Выделяют 4 стадии инсульта и его последствий

1) Стадия острого инсульта с сохраняющейся более 24 часов неврологической симптоматикой (моно – или гемипарез, расстройства чувствительности по моно – или гемитипу, монокулярной слепотой, гемианопсией или выпадениями зрения в контрлатеральном поле). При поражении левой СА к перечисленной симптоматике добавляются различные виды афазий, акалькулия, алексия. При поражении правой СА присоединяются такие признаки как, пространственная агнозия, нарушения в схеме тела и другие гностические и психические расстройства.

2) Стадия последствий «малого» ИИ. В данном случае неврологический дефицит может иметь обратную динамику развития вплоть до полного или почти полного восстановления функций. Больной восстанавливается через 1 месяц.

3) Стадия последствий «большого» ИИ с умеренно выраженной неврологической симптоматикой.

4) Стадия последствий «большого» ИИ с грубой неврологической симптоматикой.

Различные клинические варианты проявления ЦВН зависят, прежде всего, от состояния коллатеральной компенсации мозгового кровообращения и его способности обеспечить достаточную перфузию ткани ГМ в бассейне пораженной артерии.

Диагностика

Диагностика ишемической болезни головного мозга (ИБМ) и окклюзирующих поражений магистральных артерий в аспекте хирургического лечения осуществляется комплексно. Основной задачей этапа неврологического и общесоматического обследования является:

· определение типа течения ИБМ - симптомный/малосимптомный (последний часто выявляется при сочетанном атеросклерозе артерий нижних конечностей, коронарной патологии);

· оценка степени выраженности неврологического дефицита, психического ущерба, психологических нарушений;

· оценка выраженности дислипемии и нарушений гемостаза;

· факт наличия и выраженность сопутствующих и фоновых заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь);

· выявление неврологических и соматических факторов риска осложнений оперативных вмешательств.

Используются классические методики неврологического, лабораторного обследования, функциональные методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи являются:

· асимметричная пульсация сонных и поверхностных височных артерий;

· сосудистый шум, выслушиваемый фонендоскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68% наблюдается при стенозах более 70% по диаметру);

. снижение давления в центральной артерии сетчатки.

Особенности сбора анамнеза

Врач никогда не должен удовлетворяться отсутствием жалоб у пациента. Необходимо расспрашивать больного о наличии у него даже «микро» жалоб, типичных для поражения сонных артерий. Наличие у пациента жалоб, касающихся поражений других артериальных бассейнов, также должно акцентировать внимание врача в плане выявления патологии брахиоцефальных артерий. Так, по данным литературы, среди больных с ишемией нижних конечностей скрининговое исследование с помощью ультразвуковой диагностики выявляет различные степени стеноза сонных артерий в 20–60% наблюдений.

Физикальные методы

Проводится аускультация в типичных точках. При этом больного просят сделать предварительно вдох и выдох, чтобы исключить наложение дыхательных шумов. Особо следует подчеркнуть необходимость аускультации брахиоцефальных артерий у лиц старше 40 лет, особенно при наличии у пациента жалоб, характерных для заболеваний артериальной системы (перемежающаяся хромота, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца). Выполняется сравнительное исследование пульсации височных, сонных, плечевых и лучевых артерий с двух сторон. При стенозе просвета артерии более 60% возникающая турбулентность потока крови вызывает появление грубого систолического шума. Если стеноз превышает 90% или имеется полная окклюзия артерии, то шум в проекции артерии исчезает. Важным моментом в обследовании больного является обязательное измерение АД на обеих верхних конечностях. Ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. считается достоверным признаком уменьшения кровотока по подключичной артерии. В норме АД на ногах на 20–40 мм рт.ст. выше, чем на верхних конечностях. Поэтому если АД на ногах значительно превышает этот уровень, то это является косвенным признаком снижения кровотока по подключичным артериям.

В оценке гемореологии наиболее существенны гематокрит и количество тромбоцитов; желательна информация о протромбиновом времени и частично активированном тромбопластиновом времени

Основными задачами диагностического поиска являются:

- выявление окклюзирующего поражения ВСА;

- оценка локализации и выраженности стеноза;

- определение состояния структурного и функционального резервов компенсации;

- определение структуры и эмбологенной активности атеросклеротической бляшки;

- исследование морфологического и функционального состояния головного мозга;

- определение типа течения заболевания;

- оценка факторов риска оперативного вмешательства.

- исключение изъязвлений атеросклеротической бляшки;

- выявление патологических деформаций сонных артерий на шее;

- оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения пораженного сосудистого бассейна.

