в зависимости от активности болезни 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

в зависимости от активности болезни



Активность (вариант) Признаки Рекомендации
кая (лёгкий) DAS28 <2,4 Артралгии Припухлость и (или) болезненность максимум в 5 суставах Отсутствие внесуставных проявлений Отсутствие (или низкие титры 1:80) РФ Отсутствие анти-ЦЦП антител Нормальная или умеренно повышенная СОЭ и уровень СРВ Отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) Внутрисуставное введение ГК (при необходимости)
Умеренная (умеренно тяжёлый) DAS28 от 2,4 до 3,7 Артрит 6-20 суставов Отсутствие внесуставных проявлений Умеренные титры РФ и анти-ЦЦП антител Умеренное увеличение СОЭ и уровня СРВ Умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат При выявлении противопоказаний к применению метотрексата используют лефлуномид Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости) При недостаточной эффективности лечения применяют метотрексат в сочетании с лефлуномидом, соли золота (парентерально), циклоспорин, метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНОα или метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ритуксимабом
Высокая (тяжёлый) DAS28 >3,7 Артрит более 20 суставов Быстрое нарушение функций суставов Стойкое значительное увеличение СОЭ и уровня СРВ Высокие титры РФ и анти-ЦЦП антител Внесуставные проявления Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат в максимально переносимых дозах При недостаточной эффективности лечения используют метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНОα, метотрексат (или другой ВПВП) в сочетании с ритуксимабом. Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости)

 

 

Таблица 8

Рекомендации по лечению внесуставных проявлений ревматоидного артрита

Системное проявление Рекомендации
Перикардит или плеврит ГК (по 1 мг/кг)+БПВП
Интерстициальные заболевания лёгких ГК (по 1,0-1,5 мг/кг)+циклоспорин или циклофосфамид. Избегать назначения метотрексата
Изолированный дигитальный артериит Симптоматическое лечение
Системный ревматоидный васкулит Пульс-терапия циклофосфамидом (по 5 мг/кг в сутки) и метилпреднизолоном (по 1 г/сут) каждые 2 нед. в течение 6 нед, с последующим удлинением интервалов между введениями Поддерживающая терапия — азатиоприн При выявлении криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза
Кожный васкулит Метотрексат или азатиоприн

Лечение синдрома Фелти.

Критерии хорошей эффективности лечения: увеличение количества гранулоцитов до 2000/мм3 и более, улучшение как минимум двух из следующих параметров:

•.Снижение частоты возникновения инфекционных осложнений на 50%.

• Снижение частоты развития кожных язв по крайней мере на 50%.

• Снижение частоты развития приступов лихорадки по крайней мере на 50%.

Основными препаратами для лечения синдрома Фелти считают парентеральные соли золота, при неэффективности — метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактика их применения такая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, и увеличению риска развития инфекционных осложнений.

Пациентам с агранулоцитозом назначают пульс-терапию ГК по обычной схеме. Получены данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или гранулоцитарного колониестимулирующих факторов. Однако их введение сопровождают побочные эффекты (лейкоцитокластический васкулит, анемия, тромбоцитопения, боли в костях). Для снижения риска развития побочных эффектов рекомендуют начинать лечение с низкой дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (3 мкг/кг в сутки) в сочетании с коротким курсом ГК (преднизолон в дозе 0,3-0,5 мг/кг). При тяжёлой нейтропении (менее 0,2х109/л) лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором проводят в течение длительного времени в минимально эффективной дозе, необходимой для поддержания числа нейтрофилов более 1000/мм3.

Спленэктомия приводит к быстрой коррекции гематологических нарушений, но её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов — инфекционные осложнения.

Таблица 9

Рекомендации по лечению анемий при ревматоидном артрите

Тип анемии Лечение
Макроцитарная Витамин В12 и фолиевая кислота
Железодефицитная Препараты железа
Гемолитическая ГК (по 60 мг/сут), при неэффективности в течение 2 нед. азатиоприн по 50-150 мг/сут
Анемия хронического воспаления Более интенсивно проводить лечение БПВП, назначить ГК (по 0,5-1,0 мг/кг в сутки) При неэффективности — эпоэтин бета (эритропоэтин)

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжёлой анемии, ас- социированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) доказана.

Лечение амилоидоза. Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений. Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Многие препараты (НПВП, БПВП и ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Факторами риска развития инфекций при РА считают: пожилой возраст; внесуставные проявления, лейкопению, хронические заболевания лёгких и сахарный диабет, лечение ГК.

