Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Н.Г. Барабанова

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

 

Учебно-методическое пособие

Санкт - Петербург

2013

УДК

ББК

 

Н.Г. Барабанова. Ревматоидный артрит

Учебно-методическое пособие.— СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013.– 40 с.

 

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

 

В учебно-методическом пособие рассматривается классификация, современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении ревматоидного артрита.

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

 

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

протокол № ____ от «» 2013 г.

© Н.Г. Барабанова, 2013 г

Контингент учащихся: студенты: 5 курса лечебного факультета

Продолжительность занятия: 4 часа

 

Структура:

 

• Патогенетические особенности развития различных форм ревматоидного артрита.
• Методы и критерии верификации ревматоидного артрита
• Дифференциальная диагностика, формулировка диагноза, планирование лекарственной терапии
• Выбор методов лечения больных в зависимости от нозологических форм, определение прогноза больного.

 

Мотивация:

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Распространенность РА в популяции составляет 0,5 - 1,.5%, В России в 2002 г. было зарегистрировано 280 тыс. пациентов с достоверным диагнозом РА, среди которых более 26 тыс. человек, заболевших впервые. Женщины заболевают чаще мужчин в 2-5 раз, соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3. РА может возникать в любом возрасте (в детском возрасте ювенильный РА), но наиболее часто заболевание выявляют в 40-50 лет. Высокую частоту развития РА отмечают у близких родственников больных (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).

 

Основные положения темы

КЛАССИФИКАЦИЯ

(принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007г.)

Основной диагноз

•Серопозитивный ревматоидный артрит.

•Серонегативный ревматоидный артрит.

• Особые клинические формы ревматоидного артрита:

синдром Фелти;

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

•Вероятный ревматоидный артрит.

Клиническая стадия

•Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

•Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес.—1 год.

•Развёрнутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

•Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Степень активности болезни. Для оценки активности рекомендуют применять индекс DAS28, в котором учтены четыре параметра: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС) из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общее состояние здоровья пациента (ОСЗП) в см.

DAS28 вычисляют по следующей формуле:

DAS28 = 0,56×√(ЧБС28)+0,28× (ЧПС28)+0,7× ln(СОЭ)+0,014×ОСЗП.

•0 - ремиссия (DAS28<2,6)

•I - низкая (DAS28=2,6-3,2)

•II - средняя (DAS28=3.3-5,1)

•III - высокая (DAS28>5,1)

Внесуставные (системные) признаки

•Ревматоидные узелки.

•Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

•Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

•Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

•Сухой синдром.

•Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП)

• Анти-ЦЦП — присутствуют (+).

• Анти-ЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК)

I — полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II — сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III — сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV — ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения.

•Вторичный системный амилоидоз.

•Вторичный артроз.

•Остеопороз (системный).

•Остеонекроз.

•Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

•Подвывих в атланто-аксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника.

•Атеросклероз.

Примеры формулировки клинических диагнозов

•Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8), развёрнутая стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия II), анти-ЦЦП (-), ФКII.

•Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК I.

•Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8), поздняя стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), эрозивный (рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП (не исследованы), ФК III, осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

•Вероятный серонегативный ревматоидный артрит (М06.9), ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК 1.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология РА не известна. Изучают триггерную роль широкого спектра экзогенных (например, курение), инфекционных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, суперантигены и стрессорные белки бактерий) и эндогенных (цитруллинированные белки и пептиды) факторов.

Потенциально артритогенные стимулы условно разделяют на две категории:

1. микробные (глюканы, липополисахариды, бактериальную ДНК) и средовые факторы (курение, компоненты минеральных масел, угольную пыль).

2. аутоантигенные: коллагены типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны. Предполагают, что потенциальные этиологические факторы, взаимодействуя с генетической предрасположенностью, принимают опосредованное участие в развитии РА.

Генетическая предрасположенность. Существование генетической предрасположенности к развитию РА подтверждают следующие факты.

• У монозиготных близнецов выявляют более высокую конкордантность в развитии РА, чем у дизиготных (12-15% против 3,5%).

• У родственников первой степени родства риск заболеть РА составляет 1,5 по сравнению с популяционным.

Риск развития РА ассоциирован с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 (и DR1), который включает более 22 аллелей. При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, наиболее тесно ассоциированных с РА: DRB1*0401 и DRB1*0404. Характерной особенностью этих аллелей считают аминокислотную последовательность (лейцин-глютамин-лизин-аргинин-аланин в положениях соответственно 67, 70, 71, 72 и 74) в третьей гипервариабильной области HLA-DRβ-цепей, которая получила название «общий эпитоп» (shared epitops —SE). Носительство HLA-DRB1*0401 выявляют у 50-61% пациентов с РА, а HLA-DRB1*0404 — у 27-37%.

