Сучасні підходи до дієтичного та медикаментозного лікування ожиріння.

Аліментарно - конституційне ожиріння

1. Збалансований режим харчування (молочно-рослинна, гіпокалорійна дієта, зменш. тваринні жири та насичені ЖК, та вуглеводи, підвищ. білок та вітаміни).

2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3. Показання до медикаментозного лікування:

- Важка ступінь ожиріння, ІМТ вище 30,

- Абдомінальний тип ожиріння, неефективна дієта (12 тиж.),

- Ознаки гіперінсулінізму

- Порушення толерантності до глюкози.

Рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування 3-6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.

Гіпоталамічне ожиріння

1. Збалансований режим харчування,

2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3. Дегідратаційна терапія (при ознаках лікворної гіпертензії): 25% розчин магнія сульфату, діакарб у вікових дозах у комплексі з препаратами калію.

4. При наявності абдомінального ожиріння, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до глюкози - рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування 3-6 місяців, потім проведення контрольного обстеження

 

 

Білет 34

1 .Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту Діагностичні критерії (адаптовано за R.Shlant, R.W.Alexander, 2000). Головні: 1. Позитивні результати посівів крові, характерні для інфекційного ендокардиту: а) типовий збудник хвороби у двох різних посівах крові (зеленящий стрептокок, S.bovis, S.aureus, ентерококи при відсутності первинного вогнища. б) стійко позитивні результати посівів крові, взятої у проміжку більше 12 год., чи у всіх трьох окремих посівах, взятих з інтервалом в 1 год. 2. Ознаки ураження ендокарда: а) дані за інфекційний ендокардит за результатами ЕхоКГ: - осцилуючі внутрішньосерцеві утворення на клапанах чи підклапанних структурах, або на шляху струменя регургітації, або на імплантованому матеріалі без альтернативного анатомічного пояснення; - абсцесс; - вперше виниклий частковий надрив протезу клапану. б) вперше виникла клапанна недостатність (посилення чи зміна вже існуючих шумів не є достовірною ознакою). Додатков і: 1. Схильність: сприяючий стан серця (протези клапанів, вроджені “сині” вади серця, аортальні вади, мітральні вади, коарктація аорти тощо) чи довенне вживання наркотиків. 2. Гарячка: ³38,0 °С. 3. Судинні симптоми: емболії великих артерій, септичні інфаркти легень, мікотичні аневризми, внутрішньочерпні крововиливи, кон’юнктивальні геморагії, плями Джейнуея. 4. Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослєра, плями Рота, ревматоїдний фактор. 5. Дані мікробіологічного дослідження: позитивний посів крові, який не відповідає головним критеріям або серологічні ознаки активної інфекції потенційним збудником інфекційного ендокардита. 6. ЕхоКГ: зміни, характерні для інфекційного ендокардита, які не відповідають головним критеріям. Наявність 2-х головних критеріїв, або 1-го головного та 3-х додаткових, або 5-ти додаткових критеріїв свідчить про достовірний інфекційний ендокардит. Діагноз інфекційного ендокардита заперечується при зникненні синдрому, який нагадував ендокардит, через 4 чи менше днів антибіотикотерапії, або при наявності переконливого альтернативного діагнозу.

 

2. Лікування остеоартрозу

Крок 1 Етіологічне лікування та нормалізація маси тіла з метою зменшення навантажень на суглоби:Навчання хворого, гіпокалорійна дієта, розвантажувальні дні, загальний масаж, спеціальне ортопедичне взуття, лікувальна фізкультура (вправи, спрямовані на укріплення м’язів та розширення обсягу рухів у суглобах), використання випрямлячів (для genu varum).

Крок 2Протизапальна і знеболювальна терапія:1. НПЗП: парацетамол, ібупрофен + парацетамол, диклофенак, тіапрофенова кислота, мелоксикам (15 мг/добу), німесулід (200 мг/добу), целекоксиб (200–400 мг/добу), вальдекоксиб (10–20 мг/добу), рофекоксиб (25–50 мг/добу), які не поглиблюють дегенеративних змін у хрящі; місцево використовуються мазі та гелі (гель на основі диклофенаку, піроксикаму, кетопрофену, ібупрофену, мазь на основі індометацину, які застосовуються 3–4 рази на добу.

2. Наркотичні засоби при неефективності НПЗП — трамадол по 50 мг 3 рази на добу.

3. Глюкокортикостероїди: тріамцинолон, бетаметазон внутрішньосуглобово при вираженій активності процессу.