Лечение остеопороза. Остеопороз — частое осложнение РА. Профилактику остеопороза необходимо проводить у пациентов: получающих ГК; с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе; старше 65 лет. У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение минеральной плотности кости (МПК). Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелат. Кальцитонин (по 200 МЕ/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков. Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1,5 мг/сут) и колекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

Показания к операции.

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.

• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.

• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологической симптоматики.

• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.

• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.

• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

• Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.

• Выраженные боли в суставах.

• Значительное ограничение движений в суставе.

• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование — основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако её отдалённые результаты не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стоп). Артродез может быть методом выбора при тяжёлой деформации голеностопного, плюснефалангового I и лучезапястного суставов.

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-за нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаев. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

ПРОГНОЗ

Современное активное лечение, особенно на ранней стадии РА, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов, довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

ПРОФИЛАКТИКА

В связи с тем, что была доказана связь между развитием РА и курением, одним из подходов к первичной профилактике заболевания считают отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Дидактический аппарат:

Задания для самоподготовки

Прочитать конспект лекции «Ревматоидный артрит», прочитанной на 5 курсе.

Изучить главу «Ревматоидный артрит» в учебнике «Внутренние болезни».

Вопросы для самоподготовки:

Каково современное определение понятия ревматоидный артрит?

Каковы осложнения ревматоидного артрита?

Воспроизведите положения современной классификации ревматоидного артрита

С какими заболеваниями следует дифференцировать суставной синдром при ревматоидном артрите?

Каковы особенности лечения ревматоидного артрита?

Контрольные задания в тестовой форме:

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При РА справедливы все перечисленные утверждения, кроме:

1) наиболее тяжелый прогноз при развитии гломерулонефрита

2) при неэффективности цитостатиков назначают кортикостероиды

3) в развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность

4) для оценки активности РА применяют индекс DAS

5) дебют заболевания возможен в виде изолированного поражения кожи

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для РА характерно все, кроме:

1) выработка антител к ядерным антигенам клетки

2) преимущественно полиорганность поражения

3) эффективность кортикостероидной терапии

4) неспецифический характер суставного синдрома

5) все вышеперечисленное

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для тяжелого течения РА характерно:

1) тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия

2) редкое развитие гломерулонефрита

3) выявление маркеров вируса гепатита В, С. И ВИЧ

4) повышение титра антител к ДНК

 

ДОПОЛНИТЕ.

Ревматоидный фактор представляет собой __________________..

 

УКАЖИТЕ ПОМЕР ПРАВИЛЬНОГО OTBEТA

При РА характерны следующие поражения, кроме;

1) перикардит

2) плеврит

3) эндокардит Либмана-Сакса

4) амилоидоз

5) гломерулонефрит

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для РА является правильным утверждение:;

1) поражение почек встречается редко

2) выявление антинуклеарных антител является характерным лабораторным показателем

3) эффективные методы лечения отсутствуют

4) наличие эрозий по данным рентгенографии –плохой прогностический фактор в дебюте заболевания

5) при стернальной пункции выявляется мегалобластический тип кроветворения

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Укажите наиболее частую форму поражения легких при ревматоидном артрите:

1) инфильтрация легочной ткани

2) плеврит

3) небструктивный бронхит

4) бронхообструктивный синдром

5) эмфизема легких

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для ревматоидного артрита не характерно:

1) симметричное поражение мелких суставов стоп

2) возможное развитие недостаточности митрального клапана

3) типично усиление болевого синдрома по утрам

4) нарастание скованности в суставах к вечеру

5) отсутствие эффекта от применения антибиотиков

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для ревматоидного артрита характерны все признаки, кроме:

1) двустороннее поражение суставов

2) симметричное поражение суставов кистей рук

3) поражение только дистальньгх суставов пальцев рук

4) отсутствие поражения крестцово - подвздошного сочленения

5) подвывихи мелких суставов

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Какое лекарственное средство используется для базисной терапии у больных ревматоидным артритом:

1) хлорбутин

2) метотрексат

3) препараты золота

4) диклофенак

5) преднизолон

 

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Для лечения ревматоидного артрита используют все группы препаратов, кроме:

1) кортикостероиды

2) пестероидные противовоспалительные препараты

3) цитостатики

4) биологические препараты(ритуксимаб)

5) антибиотики

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Лабораторные изменения, характерные для ревматоидного артрита::