Серопозитивность по РФ связана с тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. Иммунные комплексы, содержащие РФ, обладают выраженным патогенным потенциалом.

Особый интерес представляют анти-ЦЦП антитела. Установлено, что образование цитруллина из аргинина представляет собой посттрансляционную конверсию одной аминокислоты в другую в результате дезаминирования. Процесс регулируют ферменты, кодируемые семейством генов пептидиларгинин дезаминазы (ПАДI1-ПАДI4 и ПАДI16). Вследствие того, что аргинин — положительно заряженная аминокислота, а цитруллин — нейтральная, появление цитруллина приводит к изменению структуры и увеличению иммуногенности модифицированных белков. Возрастает их афинность к DR4 и способность активировать Т-лимфоциты. Цитруллинирование белков — универсальный процесс, ассоциированный с развитием воспаления, а также с фактором курения. В качестве артритогенных цитруллинированных белков могут выступать фибриноген, виментин, фибронектин, α-энолаза, антиген-1 и ядерные белки вируса Эпштейна-Барр, а также аутоэпитопы, локализованные в антиген-связывающих участках рецепторов Т и В-лимфоцитов. В недавних исследованиях было показано, что сочетание носительства SE с курением (а также со злоупотреблением кофеином и приёмом контрацептивов) существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и, особенно, анти-ЦЦП-позитивного РА. Результаты проведённых исследований свидетельствуют о существовании двух клинико-генетических субтипов РА.

• Анти-ЦЦП-позитивный субтип. Развитие ассоциировано с SE, HLA-DRB1, определёнными аллелями генов PTPN22, CTLA-4, пептидиларгинин дезаминазы и выраженным взаимодействием генетических факторов и курения.

• Анти-ЦЦП-негативный субтип, развитие которого связывают с носительством HLA-A1, В8, DRB1*03 гаплотипа.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития РА лежит влияние генетически детерминированных и приобретённых дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные и физиологические стимулы. Это определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений.

Основу патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления — формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани. Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. В синовиальной ткани отмечают увеличение числа синовиоцитов типа А (клеток, напоминающих макрофаги) и типа В (клеток, напоминающих фибробласты), толщины интимы (с 2-3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтрацию иммунными и воспалительными клетками (макрофагами, Т и В-лимфоцитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток. Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (неоангиогенез). Этот процесс ассоциирован с транссудацией и миграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и лейкоцитов — в синовиальную жидкость.

Развитие РА связано с генетически детерминированным Т-клеточным иммунным ответом против широкого спектра потенциально патогенных антигенов. При РА преобладает Th₁-тип иммунного ответа. Для него характерна гиперпродукция провоспалительных цитокинов, таких, как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-7, ИЛ-17, ИЛ-18, а также ИЛ-2 и гамма-интерферон. Важное последствие поляризации иммунного ответа по Тh₁-типу — преобладание синтеза провоспалительных цитокинов над антивоспалительными (Тh₂-типа). В широком спектре провоспалительных цитокинов центральное место занимают ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6, индуцирующие синтез медиаторов, поддерживающих воспаление и способствующих разрушению суставов.

Прогрессирование РА — динамически развивающийся процесс, который условно подразделяют на несколько стадий.

Стадии развития РА.

1. Ранняя стадия. Характерны появление неспецифического воспаления и синтез органонеспецифических аутоантител (РФ и анти-ЦЦП).

2. Развёрнутая стадия. Наблюдают быструю хронизацию воспаления, нарушения ангиогенеза, активацию эндотелия, активную миграцию клеток в зону воспаления, активацию CD4+ Т-клеток, синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ.

3. Поздняя стадия. Характерно появление соматических мутаций и нарушений апоптоза синовиальных клеток.

Т-лимфоциты. Основную роль в развитии РА играют Т-лимфоциты, составляющие более 50% клеточного инфильтрата синовиальной ткани. Большинство Т-лимфоцитов принадлежит субпопуляции CD4⁺ Т-клеток с фенотипом, характерным для клеток памяти, и маркёрами, характерными для активированных лимфоцитов (HLA-DR и CD27). При этом CD27⁺ CD4⁺ Т-лимфоциты проявляют активность хелперных клеток, стимулирующих синтез аутоантител В-клетками. при РА в синовиальной ткани отмечают накопление в избыточном количестве CD4⁺, CD8⁺, CD28- Т-клеток, обладающих активностью аутореактивных естественных киллерных клеток. Увеличение числа этих клеток коррелирует с развитием эрозий в суставах и повышенным риском развития кардиоваскулярных осложнений.