4. Внутрішньосуглобові ін’єкції інгібіторів протеолізу (апротинін), глюкокортикоїду тріамцинолону на курс 3–5 ін’єкцій. Рекомендації Американської колегії ревматологів (ACR — American College of Rheumatology) пропонують здійснювати не більше 3–4 ін’єкцій у колінний суглоб протягом 1 року (за необхідності проведення більшої кількості ін’єкцій на рік необхідно розглянути інші варіанти лікування).

Крок 3Покращення мікроциркуляції у хрящах суглобів:

• дипіридамол — 150–300 мг/добу;• пентоксифілін — 0,3 г/добу;• лазеротерапія.

Крок 4Проведення терапії, спрямованої на запобігання подальшим дегенеративним змінам і покращення метаболічних процесів у суглобовому хрящі шляхом застосування хондропротекторів (препарати повільної дії):

• гіалуронової кислоти натрієва сіль по 2 мл внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень; на курс — 5 ін’єкцій;

• хондроїтину сульфат натрію по 500 мг 2–3 рази на добу упродовж 6 міс;

• діацереїн по 1 капсулі 1 раз на добу під час вечері впродовж 2–4 тиж;

• глюкозамін + хондроїтину сульфат по 1 капсулі 2–3 рази на добу 2 міс;

• глюкозаміну сульфат по 1 пакетику 1500 мг 1 раз на добу впродовж 3–6 міс;

• глюкозаміногліканопептидний комплекс по 0,5–1 мл внутрішньом’язово 3 рази на тиждень упродовж 5–6 міс;

• екстракт морських організмів по 2 мл внутрішньосуглобово через 3–4 дні, 5 ін’єкцій з подальшим введенням внутрішньом’язово по 1 мл щоденно впродовж 3 тижКрок 5Ортопедичне лікування сколіозу, плоскостопості. Остеотомія, ендопротезування, артроскопія для промивання суглоба та видалення хрящового детриту. Укріплення м’язів: масаж, лікувальна фізкультура, плавання. Ультразвукова терапія. Проведення рефлексотерапії.

3. Диффіагноз набрякового синдрому

Для диференціальної діагностики набряків нижніх кінцівки при венозній недостатності з набряками, зумовленими серцевою недостатністю, слід вимірювати венозний тиск у ліктьовий вені. Набряк при ураженні вен м'який або помірної щільності, набрякла шкіра тепла.

Для нефротичного набряку характерне поступовий початок. Набряки локалізуються не тільки на обличчі, (набряклість обличчя більш виражена вранці), але й на ногах, попереку, статевих органах, передній черевній стінці. Набряки досить швидко зміщуються при зміні положень тіла.Набрякла шкіра сухувата, м'яка, бліда, іноді блискуча. Часто виникає асцит, рідше - гідроторакс. Задишка, як правило, не виникає.

При нефритичному набряку швидкий (ранній) початок. Набрякла шкіра бліда, плотноватой, нормальної температури. Набряки локалізуються переважно на обличчі, а також на верхніх і нижніх кінцівках. Іноді гідроторакс, гідроперикард. Нефротичний синдром характеризується низьким вмістом білка в сироватці крові, прітеінуріей, підвищення ліпідів у крові, набряками. В основі патологічного процесу лежать дистрофічні, дегенеративні процеси в нирках. Нефротичний синдром розвивається як складова частина багатьох захворювань нирок, що протікають з ураженням клубочків

Набряки при цирозі печінки - зазвичай виникають в пізній стадії захворювання. Виявляються переважно асцитом, який буває більш виражений, ніж набряки на ногах. Іноді виявляється гідроторакс (зазвичай правобічний). Набрякла шкіра плотноватой, тепла. При обстеженні - клінічні та лабораторні ознаки основного захворювання.

Кахіктіческій набряк - виникає при загальному голодуванні або різкому недоліку в їжі білка, а також при захворюваннях, що супроводжуються втратою білка через кишечник (ексудативні форми гастроентріта, виразковий коліт, лімфангіектазів при пухлинах кишечнику). Важкі авітамінози, алкоголізм.Набряки зазвичай невеликі, локалізуються на гомілках і стопах, часто супроводжуються одутловатостью особи. Якщо набряк усього тіла, то він дуже рухливий. Набрякла шкіра тестоватой консистенції, суха. Характерно загальне виснаження, гіпоглікемія, гіпохолестеринемія, різка гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія.

Набряк у вагітних може бути обумовлений серцевою недостатністю, загостренням хронічного гломерулонефриту, пізнім токсикозом вагітною. Водянка вагітних виявляється після 30 тижня, рідко після 25 тижня вагітності. Набрякла шкіра м'яка, трохи волога. Набряк спочатку з'являється на ногах, потім на зовнішніх статевих органах, передній черевній стінці, передній стінці грудної клітини, попереку, спині, обличчі. Асцит і гемоторакс виявляються рідко.

