Інфаркт міокарда, етіологія, патогенез, клінічна картина, лікування.

Iнфаркт мiокарда (IМ) - це вогнищевий некроз серцевого м'яза внаслiдок гострого порушення коронарного кровообiгу. Згiдно з даними ЕКГ, дiагностують великовогнищевий (трансмуральний) i дрiбновогнищевий (субендокардiальний, iнтрамуральний) IМ.

 

Етіологія і патогенез. Основною причиною хвороби є атеросклероз коронарних артерій. Істотну роль у патогенезі цього захворювання відіграє спазм коронарних артерій на фоні тривалих негативних емоцій, фізичного перенапруження. Безпосередньою причиною розвитку ІМ можуть бути тромбоз коронарної артерії або її емболія. У патогенезі ІМ провідна роль належить припиненню припливу крові до ділянки серцевого м’яза, що призводить до ураження міокарда. Вже через 3-5 год після розвитку ІМ у серцевому м’язі відбуваються тяжкі, необоротні зміни структури м’язових волокон - некроз. Наслідком некрозу міокарда є утворення сполучнотканинного рубця

Залежно від величини некрозу розрізняють великовогнищеві і дрібновогнищеві форми ІМ. У разі великовогнищевих форм ураження може розповсюджуватися на всю товщу міокарда, таку форму називають трансмуральним, або проникним, ІМ, або може захоплювати лише частину міокарда, тоді такий ІМ - непроникний, інтрамуральний.

Серед дрібновогнищевих форм розрізняють субепікардіальний ІМ (ураження шарів міокарда, прилягаючих до епікарда) і, частше, субендокардіальний ІМ (некроз у шарі міокарда, прилягаючого до ендокарда). За локалізацією ІМ буває передній, верхівковий, бічний, септальний, задньої стінки (діафрагмальної ділянки) і задньобазальний. Можуть бути також поєднані ураження. Вищезазначені локалізації належать до лівого шлуночка. ІМ правого шлуночка розвивається вкрай рідко.

Залежно від характеру перебігу розрізняють ІМ із затяжним розвитком, рецидивуючий і повторний. ІМ із затяжним перебігом характеризується збільшенням тривалості гострого періоду, сповільненими процесами репарації. Рецидивуючий ІМ являє собою розвиток нового некрозу міокарда, який виникає у термін від 3-ї доби до 28-ї доби після розвитку ІМ. Повторний ІМ, не пов’язаний з первинним некрозом міокарда, як правило, виникає у терміни, які перевищують 28 діб від початку попереднього інфаркту, частше - у басейнах інших коронарних артерій.

Клініка. Прояви ІМ визначаються варіантом початку хвороби, періодом її перебігу та розвитком ускладнень.

 

Типова, або ангінозна, форма початку ІМ проявляється інтенсивним больовим синдромом (у 70-95 % випадків): біль здавлюючий, «кинджальний», пекучий або сковуючий; локалізується за грудиною або в ділянці серця, в типових випадках іррадіює у ліву руку, ліве плече, лопатку, не купірується прийомом нітрогліцерину. Дуже часто біль супроводжується почуттям страху смерті, збудженням, до яких незабаром приєднується різка загальна слабкість. Тривалість больового нападу - від кількох годин до 1 доби і більше.

Форми:

1. Астматична, яка проявляється задишкою або ядухою внаслідок гострої лівошлуночкової недостатності.

2. Абдомінальна (гастралгічна), що нагадує картину «гострого живота», біль локалізується в епігастральній ділянці; перебігає з нудотою і блюванням. Клінічно проявляється у вигляді гострого гастриту, холециститу, шлункової кровотечі.

3. Аритмічна - виникнення гострих порушень ритму і провідності з можливим розвитком станів, загрозливих для життя (фібриляція шлуночків).

4. Церебральна, за якої провідними проявами є неврологічні розлади, що нагадують клінічну картину інсульту з помірним болем у серці.

5. Безсимптомна, або «німа», форма виникнення гострої коронарної недостатності. Ознаки ІМ виявляються випадково під час ЕКГдослідження.

При об’ єктивному дослідженні: шкіра бліда, слизові оболонки ціанотичні. В окремих хворих розвивається брадикардія, але часті ше бувають помірна тахікардія та інші порушення ритму. Відзначається спочатку короткочасне підвищення АТ, а потім його зниження.

Лікування

При інфаркті міокарда показана Екстрена госпіталізація в кардіологічну реанімацію. У гострому періоді пацієнту пропонується постільний режим і психічний спокій, дробове, обмежене за обсягом і калорійність харчування. У підгострому періоді хворий переводиться з реанімації у відділення Кардіологія, де продовжується лікування інфаркту міокарда та здійснюється поступове розширення режиму.

Купірування больового синдрому проводиться поєднанням наркотичних анальгетиків (фентанілу) з нейролептиками (дроперидол), внутрішньовенним введенням нітрогліцерину.

Терапія при інфаркті міокарда спрямована на попередження та усунення аритмій, серцевої недостатності, кардіогенного шоку. Призначають антиаритмічні засоби (лідокаїн),?-Адреноблокатори (атенолол), тромболітиків (гепарин, аспірин), антогоністи Са (верапаміл), магнезії, нітрати, спазмолітики і т. д.