Регуляторные Т-клетки. Развитие аутоиммунных заболеваний связано с нарушением супрессорных механизмов, контролирующих толерантность Т и В-лимфоцитов к аутоантигенам. Активированные аутореактивные Т и В-клетки индуцируют воспаление и повреждение собственных тканей организма.

Недавно был открыт новый механизм иммунологической толерантности, в реализации которого принимают участие CD4⁺, CD25⁺ Т-клетки (субпопуляция CD4⁺ Т-лимфоцитов), так называемые регуляторные Т-клетки. Они обладают способностью подавлять аутоантиген-специфическую пролиферацию и эффекторные функции аутореактивных лимфоцитов. В активации, развитии и осуществлении функций регуляторных Т-клеток принимает участие ядерный фактор транскрипции, связанный с Х-хромосомой (FохрЗ). Этот фактор рассматривают как уникальный мембранный маркёр регуляторных Т-клеток. Роль CD4+ CD25+ Т-клеток в развитии РА была показана на моделях экспериментальных артритов, индуцированных коллагеном и другими аутоантигенами. У пациентов с РА относительное количество CD4+, CD25+ Т-клеток существенно не изменено, однако их функциональная активность заметно снижена. При данном состоянии обнаруживают увеличение концентрации ИЛ-15 и ИЛ-7, подавляющих регуляторную активность CD4+ CD25⁺ Т-клеток. Нарушения апоптоза. Существенную роль в прогрессировании РА играют нарушения апоптоза Т-клеток. В синовиальной ткани при РА выявляют гиперэкспрессию гена опухолевой супрессии р53. Мутации в этом гене приводят к нарушениям нормальной репарации ДНК и процесса апоптоза.

В-клетки. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о значительной роли В-лимфоцитов в регуляции Т-клеточного иммунного ответа при РА. На модели экспериментального артрита у мышей с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом (NOD-SCID), развивающимся при переносе синовиальной ткани от пациентов с активным РА, было показано, что В-лимфоциты участвуют в активации CD4⁺ Т-клеток по Тh₁-типу в воспалённой синовиальной ткани, выполняя функцию специфических антиген-презентирующих клеток. В-клетки, синтезирующие РФ, обладают уникальной способностью взаимодействовать с иммунными комплексами и представлять широкий спектр аутоантигенов, а активированные В-клетки экспрессируют костимуляторные молекулы (В7 и CD40), необходимые для полноценной активации Т-клеток. Обсуждают эффекторную роль В-клеток в развитии суставной деструкции. Этот процесс реализуется за счёт синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1 и лимфотоксина), а также ИЛ-6 и ИЛ-10, оказывающих дополнительное стимулирующее действие на В-лимфоциты.

Тучные клетки участвуют в развитии ревматоидного синовита. Установлено, что их активация, в индукции которой принимают участие компоненты комплемента, аутоантитела и цитокины, приводит к синтезу широкого спектра медиаторов воспаления (гистамина, ФНО-α, триптазы, химазы), стимулирующих хондроциты, синовиальные фибробласты и макрофаги. Эти клетки, в свою очередь, также синтезируют провоспалительные медиаторы, вызывающие отёк (гистамин) и деструкцию костной ткани.

Ангиогенез. Один из самых ранних этапов развития ревматоидного синовита - это рост новых сосудов в синовиальной оболочке. Этот процесс ассоциирован с накоплением жидкости в полости сустава и трансмиграцией лимфоцитов и лейкоцитов в синовиальную жидкость. Увеличение объёма ревматоидной синовиальной ткани создаёт условия для развития относительной гипоксии, что является стимулом для синтеза фактора транскрипции-1, индуцированного гипоксией. Этот фактор активирует транскрипцию генов молекул, участвующих в ангиогенезе сосудистого эндотелиального фактора роста. К другим важным ангиогенным субстанциям относят гепарин-связывающий фактор роста, макрофагальный ангиогенный фактор, простагландины и Е2, ИЛ-8, эпителиальный нейтрофильный активирующий пептид 78, ангиопоэтин-1, а также молекулы адгезии: интегрин α5β3. На ангиогенез опосредованно влияет ФНО-а, стимулирующий экспрессию рецепторов для ангиопоэтина-1.