Ведущее значение в определение показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и лучевой сосудистой диагностики: КТ головного мозга, МРТ головного мозга, ЭЭГ, соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы, транскраниальная допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий шеи, спиральная КТ-ангиография/МР-ангиография, церебральная ангиография, однофотон-эмиссионная или позитрон-эмиссионная компьютерная томография, окулоплетизмография. Данные методики позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения, состояние компенсаторных механизмов, функциональное состояние церебральной гемодинамики.

 

Необходимость применения специальных методов диагностики возникает в обязательном порядке у асимптомных пациентов с систолическим шумом над сосудами шеи, а также у больных с клиникой хронической сосудисто–мозговой недостаточности. Крайне желательно исследование брахиоцефальных артерий у пациентов с клиническими признаками поражения других артериальных бассейнов, так как степень ишемии разных органов и клиническое ее проявление может быть различной.

Основным методом диагностики является дуплексное сканирование – это неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать бляшку в бифуркации общей сонной артерии, определить толщину стенки и интимы артерии, оценить характер бляшки: гомогенная (гладкая) – «хорошая» бляшка; гетерогенная (неровная, мягкая) – «плохая», эмбологенноопасная бляшка. Интракраниальная допплерография фиксирует нарушения интракраниального кровотока, т.е. дает оценку функционального состояния Виллизиевого круга. Компьютерная томография головного мозга способна выявить кисты даже у больных без клинических проявлений ишемического инсульта, выявить состояние сосудов и ткани головного мозга.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с компрессионными пробами позволяет с достаточной степенью точности обнаружить стеноз или окклюзию в бассейне внутренней или общей сонной артерии. Но УЗДГ в настоящее время может рассматриваться только как метод предварительного обследования больного с подозрением на хроническую сосудисто–мозговую недостаточность. Информативность этого метода значительно уступает дуплексному сканированию.

Применять инвазивные методы исследования, такие как ангиография, уже нет необходимости, поскольку благодаря ультразвуковому дуплексному сканированию стало возможным не только определять степень стеноза, но и прижизненно оценить морфологические характеристики атеросклеротической бляшки. С помощью современной аппаратуры возможно выявление дефектов покрышки бляшки и кровоизлияния в ее полость, которые являются основными причинами тромбоза артерии в этом месте или эмболии с поверхности бляшки.

Дуплексное сканирование информативно не только в предоперационном периоде, но и во время выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭ), позволяя мониторировать кровоток по внутримозговым артериям во время пережатия сонной артерии и фиксировать эмболы в момент манипуляций на сосуде. Сразу после выполнения КЭ дуплексное сканирование позволяет зарегистрировать заворот интимы в дистальной части внутренней сонной артерии, остатки неудаленной бляшки или тромбоз сонных артерий.

Аортография – показана лишь в случаях множественного поражения брахиоцефальных артерий, особенно при вовлечении в процесс артерий в месте отхождения их от дуги аорты.

Таким образом, оценка пациентов с ишемическим инсультом, ТИА, и предполагаемой каротидной болезнью (КБ) должна включать тщательный сбор симптомов окклюзирующих поражений коронарных или периферических артерий и выявление факторов риска, таких как гипертензия, табакокурение или другие вредные привычки, использование оральных контрацептивов, гиперлипидемия и сахарный диабет. Неврологический осмотр, измерение АД на обеих в\к, при подходящих условиях тест на постуральную гипотензию, измерение частоты и ритма пульса, аускультация сердца и обследование периферических сосудов являются существенными. Артериальная пульсация и шумы должны быть описаны.

Консервативная терапия

Одним из направлений противоишемической защиты мозга является прерывание первичных звеньев глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин обладающий многокомпонентным противоишемическим действием. Применение глицина в первые дни инсульта в дозе 20 мг/кг массы тела (в среднем по 1,0-2,0 г/сут) позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга при различной локализации сосудистого поражения и разной тяжести состояния.

Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами.

Один из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда – церебролизин, оптимизирующий энергетический метаболизм ГМ и гомеостаз кальция, стимулирующий внутриклеточный синтез белка, замедляющий процессы глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Оптимальная суточная доза препарата 10 – 20 мл (в/в капельно).

Поскольку полипептидные нейротрофические факторы не проникают через ГЭБ, их клиническое использование ограничено. В связи с этим большое внимание уделяется изучению свойств низкомолекулярных нейропептидов. Эти соединения свободно проникают через барьер, оказывают многостороннее действие на ЦНС и характеризуются высокой эффективностью при очень низкой концентрации в организме.

Синтетический аналог фрагмента АКТГ (4-10) – препарат «Семакс», представляющий собой гептапептид, лишенный гормональной активности. Семакс является эндогенным регулятором функций ЦНС, он обладает нейромодуляторной инейротропной активностью, а также ярко выраженным ноотропным эффектом. Оптимальная доза препарата - 12 мг/сут (интраназально).