1) анемия, тромбоцитопения, лейкопения

2) лейкопения, лимфоцитоз, повышение уровня комплемента

3) лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ

4) лимфоцитоз, ретикулоцитоз, анемия

5) повышение уровня комплемента, анемия, моноцитоз

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО 0ТВЕТА

К диагностическим критериям системной красной волчанки относятся все, кроме:

1) ревматоидные узелки

2) кожный васкулит

3) нейропатия

4) необструктивный бронхит

5) плеврит

 

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЬ1Х ОТВЕТОВ

Рентгенологические признаки III-й стадии ревматоидного артрита:

I) сужение суставной щели

2) околосуставной остеопороз

3) множественные эрозии и подвывихи в суставах

4) круглые дефекты в эпифизах костей

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Что из ниже перечисленного не является критерием, используемым для диагноза ревматоидного артрита::

1) алопеция

2) утренняя скованность

3) артрит суставов кистей

4) ревматоидные узелки

5) ревматоидный фактор

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При остром течении ревматоидного артрита следует назначить:

1) антибиотики

2) преднизолон

3) метотрексат и преднизолон

4) делагил

5) индометацин

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При РА диагностическое значение имеет все перечисленное, кроме:

1) обнаружение РФ в сыворотке крови

2) увеличение СОЭ

3) антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

4) неэрозивный артрит суставов кистей

5) лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕГОВ

Поражения сердца при ревматоидном артрите:

1) миокардит

2) перикардит с незначительным количеством выпота

3) формирование недостаточности митрального клапана

4) слипчивый перикардит

5) формирование стеноза клапанов аорты

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

При ревматоидном артрите могут иметь место все факторы, кроме:

1) нарушение обмена веществ

2) курение

3) травма

4) вирусная инфекция

5) генетический фактор

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для поражения суставов при ревматоидном артрите не характерно:

1) утренняя скованность

2) развитие мышечных атрофий

3) боли усиливаются во вторую половину ночи и утром

4) усиление боли после физической нагрузки

5) хруст в суставах при активных и пассивных движениях

 

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Какие препараты не используются для лечения ревматоидного артрита:

1) препараты золота

2) цитостатики

3) антибиотики

4) нестероидные противовоспалительные препараты

5) аминохинолиновые производные

6) глюкокортикостероиды

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Начальной фазой патологического процесса при ревматоидном артрите является:

1) синовит

2) васкулит

3) кардит

4) поражение суставной капсулы

5) поражение костной ткани

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Какой признак обязателен для ревматоидного артрита:

1) наличие ревматоидного фактора в сыворотке

2) наличие ревматоидного фактора в синовиальной жидкости

3) угнетение «Т» - супрессоров

4) активация «Т» - супрессоров

5) наличие «LЕ» - клеток в сыворотке

 

УСТАНОВИТЬ СООТВЕТСТВИЕ

Между причиной поражения суставов и патогенетическими механизмами:

Поражение суставов при: Патогенез:

1) деформирующий остеоартроз A) выпадение кристаллов мочевой кислоты в ткани сустава;
2) подагра Б) аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки:
3) ревматоидный артрит B) первичная дегенерация и деструкция суставного хряща.

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Базисными противовоспалительными препаратами для лечения РА являются все, кроме:

1) метотрексат

2) лефлуномид

3) гидроксихлорохин

4) сульфасалазин

5) интал

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Назовите показание к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов при ревматоидном артрите:

1) моноартрит с выраженной экссудативной реакцией

2) артралгия

3) развитие анкилоза

4) вторичный деформирующий остеоартроз

5) выявление узур на ренгенограмме

 

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

Основными рентгенологическими признаками поражения суставов при ревматоидном артрите являются:

1) остеопороз эпифизов

2) очаги остеолизиса

3) тофусы

4) сужение суставной щели

5) узуры

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Выраженные явления полиартрита с преимущественным симметричным поражением суставов, протекающих с небольшой деформацией, носящие мигрирующий характер, свойственны для

1) ревматизма

2) подагры

3) ревматоидного артрита

4) остеоартроза

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Основными рентгенологическими признаками поражения суставов при ревматоидном артрите являются:

1) остеопороз эпифизов

2) очаги остеолизиса

3) тофусы

4) сужение суставной щели

5) узуры

 

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

Для синдрома Фелти характерно все утверждения, кроме:

• Хронический артрит со спленомегалией

• Хронический серопозитивный артрит со стойкой гранулоцитопенией

• Более 75% больных составляют женщины в возрасте 50-70 лет

• Характерно семейная агрегация и носительство HLA-DR4

• Не имеют инфекционных осложнений

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 92; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.64.8 (0.143 с.)