Диагностику ревматоидного артрита

Заболевание	Характеристика заболевания	Критерии для дифференциальной диагностики
Остеоартроз	Выявляют дегенерацию суставного хряща с вовлечением дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястных, колен-ных, тазобедренных, плюснефаланговых суставов, шейного и поясничного отделов позвоночника. Увеличение боли при движении, остеофиты и сужение суставных щелей на рентгенограммах. Лабораторные нарушения отсутствуют	Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня
СКВ	Аутоиммунное заболевание, связанное с продукцией антител к множеству различных клеточных и внутриклеточных белков. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитие неэрозивного деформирующего артрита (Жаку). Может быть выражен отёк мягких тканей, но количество внутрисуставного выпота обычно минимально	Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жаку). Обнаруживают АНФ (однако этот признак выявляют у 30% пациентов с РА), редко — невысокие титры РФ. На рентгенограммах отсутствуют признаки костных эрозий
Подагра	Выявляют отложения кристаллов моноурата натрия в тканях сустава и вокруг. Первая атака заболевания моноартикулярная, с преимущественным поражением плюснефалангового сустава 1. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с появлением тофусов. На рентгенограммах обнаруживают признаки субкортикальных эрозий	Диагноз устанавливают при обнаружении кристаллов с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии в СЖ или тофусах. В 30% случаев выявляют РФ
Псориатический артрит	Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета	Часто наблюдают поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразную припухлость пальцев. Выражены характерные для псориаза изменения кожи и ногтей
Атифосфолипидный синдром (АС)	Хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета. Возможно вовлечение периферических суставов. Отмечают развитие апикального лёгочного фиброза, появление болей в спине	Характерен асимметричный моно или олигоартрит крупных суставов (тазобедренных, коленных, плечевых), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений. Выявляют носительство HLA-B27
РеА (синдром Рейтера)	Связан с инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia Coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia). Симптомокомплекс включает уретрит, конъюнктивит и артрит. Пациенты отмечают появление болей в пяточных областях, развитие энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита	Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей. Выявляют носительство HLA-B27
Бактериальный эндокардит	Наблюдают поражение крупных суставов, лихорадку с лейкоцитозом, появление сердечных шумов	Необходимо делать посев крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом
Острая ревматическая лихорадка	Наблюдают артрит (мигрирующий, олигоартикулярный с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорею, кольцевидную эритему, лихорадку	Необходимо проведение специфических (в отношении стрептококков) серологических реакций
Септический артрит	Обычно выявляют моноартикулярный, реже олигоартикулярный артрит с преимущественным поражением крупных суставов. Отмечают гипертермию, гиперемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. Артрит может быть мигрирующим	Необходимо сделать посев крови, изучить (используя окраску препарата по Граму) клеточный состав жидкости, полученной из полости сустава, провести её культуральное исследование. Однако следует помнить, что септический артрит также можно наблюдать и у пациентов с РА
Вирусные артриты	Характерна утренняя скованность, симметричное поражение суставов кистей и лучезапястных суставов, вирусная экзантема, иногда обнаруживают РФ. Причиной развития данной патологии могут быть парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барр, аденовирусы, вирус краснухи, гепатита В и С	Обращают внимание на характерный анамнез. Вирусную природу заболевания подтверждают серологическими реакциями. Вирусный артрит в большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией)
Системная склеродермия	Характерны васкулопатия (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Редко возникает артрит, обычно наблюдают артралгии, ограничение объёма движений, связанное с отёком кожи и подкожного жирового слоя	Феномен Рейно и уплотнение кожи
Идиопатические воспалительные миопатии	Выявляют воспаление мышц, проксимальную мышечную слабость, повышение уровня КФК и альдолазы, артралгии и миалгии, патологические изменения на электромиограмме	Артрит с выраженным синовитом возникает редко
Смешанное заболевание соединит.ткани	Характерны признаки СКВ, ССД и миозита. В 60-70% случаев возникает артрит (может быть деформирующим и эрозивным)	Обнаруживают антитела к U l-рибонуклеопротеину