Цитокины. Ключевую роль в развитии хронического воспалительного процесса играют цитокины, синтезируемые клетками, инфильтрирующими синовиальную оболочку сустава. Синовиальные выстилающие клетки. Под влиянием провоспалительных цитокинов синовиальные выстилающие клетки приобретают так называемый трансформационный фенотип. Синовиальные выстилающие клетки приобретают способность к инвазии соединительной ткани хряща и связок и стимулируют активацию и дифференцировку остеокластов, вызывающих резорбцию костной ткани.

Механизмы деструкции хряща и субхондральной кости. Важную роль в деструкции хрящевой и костной ткани играют матриксные металлопротеиназы: стромелизин (матриксная металлопротеиназа-3), матриксная металлопротеиназа-13, макрофагальная эластаза (матриксная металлопротеиназа-12). Макрофаги и синовиальные фибробласты синтезируют их под влиянием провоспалительных медиаторов.

Характерной особенностью поражения суставов при РА считают прогрессирование деструкции костно-суставной ткани. При РА локальная костная резорбция преобладает над процессами восстановления.

Роль аутоантител. Предполагают, что РФ и анти-ЦЦП антитела не только являются диагностическим маркёром, но и имеют большое значение в развитии РА. Эти антитела обнаруживают на самых ранних стадиях заболевания. Появление антител связывают с более активным течением заболевания и более выраженной деструкцией суставов.

Другие факторы. К важным стимуляторам воспаления и тканевой деструкции относят продукты активации комплемента (анафилотоксины СЗа, С5а). Их образование связано с РФ-содержащими иммунными комплексами и анти-ЦЦП антителами, а также широким спектром «неиммунных» медиаторов:оксид азота, нейропаптиды (субстанция Р), метаболиты арахидоновой кислоты, факторы свёртывания крови и фибринолиза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитию артрита может предшествовать продромальный период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. К основным проявлениям относят повышенную утомляемость, похудание, периодически возникающие боли в суставах (часто при изменении атмосферного давления), снижение аппетита, повышенную потливость, субфебрильную температуру тела, умеренную анемию, увеличение СОЭ.

Начало заболевания. Варианты начала заболевания разнообразны. Обычно болезнь начинается с полиартрита, реже преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, похудание, субфебрильная температура тела, лимфаденопатия. Эти симптомы могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Выделяют следующие варианты дебюта РА.

• Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей.

• Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно наблюдают раннее появление РФ в крови).

• Моно или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

• Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

• Острый олиго или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых).

• Палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением.

• Рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов.

• Острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отёком и ограничением подвижности суставов.

• Генерализованная миальгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте, напоминает ревматическую полимиалгию.

Варианты течения. По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений выделяют несколько вариантов течения РА.

• Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10% случаев).

• Интермиттирующее течение (15-30% случаев). Периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.

• Прогрессирующее течение (60-75% случаев). Нарастает деструкция суставов, отмечают поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.

• Быстро прогрессирующее течение (10-20% случаев). Активность заболевания постоянно высокая, наблюдают тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Поражения суставов. Клинические признаки поражения суставов условно разделены на: потенциально обратимые, ранние – синовит, и необратимые структурные, более поздние - эрозии, анкилоз. Структурные повреждения могут развиваться быстро в течение первых месяцев болезни. Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность. Её длительность коррелирует с выраженностью синовита и составляет менее 1 часа.

Характерным для РА считают стойкое симметричное полиартикулярное воспаление пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей. Достаточно рано можно наблюдать нарушения функции кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак). К относительно ранним признакам относят атрофию межкостных (червеобразных) мышц. При развитии данного состояния отмечают своеобразное похудание тыла кисти. При большой длительности болезни часто наблюдают атрофию мышц других локализаций: предплечья, надплечья, бёдер, голеней. Атрофия связана с ограничением подвижности в соответствующих суставах. При длительном течении хронического артрита фиброзные изменения в тканях сустава способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Наблюдают ограничение объёма движений, по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.

Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для данного заболевания считают локтевую девиацию кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленную подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа». Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Эти изменения кисти резко ограничивают её возможности, затрудняют выполнение обычных движений. Пациенту трудно удержать чашку, ложку и т.д. Этому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.

Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого костного блока и формированием анкилоза с запястно-пястными суставами. Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмечают редко. Воспалительный процесс в нём выявляют по появлению припухлости, болезненности при движении.

