Критерии эффективности лечения ревматоидного артрита по динамике das28

DAS28 на начальном этапе	Изменение DAS28 по сравнению с исходными значениями
>1,2	от 0,6 до 1,2	<0,6
<3,2	Хороший эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
от 3,2 до 5,1	Умеренный эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
>5,1	Умеренный эффект	Нет эффекта	Нет эффекта

• Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Количество припухших суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Общую активность (по мнению врача).

• Общую активность (по мнению пациента) (пациент оценивает активность по визуальной аналоговой шкале с крайними точками: «полное отсутствие активности» и «максимально возможная активность»).

• Боли в суставах.

• Индекс нетрудоспособности (HAQ).

• Изменение СОЭ, уровня СРБ.

• ACR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при РА.

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 месяцев).

• Утренняя скованность менее 15 мин.

• Нет недомогания.

• Нет болей в суставах.

• Нет болей в суставах при движении.

• Нет припухлости суставов.

• СОЭ <30 мм/ч у женщин и <20 мм/ч у мужчин.

По критериям Европейской антиревматической лиги: з начение индекса DAS28 <2,6.

По критериям FDA:

• Клиническая ремиссия по критериям Американской коллегии ревматологов и отсутствие прогрессирования деструкции суставов по рентгенологическим признакам (по индексу Ларсена или Шарпа) в течение 6 месяцев без приёма БПВП (ремиссия).

• Клиническая ремиссия по критериям Американской коллегии ревматологов и отсутствие прогрессирования деструкции суставов по рентгенологическим признакам (по индексу Ларсена или Шарпа) в течение 6 мес. на фоне лечения БПВП (полная клиническая ремиссия).

• Улучшение уровня ACR70 в течение, по крайней мере, 6 последующих месяцев (клинический эффект).

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной деструкции, однако у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой воспалительной активности, и даже в период клинической ремиссии.

Цели лечения

• Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений.

• Предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов.

• Сохранение (улучшение) качества жизни пациентов.

• Достижение ремиссии заболевания.

• Снижение риска развития коморбидных заболеваний.

• Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Показания к госпитализации

• Для уточнения диагноза и оценки прогноза.

• Для подбора БПВП в начале и на всём протяжении болезни.

• При обострении РА.

• При развитии тяжёлых системных проявлений РА.

• При возникновении интеркуррентного заболевания, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления. Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности), ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА). Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника. Санаторно-курортное лечение рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Медикаментозное лечение

В последние годы новым направлением медикаментозного лечения РА стало формирование концепции «окна возможности» — периода времени в начале болезни, когда лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект.

Для лечения РА используют лекарственных средств: НПВП (неселективные, селективные), ГК, БПВП, синтетические препараты, биологические препараты.

Основой лечения РА считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение следует начинать в течение первых 3 месяцев от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают прямым противовоспалительным действием. Цель назначения НПВП — купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов.

Глюкокортикоиды. Применение ГК в низких дозах (преднизолон <10мг/сут) позволяет эффективно контролировать клинические проявления РА, связанные с воспалением суставов. При раннем РА лечение ГК (в сочетании с БПВП) имеет более выраженный клинический эффект (по критериям Американской коллегии ревматологов) и чаще приводит к развитию стойкой ремиссии, чем монотерапия БПВП. ГК потенциально могут усиливать действие БПВП по замедлению прогрессирования деструкции суставов при раннем РА. При этом эффект ГК сохраняется после завершения их приёма. При РА ГК следует использовать в комбинации с БПВП.

При назначении ГК следует помнить о большом количестве побочных эффектов.

Побочные эффекты чаще наблюдают при неадекватном использовании препаратов (длительный приём высоких доз). При этом необходимо иметь в виду, что некоторые побочные эффекты (например, тяжёлое поражение ЖКТ, печени и других органов) возникают реже, чем при лечении НПВП и БПВП.