Болезнь Лайма	Системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi. На ранних стадиях возникает мигрирующая эритема и кардиальная патология, на поздних — интермитирующий моноили олигоартрит (у 15% пациентов может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и невропатия	В анамнезе есть указание на укус клеща. Диагноз подтверждают с помощью серологических реакций (Western blot) на боррелиоз. (Однако у 5% здоровых людей серологические реакции дают ложноположительные результаты)
Ревматическая полимиалгия	Характерна диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Припухлость суставов выявляют реже. Наблюдают выраженное увеличение СОЭ. Заболевание редко возникает в возрасте моложе 50 лет	В 10-15% сочетается с гигантоклеточным артериитом. Симптомы быстро проходят при использовании ГК
Болезнь Бехчета	Возникают рецидивирующие болезненные язвы на слизистых оболочках рта и половых органов, поражения ЦНС, увеит, в 50% случаев — моноартикулярный артрит с преимущественным вовлечением в процесс крупных суставов. Положительный тест «патергии»	Необходим дифференциальный диагноз с поражением глаз (склерит) при РА
Амилоидоз	Выявляют периартикулярное отложение амилоида, иногда выпот в полость сустава	Окрашивание аспирированной сус-тавной жидкости конго красным
Гемохроматоз	Аутосомно-рецессивное заболевание. Наблюдают нарушение всасывания и отложения железа, увеличение костных структур пястно-фаланговых суставов II и III, повышение уровня железа и ферритина в сыворотке крови со снижением трансферрин-связывающей способности. На рентгенограммах выявляют хондрокальциноз	Диагностируют патологию с помощью биопсии печени. Заболевание ассоциировано с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и циррозом
Саркоидоз	Хроническое гранулематозное заболевание. В 10-15% случаев возникает хронический сим-метричный полиартрит (при сочетании с узлова-той эритемой формируется синдром Лефгрена)	Характерная клиническая картина и результаты биопсии (обнаружение гранулёмы)
Гипертрофическая остеоартро-патия	Характерен олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов, периостальное новообразование кости, глубокая и ноющая боль	Симптом «барабанных палочек» связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении
Опухоли	При лимфопролиферативных заболеваниях возникает моноартрит или полиартрит
Ангиоиммуно-бластная лимфаденопа-тия	Гематологические заболевания. Характерна лифаденопатия, гепатоспленомегалия, кожная сыпь, гипергаммаглобулинемия, развитие неэрозивного симметричного ревматоидоподобного артрита	Характерные изменения при биопсии лимфатических узлов и кожи
Мультицентрический ретикуло-гистиоцитоз	Обнаруживают околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит	Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи
Семейная средиземноморская лихорадка	Наблюдают рецидивирующие атаки острого синовита (моноили олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом	Семейный анамнез, национальные особенности, амилоидоз (позднее осложнение)
Рецидивирую-щий полихондрит	Распространённое прогрессирующее воспале-ние и деструкция хрящевой и соединительной ткани. Возникает мигрирующий асимметрич-ный, неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины	В 30% случаев может быть при других РЗ
Фибромиалгия	Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные триггерные точки (для установления диагноза достаточно обнаружение 11 из 18). Патологии суставов по результатам лабораторных и инструментальных исследований не выявляют	Изредка необходим дифференциальный диагноз с ранней стадией РА

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

К факторам неблагоприятного прогноза относят следующие:

• Серопозитивность по РФ и анти-ЦЦП антителам в начале болезни.

• Высокую воспалительную активность.

• Вовлечение в патологический процесс многих суставов.

• Развитие внесуставных проявлений.

• Увеличение СОЭ и уровня СРБ.

• Обнаружение определённых аллелей HLA-DR (0101, 0401, 0404/0408,1402).

• Обнаружение эрозий в суставах в начале болезни.

• Молодой или пожилой возраст начала болезни.

• Плохие социально-экономические условия жизни.

При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3 мес.) увеличением дозы до 20-25 мг/нед.

Эффективность лечения оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 месяца, рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 месяцев), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

В настоящее время эффективным считают лечение, позволяющее достичь клинического улучшения не менее, чем уровня ACR70 или ремиссии (см. табл. 4).

Таблица 4