При артрите лучелоктевого сустава пациенты отмечают болезненность при пронации и супинации. Нередкое осложнение артрита этого сустава — возникновение заднего подвывиха головки локтевой кости из-за её подвижности.

Суставы стоп бывают поражены у трети пациентов уже в раннем периоде заболевания. Процесс обычно локализован в плюснефаланговых суставах пальцев II-IV. К основным проявлениям артрита относят боль при ходьбе и при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Отмечают постепенное развитие деформации стопы с опусканием переднего свода, формированием hallux valgus и молоткообразной деформации остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Головки плюсневых костей выступают с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к появлению «натоптышей» и некрозов кожи над суставами.

Поражение локтевого сустава чаще наблюдают при длительном течении РА. Набдюдается ограничение сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с развитием парестезий в иннервируемой им области.

Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Отмечают припухлость и болезненность при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки.

Поражение голеностопного сустава наблюдают при тяжёлом прогрессирующем полиартрите. Основное клиническое проявление — отёк в области лодыжки. При вовлечении в патологический процесс связочного аппарата и мышц голени может возникать нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.

Коленные суставы — частая локализация ревматоидного поражения. Выпот в суставе определяют по баллотированию при пальпации в направлении с переднелатерального отдела к медиальной стороне.

Тазобедренный сустав вовлечён в патологический процесс на поздних стадиях заболевания. Пациенты отмечают боль, иррадиирующую в паховую область или нижний отдел ягодичной области.

Поражение суставов позвоночника отмечают редко, на поздних стадиях. Страдает в основном шейный отдел вследствие артрита атланто-аксиального сустава. При этом возникают боли и скованность. Вовлечение дугоотростчатых суставов C_III-С_V может приводить к их смещению и к сдавлению спинного мозга.

При РА также бывает поражён височно-нижнечелюстной сустав, ограничивая открытие рта и затрудняя приём пищи.

Внесуставные (системные) проявления. Развитие внесуставных проявлений (васкулит. плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая невропатия, поражение глаз, гломерулонефрит) считают фактором риска летального исхода, в первую очередь от кардиоваскулярной патологии.

Ревматоидные узелки считают типичным проявлением РА, их редко обнаруживают на ранней стадии, а выявляют через 3-5 лет от начала заболевания (приблизительно у 30% болеющих РА). Характерные признаки ревматоидных узелков: плотная консистенция, безболезненность, отсутствие изменений кожи над ними, отсутствие спаянности с подлежащими тканями, локализация в области локтей (наружная поверхность локтевого отростка), сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, волосистой части головы, крестца.

Васкулит — воспаление сосудистого русла — панартериит. Развитие васкулита чаще наблюдают у мужчин, у пациентов с высокими титрами РФ, выраженными эрозивными изменениями в суставах, ревматоидными узелками и другими системными проявлениями РА, высоким уровнем криоглобулинов. Характерными признаками васкулита считают: дигитальный артериит, изъязвления кожи (гангренозная пиодермия), периферическую невропатию, артериит внутренних органов (сердца, лёгких, кишечника, почек), пальпируемую пурпуру.

Поражения лёгких относят к числу наиболее частых внесуставных проявлений РА заболевания. В процесс могут быть вовлечены все анатомические отделы лёгких.

Первичные поражения дыхательной системы при РА (у 10-20% пациентов в первые 5 лет от начала заболевания).

Заболевания плевры: плеврит; фиброз плевры.

Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, бронхоэктазы, фолликулярный бронхиолит, облитерирующий бронхиолит, диффузный панбронхиолит.

Интерстициальные заболевания лёгких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное повреждение альвеол, апикальное фибробуллёзное заболевание, амилоидоз, ревматоидные узелки.

Сосудистые заболевания лёгких: лёгочная гипертензия, васкулит, диффузные альвеолярные геморрагии с капилляритами.

Вторичные поражения дыхательной системы при РА: лёгочный туберкулёз, атипичная микобактериальная инфекция, аспергиллёз, цитомегаловирусный пневмонит.

Токсические поражения лёгких в результате лечения: метотрексатом, солями золота, пеницилламином, сульфасалазином.

Поражения сердца включают перикардит, миокардит, эндокардит, очень редко — коронарный артериит, гранулематозный аортит. Характерным проявлением РА считают раннее ускоренное развитие атеросклероза и его осложнений: острого ИМ и инсульта.

При активном ревматоидном процессе иногда выявляют миозит с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня КФК, трансаминаз.

