 5 дней лечения фактором до 20 дней лечения, каждые 10 дней лечения фактором между 21 и 50 днѐм лечения, и, по крайней мере, два раза в год в течение 150 дней лечения. Для взрослых с более чем 150 днями лечения фактором, помимо 6-12 месячной оценки, любое отсутствие реакции на заместительную терапию концентратов адекватного фактора у ранее реагирующих больных является показанием для оценки на наличие ингибитора. [15]

 

Измерение ингибитора следует также проводить у всех больных, которые интенсивно лечились в течение более пяти дней, в течение четырѐх недель с момента последнего вливания. Ингибиторы следует также оценивать перед хирургической операцией или если тесты на возвращение к норме не такие как ожидаются, и когда в послеоперационный период клиническая реакция на лечение кровоизлияния ниже оптимальной. [16]

 

Низкореагирующий ингибитор определяется как уровень ингибитора, который постоянно удерживается < 5 ЕБ/мл, в то время как высокореагирующий ингибитора определяется по уровню ≥ 5 ЕБ/мл.

 

Высокореагирующие (см понятие в разделе лабораторной диагностики) ингибиторы имеет тенденцию не исчезать. Если их не лечить в течение долгого времени, то уровни титров могут упасть и даже стать не обнаруживаемыми, но при этом повторное лечение отдельными продуктами фактора через три-пять дней может дать повторную анамнестическую реакцию. [17]

 

Некоторые ингибиторы с низким титром имеют транзиторную форму, исчезая в течение шести месяцев первоначального документирования, несмотря на недавние антигенное лечение концентратами фактора.

 

Ингибиторы с очень низкими титрами могут не обнаруживаться тестом на ингибиторы Бетезда, но могут быть обнаружены ввиду низкого уровня возврата к норме и / или укороченного периода полувыведения (T-1/2) после введения фактора свѐртывания.

 

У почти 50% больных с гемофилией В с ингибиторами могут развиваться сильные аллергические реакции, включая анафилаксию, на введение фактора FIX. Такие реакции могут быть первым симптомом развития ингибитора.

 

4. Осложнения, возникающие из-за инфекций, передающихся при переливаниях крови, и других инфекций:

Появление и передача инфекций ВИЧ, вируса гепатита B и вируса гепатита C через продукты факторов свѐртывания привело к высокой смертности больных гемофилией в 1980-ые годы и в начале 1990-х годов [1]. Многие исследования, проведѐнные во всѐм мире, указывают на то, что передача инфекций ВИЧ, вируса гепатита B и вируса гепатита C через концентраты фактора почти полностью устранена. Распространение вирусных инфекций у пациентов взрослой возрастной категории и диагнозом гемофилия в Республике Казахстан обусловлено тем, что до 2009 года заместительная терапия проводилась преимущественно с использованием криопреципитата. В настоящее время, при проведении адекватной заместительной терапии препаратами факторами свертывания крови имеется возможность терапии данных инфекций, которые рассмотрены в соответствующих разделах настоящего протокола.[21]

 

 

Приложение 2 Другие виды лечения, оказываемые при возникновении некоторых распространенных видов кровотечений [2,3]:

 

Острый гемартроз.

 

Целью лечения острого гемартроза является остановка кровоизлияния в кратчайшие сроки. Желательно это сделать, сразу же после того, как больной ощутит «ауру», чем после наступления явного отека и боли

 

 

В случае развития острого гемартроза необходимо предпринять следующие действия:

 

- Ввести препарат фактора свертывания крови VIII\IX (в зависимости от типа гемофилии) в дозе 20-30 МЕ/кг веса больного. В случае отсутствия полного регресса патологической симптоматики через 12 часов повторить введение препарата -Защитить пораженный сустав от статической нагрузки массы тела не менее чем

 

на 24–48 ч, в том числе поддержка костылями и фиксаторами.

 

- Пораженная конечность должна быть полностью расслаблена в наиболее комфортном для нее положении, что способствует ускорению рассасывания отека.

 

- Холод способствует уменьшению отека, предупреждает дальнейшее кровотечение и облегчает боль. Необходимо использовать криопакеты сразу же после появления первых симптомов кровотечения. Криотерапию следует применять по 10–15 мин каждые 2 часа и не допускать контакта хладагента с кожей во избежание термической травмы.

 

- Компрессия снижает отечность, следовательно, и боль. Целесообразно применять эластичные бинты или фиксаторы, однако следует помнить, что слишком тугая давящая повязка может вызвать дополнительные повреждения ткани. Желательно не допускать складок при наложении повязок и не оставлять их на ночь.

 

- Возвышенное положение конечности снижает приток крови и способствует оттоку крови из поврежденной области. Приподнимать конечность следует выше уровня сердца, освободив ее от сдавливающей повязки, на 20 минут, возвращая в исходное положение на 20

 

Мышечные кровоизлияния: могут произойти в любой мышце тела,обычно из-за прямого удара или внезапного растяжения.

 

Мышечное кровоизлияние определяется как эпизод кровоизлияния в мышцу, определѐнное клинически и / или с помощью визуализирующих исследований, обычно связанный с болью и / или опуханием и ухудшением функциональности, например, хромотой из-за кровоизлияния в заднюю часть голени [1].

Раннее распознание и соответствующее лечение мышечных кровоизлияний важно для предупреждения стойкой контрактуры мышц, повторного кровоизлияния и образования псевдоопухолей.