Ідіопатичний набряк. Спостерігається головним чином у жінок дітородного віку, схильним до ожиріння і вегетативним порушень. У чоловіків виникає рідко.Іноді після психічних травм і нейроінфекцій. Набряк м'який, що локалізується головним чином на гомілках, наростає протягом дня і в жарку пору року.Набряки нерідко виявляються на повіках і пальцях рук. Шкіра на ногах нерідко цианотичная. Іноді відзначається шкірна гіперестезія.

При серцевих набряках - набряк наростає поступово, зазвичай після попередньої задишки.,в кінці дня Одночасно з наявністю набряку - набухання шийних вен і застійне збільшення печінки є ознаками правошлуночкової недостатності. Набрякла шкіра при серцевих набряках досить еластична, а при дистальному набряку - ущільнена, може бути грубої, зазвичай холодна, цианотичная. Серцеві набряки локалізуються симетрично, переважно на щиколотках, гомілках у ходячих хворих, тканинах поперекової області та спині. Нерідко зустрічається масивний асцит.

4. Переохолодження

Ступені переохолодження організму - розрізняються по мірі важкості ураження організму. Легка ступінь переохолодження:тем.32-34 градусів. Шкірні покриви набувають блідого забарвлення, з'являються озноб, утруднення мови, "гусяча шкіра". АТнормальним, якщо підвищується, то незначно. можливі обмороження окремих ділянок тіла, особливо кистей і ступнів, 1-2 ступеня. Середня ступінь: тем. 29-32 градусів. Пульс уповільнюється - до 50 ударів на хвилину. Шкіра стає синюшною, на дотик холодною. Дещо знижуєтьсяАТ, а дихання стає поверхневим і нечастим. Часто нападає раптова сонливість. Дозволяти спати в таких умовах категорично не можна, тому що вироблення енергії під час сну знижується, в такому стані людина може загинути. При цій стадії переохолодження можливі обмороження 1-4 ступеня Важка ступінь:ТЕМ. нижчою 31 градуса. Людина вже втрачає свідомість, її пульс сповільнюється до 36 ударів за хвилину. Часто виникають судоми і блювота. Дихання стає зовсім уповільненим - до 3-4 вдихів-видихів на хвилину. Відбувається гостре кисневе голодування головного мозку. Обмороження при цьому ступені переохолодження дуже важкі, і якщо не надати негайну допомогу, настане задубіння і смерть.

Перша допомога при переохолодженні. необхідно припинити дію охолодження, зігріти кінцівки для відновлення кровообігу в уражених холодом тканинах з метою попередження розвитку інфекційних ускладнень. Направити постраждалого до найближчого теплого приміщення, зняти з нього взуття, верхній одяг, шкарпетки та рукавички..При обмороженні І-го ступеню, легко масажувати теплими руками чи м'якою тканиною з вовни, а потім накласти ватно-марлеву пов'язку. Застосовують місцеві теплі ванночки для кистей та стоп, ефективною є і загальна тепла ванна. Вода, від24 градусіф за Цельсієм, поступово, протягом 15 хвилин, доводять до температури тіла (близько 40 градусів).При обмороженні II-IV-го ступенів швидке зігрівання, масаж або розтирання робити не слід. Потрібно накласти на уражену поверхню теплоізолюючу пов'язкуУражені кінцівки зафіксувати. добре укутати потерпілого, а для заповнення тепла в організмі дати випити гарячого чаю чи молока,. Не можна застосовувати швидке зігрівання обморожених кінцівок біля багаття, безконтрольно застосовувати грілки та інші джерела тепла.

Профілактика При сильному холоді: не вживайте алкогольних напоїв -. Не паліть на морозі -. Голодний шлунок теж не сприяє виробленню енергії,. Носіть просторий одяг - це сприяє нормальній циркуляції крові. Одягайтеся так, щоб між шарами одягу залишався прошарок повітря, який утримує тепло. Верхній одяг бажано носити непромокаючий. Тісне взуття та відсутність устілки, можуть створювати передумови обмороження. У взуття необхідно вкладати теплі устілки, а замість бавовняних шкарпеток одягати вовняні - вони поглинають вологу та залишають ноги сухими. Не виходьте на мороз без рукавичок та шарфу. У вітряну погоду відкриті ділянки тіла змащуйте спеціальним кремом. Не носіть на морозі металевих прикрас. внаслідок чого можливе "прилипання" цих предметів до шкіри з виникненням почуття болю та холодових травм. Як тільки-но кінцівки почали замерзати, ними слід негайно починати рухати,

Білет 35.