Эффективность базисных противовоспалительных препаратов

Базисный противовоспалительный препарат	Симпто-матический эффект (ACR, DAS)	Влияние на функциональную активность пациента (HAQ)	Влияние на прогрессирование деструкции суста-вов (по индексам Шарпа, Ларсена)
Монотерапия
Г идроксихлорохин	+
Метотрексат	+	+	-
Лефлуномид	+	+	+
Азатиоприн	+	+	+
Пеницилламин	+	+	-
Соли золота	+	+	+
Циклоспорин	+	+	+
Одномоментная комбинированная терапия
Метотрексат+сульфасалазин	+	+	-
Метотрексат+гидроксихлорохин	+	+	-
Метотрексат+сульфасалазин+гидро-ксихлорохин	+	+	-
Метотрексат+лефлуномид	+	+	-
Метотрексат+инфликсимаб	+	+	+
Последовательная комбинированная терапия (step-up)
Метотрексат→лефлуномид	+	+	+
Метоторексат→инфликсимаб	+	+	+
Метотрексат→циклоспорин	+	+	+
Метотрексат→сульфасалазин	+	+	+
Метотрексат→гидроксихлорохин	+	+	+
Метотрексат→сульфасалазин+гидроксихлорохин	+	+	-
Метотрексат→адалимумаб	+	+	+
Метотрексат→ритуксимаб	+	+	+

Основными препаратами (препаратами первого ряда) для лечения РА считают метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Другие БПВП (азатиоприн, циклоспорин, пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил) применяют редко из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Потенциальными показаниями для их назначения считают неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходимо использовать средства контрацепции и тщательно планировать беременность, поскольку эти препараты следует применять с особой осторожностью во время беременности и лактации.

Комбинированное лечение БПВП

Применяют три основные схемы лечения.

1. Монотерапия с последующим назначением ещё одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 недель) при сохранении активности процесса (step-up).

2. Комбинированная терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3-12 месяцев) при подавлении активности процесса (step-down).

3. Комбинированная терапия в течение всего периода болезни.

Основным препаратом при проведении комбинированной терапии считают метотрексат.

Биологические препараты

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия считают внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединённых общим термином — биологические агенты («biologies»), или, биологические модификаторы иммунного ответа. Биологические агенты оказывают селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада. В настоящее время в России успешно применяют 3 зарегистрированных препарата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Эти препараты подавляют воспалительную активность, способствуют торможению деструкции суставов, но эффект, наступает быстрее (4 недели).

Основными показаниями для назначения ингибиторов ФНО-а (инфликсимаба и адалимумаба) считают неэффективность или непереносимость метотрексата (а также лефлуномида). Несмотря на то, что комбинированная терапия метотрексатом и ингибиторами ФНО-а высокоэффективна, более 30% пациентов лечение не помогает, и только в 50% случаев можно достигнуть полной или частичной ремиссии. Применение ингибиторов ФНО - может способствовать развитию тяжёлых побочных эффектов: присоединение туберкулёза, оппортунистических инфекций. Лечение в определённой степени зависит и от длительности, и от стадии РА, хотя цели и общие принципы терапии не имеют существенных различий (табл. 7-9).

На ранней стадии заболевания (первые 3-6 месяца) у большинства пациентов не обнаруживают эрозий в суставах, высока вероятность развития клинической ремиссии. Необходимо подчеркнуть, что у заболевших с недифференцированным артритом наблюдают высокую частоту (13-55%) развития спонтанных ремиссий (исчезновение симптомов без лечения). При этом развитие спонтанной ремиссии связывают с отсутствием анти-ЦЦП антител. В то же время у больных с достоверным ранним РА спонтанные ремиссии наблюдают редко (в 10% случаев), при этом у данной группы пациентов также не обнаруживают анти-ЦЦП антител. Назначение метотрексата пациентам с анти-ЦЦП-позитивным недифференцированным артритом существенно снижает риск его трансформации в достоверный РА. Есть сведения о том, что у пациентов с ранним РА при выявлении маркёров неблагоприятного прогноза лечение целесообразно начинать с назначения комбинированной терапии метотрексатом и инфликсимабом.

Развернутую стадию наблюдают при длительности болезни более 12 мес. Для неё характерна типичная клиническая картина РА, постепенное развитие эрозивного процесса в суставах и прогрессирование функциональных нарушений. Большинству пациентов необходимо непрерывное лечение эффективными дозами БПВП даже при низкой активности заболевания. Для профилактики обострений можно повторно назначать НПВП, ГК для системного и локального применения.

Проявления поздней стадии наблюдают при длительности заболевания более 5 лет. Характерна значительная деструкция мелких (рентгенологическая стадия III-IV) и крупных суставов с тяжёлыми нарушениями функций, с развитием осложнений (туннельные синдромы, асептический некроз костей, вторичный амилоидоз). В связи со стойкой деформацией суставов, болями механического характера возрастает роль протезирования и ортопедических методов. Пациентов необходимо регулярно обследовать для активного выявления осложнений заболевания (в частности, вторичного амилоидоза).

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента, лечение которого двумя стандартными БПВП в максимально рекомендуемых дозах (метотрексат по 15-20 мг/нед., сульфасалазин по 2 г/сут, лефлуномид по 20 мг/сут.) было неэффективным. Для преодоления резистентности используют низкие дозы ГК, комбинированную терапию стандартными БПВП и биологическими агентами, а в случае неэффективности или выявления противопоказаний к их назначению применяют БПВП второго ряда.

Таблица 7

Рекомендации по подбору способов лечения ревматоидного артрита