Показания к протезированию вса при ее стенозах

· пролонгированная АБ на протяжении 4,5 -5,0 см и более, требующая для удаления выполнения артериотомии длиной 5,5 -6,0 см или свыше того. Наложение заплаты при таком поражении значительно удлиняет время пережатия ВСА;

· выраженный кальциноз артерии, когда попытка отделения бляшки от адвентиции может оказаться либо неэффективной, либо привести к повреждению вплоть до перфорации стенки сосуда;

· сочетание стеноза ВСА с патологической извитостью, требующей протезирования сосудов.

Временный внутрипросветный шунт при КЭ

Наиболее адекватным методом защиты ГМ от ишемического повреждения является использование временного внутрипросветного (внутреннего) шунтирования на момент пережатия ВСА, позволяющего добиться антеградного поступления крови в соответствующее полушарие. Сущность метода заключается в том, что после пережатия СА и выполнения артериотомии в просвет ВСА и ОСА вводят специальную силиконовую трубку, через которую в мозг поступает кровь на этапе реконструкции ВСА. Перед пуском кровотока по ВСА по завершении реконструкции шунт удаляют.

Типы внутренних шунтов для КЭ: мягкие и жесткие, прямые и петлеобразные, с концевыми внутрипросветными фиксаторами и без таковых, с боковым отводом и без него.

Постановка временного шунта — скорее необходимость, чем целесообразность, поэтому ответ на вопрос, нужен шунт или не нужен, однозначен: шунт ставится по показаниям, которые устанавливаются в ходе обследования– при отсутствии толерантности к пережатию ВСА.

Принципиальной задачей, требующей разрешения во время КЭ, является защита ГМ от ишемического повреждения на момент пережатия ВСА. Среди пациентов с каротидными стенозами большинство хорошо толерирует пережатие ВСА в течение безопасного срока (в среднем до 60 мин), но 10-15% больных вследствие функциональной или анатомической несостоятельности Виллизиевого круга и/или на фоне нарушения кровотока по нескольким магистральным артериям ГМ не способны компенсировать прекращение кровотока по пережимаемой ВСА. В последнем случае через 2-5 мин после пережатия ВСА начинает развиваться ишемическое повреждение соответствующего полушария. Предотвращение подобного осложнения КЭ требует определения толерантности мозга больного к пережатию ВСА и его защиты от ишемии во время пережатия ВСА у нетолерантных больных.

Выборочное применение временного шунта у пациентов с выявленной низкой толерантностью к пережатию СА является более рациональным подходом, так как позволяет избежать связанных с наличием шунта осложнений у пациентов без выраженной ишемии мозга. Риск для больных, у которых СА противоположной стороны окклюзирована, несоизмеримо выше, чем для больных, у которых с противоположной стороны СА имела различные степени стеноза. Многие авторы отмечают, что 2/3 больных с окклюзированной противоположной СА требуют ОШ. В тоже время 80-85 % пациентов, имеющих стенозы СА с противоположной стороны, переносят даже длительное пережатие СА без всяких проблем.

Основные осложнения, связанные с применением внутреннего шунтирования на этапе его введения:

· материальная эмболия ГМ продуктами дезорганизации бляшки при введении дистальной порции шунта во ВСА;

· воздушная эмболия головного мозга;

· расслоение дистальным концом шунта ВСА с перфузией ложного канала, отсутствием перфузии ГМ и возможным распространением расслоения в интракраниальные отделы ВСА и ее ветвей.

Для предотвращения указанных осложнений придерживаются следующих принципов внутреннего шунтирования во время КЭ. На держалку ВСА надевают турникет, сонные артерии пережимают и вскрывают просвет ОСА с переходом ВСА. Протяженность артериотомии должна быть такова, чтобы разрез артерии начинался на 0,5-1см проксимальнее и заканчивался на 0,5-1см дистальнее бляшки. Хирург должен видеть полностью свободный просвет артерии при введении шунта, что значительно снижает возможность материальной эмболии и расслоения ВСА. Введение шунта через участок артериотомии, содержащий АБ, недопустимо и очень опасно из-за возможности ее фрагментации. Вторым принципиальным моментом является то, что сначала шунт вводят во ВСА, и через проксимальный конец шунта начинает ретроградно поступать кровь из мозга, вымывая возможные воздушные и материальные эмболы. Далее турникет на ОСА аккуратно частично распускают и шунт на ретроградной струе крови вводят в ОСА, а турникет затягивают окончательно. Такая последовательность полностью исключает возможность попадания материальных и воздушных эмболов в мозг, что весьма вероятно при первоначальном введении шунта в ОСА, когда мощная центральная струя крови способна смыть в дистальное русло как воздух из вскрытого артериального сегмента, так и частицы бляшки.

Осложнения со стороны уже установленного шунта:

· тромбоз;

· выпадение.

Для выявления закупорки шунта используют данные ТКД-мониторинга – единственного метода, позволяющего своевременно принять решение о смене шунта. Очередность удаления шунта из ВСА или ОСА не имеет значения, так как в любом случае либо через шунт, либо через ВСА ретроградно отмываются возможные эмболы и воздух, иногда оба конца шунта могут быть удалены одномоментно.

. Послеоперационный период

Экстубацию, как правило, выполняют на операционном столе. Это позволяет оценить неврологический статус и провести неотложные диагностические мероприятия при наличии симптоматики.

После экстубации проводится тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления раневой гематомы, способной нарушить проходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъязычного и возвратного гортанного нервов, соответственно.

В послеоперационном периоде на протяжении первых 12-48 часов лечение проводят в условиях отделений интенсивной терапии. Продолжают мониторинг показателей витальных функций, мозгового кровотока. Основное внимание уделяют нормализации системного АД, показателей электролитного баланса. После контроля качества коррекции артерии, для чего применяют дуплексное сканирование, спиральную КТ-ангиографию и транскраниальную допплерографию, пациент может быть выписан на амбулаторное лечение (на 3-7 сутки).

Основными осложнениями раннего (до 30 суток) послеоперационного периода КЭ являются:

Системные осложнения:

· Послеоперационная гипертензия

· Ишемический инсульт

· Дыхательная недостаточность

· ИМ

· Когнитивные (делирий, психоз)

· Реперфузионные повреждения ГМ

Локальные осложнения:

· Гематома мягких тканей, кровотечение

· Инфекционные раневые осложнения

· Ранний тромбоз ВСА

· Нарушение функции черепных нервов

Наиболее частая проблема в послеоперационном периоде – АГ (АД сист. более 200 мм рт.ст.), которая выявляется преимущественно у больных с недостаточно корригированной гипертензией в предоперационный период. Она может стать причиной геморрагического инсульта, острой ишемии миокарда и сердечной недостаточности.

Причины АГ:

· Боль;

· Артериальная гипоксемия;

· Перерастяжение мочевого пузыря;

· Денервация каротидного синуса (в том числе и фармакологическая лидокаином, вводимым хирургом в процессе оперативного вмешательства);

· Нерациональная инфузионная терапия (гиперволемическая гемодилюция).

Пик подъема АД приходится на первые 2-3 часа, хотя у некоторых больных персистирует более суток. Лечение заключается в адекватном обезболивании применении парентеральных нитратов, адалата, лабетолола (0,25 мг/кг). Артериальная гипотония и брадикардия реже встречается в послеоперационном периоде. Причину объясняют реактивацией барорецепторов каротидного синуса, что оказывает прямое вазодилятирующее действие на сосуды.