Поражения почек при РА: вторичный амилоидоз (реактивный, связанный с воспалением, АА-амилоидоз), характерный для пациентов с большой длительностью заболевания (7-10 лет и более) при высокой активности процесса. Нефротический синдром при РА всегда связан с амилоидозом почек. Амилоидоз при РА считают одной из основных причин летального исхода. Образование амилоидных фибрилл при этом заболевании связано с хроническим воспалением и бывает результатом системного отложения сывороточного амилоидного белка А (SAA — serum amyloid А protein). SAA, как и СРБ, считают белком острой фазы воспаления. Синтез SAA происходит в печени под влиянием про-воспалительных цитокинов: ИЛ-1 и ФНО-α, а его концентрация в крови быстро увеличивается на фоне воспаления. Развитие амилоидоза наблюдают у пациентов, длительно страдающих РА, с высокой активностью болезни. Наиболее характерным проявлением амилоидоза считают нефропатию (протеинурия и почечная недостаточность), реже наблюдают поражения кишечника (поносы, перфорации), селезёнки (увеличение риска развития инфекционных осложнений), сердца (сердечная недостаточность). Редко наблюдают мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит на фоне высокой активности РА. Для этих поражений характерно появление следовой протеинурии, микрогематурии.

Поражения глаз при РА выявляют относительно редко. Они протекают в виде эписклерита или склерита. Особенно характерно развитие сухого кератоконъюнктивита (синдром Шёгрена).

Синдром Фелти выявляют только у пациентов с длительно текущим серопозитивным РА. Проявления синдрома: хронический артрит со спленомегалией и стойкой гранулоцитопенией (<2000/мм³).Полагают, что он развивается примерно у 3% пациентов с РА. Более 75% пациентов составляют женщины в возрасте 50-70 лет с длительностью заболевания более 10 лет. В некоторых случаях спленомегалия и гранулоцитопения возникают до появления признаков артрита. Семейная агрегация и носительство HLA-DR4 (95% случаев) свидетельствую об участии генетических факторов в развитии данного синдрома. У трети пациентов с синдромом Фелти выявляют клональную экспансию CD3+, CD8+ больших гранулярных лимфоцитов. Они составляют около 5% лимфоцитов периферической крови, обладают активностью естественных киллерных клеток и участвую в антителозависимой клеточной цитотоксичности. Спленомегалия значительная (размер селезёнки в среднем в 4 раз больше нормы), но у 5-10% этот признак выражен минимально. В целом частота (и тяжесть) внесуставных проявлений при синдроме Фелти выше, чем при серопозитивном РА. Характерная особенность синдрома Фелти — увеличение чувствительности к инфекционным осложнениям. Наряду со спленомегалией, у большинства пациентов выявляют гепатомегалию, а у некоторых наблюдают синдром нодулярной регенеративной гиперплазии. Характерно увеличение риска развития неходжкинской лимфомы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика РА основана на классификационных критериях (1987), представленных в табл. 1.

Таблица 1

Таблица 2

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию:

• Продолжительность симптомов артрита.

• Длительность утренней скованности (для РА характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более).

• Наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы.

• Стойкость признаков поражения суставов (6 недель и более).

• Сведения о сопутствующей патологии, предшествующем лечении, а также вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем.).

Физикальное обследование

При физикальном обследовании суставов необходимо оценить:

• Признаки воспаления суставов (припухлость, дефигурация за счёт выпота, локальная гипертермия кожи).

• Болезненность при пальпации и движении.

• Объём движений в суставах.

• Возникновение стойкой деформации суставов за счёт пролиферации тканей, подвывихов, контрактур.

Лабораторные исследования

Цели проведения лабораторных исследований.

• Подтверждение диагноза.

• Исключение других заболеваний.

• Оценка активности заболевания.

• Оценка прогноза.

• Оценка эффективности лечения.

• Выявление осложнений заболевания.

Таблица 3

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

К факторам неблагоприятного прогноза относят следующие:

• Серопозитивность по РФ и анти-ЦЦП антителам в начале болезни.

• Высокую воспалительную активность.

• Вовлечение в патологический процесс многих суставов.

• Развитие внесуставных проявлений.

• Увеличение СОЭ и уровня СРБ.

• Обнаружение определённых аллелей HLA-DR (0101, 0401, 0404/0408,1402).

• Обнаружение эрозий в суставах в начале болезни.

• Молодой или пожилой возраст начала болезни.

• Плохие социально-экономические условия жизни.

При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3 мес.) увеличением дозы до 20-25 мг/нед.