Интервенционные вмешательства на сонных артериях

В качестве альтернативы КЭ в последние годы начаты исследования по изучению возможности применения метода балонной ангиопластики зон стеноза во ВСА с последующей постановкой стента (спиральный каркас из нитинола) для предотвращения развития рестеноза в зоне дилатации.

В 2000 году был разработан консенсус по проведению данной процедуры и были приняты следующие положения:

· стентирование СА не должно широко применяться до получения результатов независимых рандомизированных исследований;

· стентирование СА является в настоящее время приемлемой процедурой для пациентов с высоким хирургическим риском в клиниках, имеющих соответствующий опыт;

· стентирование СА не показано пациентам с низким хирургическим риском; клиника должна иметь возможность применения нейрореанимации; устройства защиты мозга должны применяться во всех случаях, когда они доступны;

· в настоящее время существуют адекватные стенты и технологии стентирования СА.

Главное осложнение каротидного стентирования –эмболия дистального русла фрагментами АБс развитием ишемии мозга, реперфузионный синдром, стойкое снижение АД (синокаротидный рефлекс), гематомы шеи.

Стентирование СА может выполняться двумя способами: с использованием устройств для защиты сосудов ГМ от дистальной эмболии или без них. Но есть существенный недостаток защитных устройств – полная остановка кровотока в оперируемой артерии и невозможность ангиографически контролировать положение стента.

Противопоказания к использованию защитных устройств:

· окклюзия контрлатеральной ВСА;

· низкая толерантность пациента к окклюзии СА из-за разобщения Виллизиева круга.

Стентирование СА выполняется доступом через бедренную артерию, реже

трансаксиллярно или транскаротидным доступом.

Отдаленные осложнения стентирования:

· рестенозы;

· тромбоз ВСА;

· тромбоз НСА;

· формирование ложных аневризм и артерио-венозных фистул в проекции доступов.

V. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

1. Клиническая картина нарушений мозгового кровообращения.

2. Дифференциальная диагностика ЦВН различной этиологии.

3. Классификация ЦВН по Покровскому А.В. 1978г.

4. Методы лабораторной и инструментальной диагностики, применяемые при нарушениях мозгового кровообращения.

5. Место ангиографических методов исследования в диагностике причин ЦВН.

6. Консервативные методы лечения ЦВН атеросклеротического генеза.

7. Оперативное лечение ЦВН атеросклеротического генеза.

8. Показания и противопоказания к внутреннему шунтированию.

9. Современные тенденции и подходы в лечении нарушений мозгового кровообращения.

10.Различные осложнения в послеоперационном периоде.

 

IV.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: 8

Ситуационные задачи:

1. К сосудистому хирургу обратился больной С. 54 лет с жалобами на периодические: головокружение, шум в ушах, шаткость походки, кратковременные потери сознания.

В течении последнего времени отмечает снижение памяти и внимания. При физикальном осмотре обращает на себя внимание систолический шум в проекции сонных артерий с обеих сторон: Ваш диагноз?

План обследования

Тактика в лечении.

 

2. Больной К. 60 лет находился на амбулаторном лечении у невролога по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. В плане диагностического обследования пациенту выполнено ультразвуковое исследование экстра и интракраниальных артерий головного мозга, при котором выявлен стеноз более 70% внутренней сонной артерии слева. Неврологическая симптоматика, связанная с расстройством кровообращения головного мозга у больного отсутствует:

Сформулируйте диагноз

Дальнейший план обследования и

лечения

 

3. В клинике находится больной 58 лет, перенесший около 2-х лет назад ишемический инсульт. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, отмечен регресс неврологической симптоматики до полного восстановления нарушенных функций. При обследовании выявлен гемодинамический значимый стеноз внутренней сонной артерии слева, вызванный наличием гетерогенной атеросклеротической бляшки в области бифуркации общей сонной артерии:

 

Сформулируйте диагноз

План обследования

Тактика в лечении.

 

4. К сосудистому хирургу обратилась больная Т. 64 л., с жалобами на постоянное головокружение, головные боли, шаткость походки, снижение памяти.

При осмотре обращает внимание наличие пульсирующего образования в области угла н/челюсти справа, над ним выслушивается систолический шум.

Из анамнеза известно, что пациент более 10 лет страдает гипертонической болезнью. При ультразвуковом исследовании обнаружен S- образный гемодинамический значимый изгиб левой ОСА, атеросклеротическая бляшка в области бифуркации ОСА, суживающая просвет СА на 30%.

 

Ваш диагноз?

План обследования

Дальнейшая тактика в лечении.

 

5. В клинике находится пациент с хронической цереброваскулярной недостаточностью атеросклеротического генеза. При обследовании у больного выявлен 70% стеноз ВСА слева и критический стеноз ВСА с контралатеральной стороны:

 

Сформулируйте ваш диагноз.

Предоперационная подготовка.

Тактика в лечении.

 

6. Больной В.62г., обратился к сосудистому хирургу с жалобами на наличие пульсирующего образования в области левой половины шеи, шум в голове.

Пациенту 2 месяца назад выполнена операция каротидная эндартерэктомия с заплатой синтетическим протезом слева по поводу 68% атеросклеротического стеноза ВСА.

 

О каком послеоперационном осложнении можно

думать.

План обследования.

Тактика в лечении.

 

7. Больной прооперирован в клинике по поводу атеросклероза ветвей дуги аорты, стеноза правой ВСА, ХЦВН. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент готовится к выписке.

 

Дальнейшая тактика в лечении и наблюдении

пациента.

Назначьте дальнейшее лечение пациенту в П./О

периоде

 

8. В клинике находится больной с ишемическим инсультом атеросклеротического генеза, проявляющимся явлениями гемипареза, расстройствами чувствительности по гемитипу, монокулярной слепотой.

Наряду с выше перечисленной симптоматикой отмечаются: пространственная агнозия, нарушения в схеме тела.

 

Сформулируйте ваш диагноз.

Для поражения какой артерии соответствуют данные

нарушения

План обследования

Тактика в лечении.

IIV. ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. // М.: Медицина. 1979.-326 с.

2. 50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С.Савельева // М.: Медиа Медика, 2003.-408 с.

3. А.В.Покровский. Эверсионная каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-Т.7.-№2.-С.105-106.

4. В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике/Методические рекомендации. - М., 2002.-44 с.

5. Хирургические и урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения (избранные лекции) // П.В.Глыбочко с соавт. Саратов, 2004г.

6. Р.З.Лосев и соавт. Организация хирургической помощи больным с цереброваскулярной недостаточностью атеросклеротического генеза./ Методические рекомендации. Саратов 2003 г.

7. Д.Н.Джибладзе, А.Г.Аминтаева, О.В.Лагода, В.Г.Ионова. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. –Т.9. - №1. – С.21-26.

8. Клиническая ангиология: Руководство/ Под редакцией А.В. Покровского. Т. 1.-М.: Изд-во «Медицина», 2004.-888с.