Комплексным нейропротективным действием (нейротрофическим и нейромодуляторным) обладают препараты из группы ганглиозидов, в частности моносиалоганглиозид GMI, который является одним из основных компонентов нейрональных рецепторов, участвующих в регуляции всех основных функций нейрона (проведение импульса, нейротрансмиссия, синаптогенез).

Если в клинической картине превалирует очаговый неврологический дефект, больным показано назначение ноотропных препаратов (производных ГАМК), активирующих энергетический метаболизм и окислительно-восстановительные процессы в мозге. Особенно эффективны ноотропы при ограниченных очагах ишемии в коре мозга.

Антиоксиданты (унитиол, токоферолы, эссенциале) применяются при гипоксии мозга для оптимизации окислительно-восстановительных процессов. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях выявлена высокая эффективность отечественного препарата мексидола, оказывающего выраженное антиоксидантное действие при в/в капельном введении в дозе от 100 до 1000 мг/сут.

Мексидол является ингибитором ПОЛ, пептидов, повышает активность антиоксидантных ферментов, в частности, СОД, модулирует активность мембраносвязанных ферментов: фосфодиестеразы, аденелатциклазы, альдоредуктазы, стабилизирует биологические мембраны. Препарат увеличивает концентрацию восстановленной формы глутатиона, предупреждает снижение активности глутатионзависимых ферментов. Отмечено позитивное влияние мексидола на состояние мембранных структур клеток: уменьшение вязкости и увеличение текучести липидного бислоя мембраны; улучшает синаптическую передачу, обладает гиполипидемической активностью, нормализует реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов, вызывает обратное развитие атеросклеротических изменений в артериях, что в конечном итоге приводит к улучшению МК.

Опыт клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о необходимости индивидуального подбора терапии в соответствии с характером генеза гипоксии мозга. Комплексное применение препаратов базисной и дифференцированной терапии обеспечивает наиболее полное восстановление нарушенных неврологических функций.

Предоперационная подготовка

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является профилактической операцией, направленной на снижение риска инсульта и связанного с ним летального исхода. В связи с этим, профилактическая ценность напрямую связана с периоперационным риском, на который влияет и отбор пациентов, и отбор хирургов и уровень учреждения, в котором выполняется операция.

Наличие сопутствующей патологии требует особенно тщательной предоперационной подготовки и обследования.

Одним из основных осложнений КЭ является ишемия ГМ во время операции, что в основном связанно с пережатием СА, но нельзя не учитывать и других факторов, способствующих нарушению функции мозга, таких как эмболия, послеоперационная окклюзия СА и синдром реперфузии после восстановления кровотока по сонным артериям.

Количество осложнений и периоперационная летальность при КЭ находится в пределах 1,1-3%, в случаях же тяжелого двустороннего поражения осложнения встречаются в 13-15%.

Необходимо признать, что у большей части пациентов в сосудистой хирургии высок риск сердечных осложнений, связанных с операцией, таких как ИМ, сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии. Вместе с хирургом в предоперационной оценке состояния больного с высокой степенью риска обязаны участвовать кардиолог и анестезиолог, для выбора наиболее оптимальных методик и времени проведения операции, а также предоперационной терапии.

Хирургическое лечение

Сейчас уже не ведется споров о большей эффективности хирургического лечения атеросклеротического поражения СА по сравнению с терапевтическим. Выздоровление или положительная динамика неврологического статуса после перенесенного инсульта, как отметил А.В. Покровский, создает у врача и у самого больного иллюзию высокой эффективности медикаментозной терапии. В действительности судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головном мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипси – или контрлатеральной стороне.

К настоящему времени завершено несколько крупных исследований, изучавших показания и эффективность хирургического лечения ишемии ГМ, которые доказали преимущество последнего.

Каротидная эндартерэктомия

Мировой опыт многих сотен тысяч операций КЭ, показали, что эта операция может спасти больного от ИИ. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10–15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из–за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации СА. В 2000 году был опубликован мета–анализ 23 публикаций, который убедительно показывает, что эффективность КЭ у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%.

Если сравнить летальность при ИИ в пределах 40% и послеоперационную летальность после КЭ в пределах 1%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

Особо следует подчеркнуть, что эта операция не требует больших материальных затрат. Но КЭ должна выполняться хирургом лишь в условиях специализированного сосудистого отделения.

За истекшее время были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации мозга:

· КЭ и другие реконструктивные операции на бифуркации ВСА;

· экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА);

· чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием;

· коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных артерий;

· вмешательства на вегетативной нервной системе.

В настоящее время статистически доказана профилактическая эффективность только КЭ.