Организация службы медицинской реабилитации

Теоретической основой медицинской реабилитации служит концепция последствий болезни, разработанная экспертами ВОЗ в рамках «Номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», в соответствии с которой термин «медицинская реабилитация» должен получить социальную направленность. Концепция последствий болезни существенно сужает круг объектов реабилитации, так как многие заболевания вызывают однородные последствия, что позволяет реабилитологу владеть методами медицинской реабилитации при самой разной патологии. Контингентом реабилитационных отделений различного уровня являются лица с возникшими в результате заболеваний и травм ограничениями жизнедеятельности и имеющие реабилитационный потенциал. На разных этапах медицинской реабилитации целесообразно развитие различных организационных форм учреждений. Ведущим принципом медицинской реабилитации является этапная ее организация предусматривающая проведение медицинской реабилитации на всех этапах организации медицинской помощи.

Общим показанием к направлению на этапы медицинской реабилитации является наличие у больных реабилитационного потенциала (РП), хотя бы низкого. Определение РП является задачей лечебно-диагностического (лечебно-реабилитационного) этапа, предшествующего медицинской реабилитации. При отсутствии РП направление на этапы реабилитации не проводится. Показания к направлению больных на различные этапы реабилитации определяется комплексом факторов, основными из которых являются:

· состояние основных критериев жизнедеятельности (передвижение, общение, самообслуживание и др.), определяющее возможности пребывания в реабилитационном стационаре, самостоятельного посещения амбулаторного ОР, нахождения в санатории;

· необходимость проведения специфических методов медицинской реабилитации, которые не представлены на всех этапах реабилитации;

· наличие в месте проживания амбулаторного отделения реабилитации, доступного для посещения больными.

Стационарный этап медицинской реабилитации показан больным, у которых нарушена мобильность (передвижение), коммуникабельность (общение), ориентация, что не позволяет им посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторного отделения реабилитации в месте их проживания. Выделяют:

• стационарный лечебно-реабилитационный этап МР;

• стационарный этап ранней МР;

• стационарный этап поздней (последующей реабилитации);

Стационарные отделения реабилитации могут быть неспециализированными и специализированными.

Неспециализированные отделения реабилитации предназначены для больных разного профиля (травматологических, терапевтических, неврологических и др.), они должны организовываться на базе многопрофильных городских больниц, ЦРБ), материально техническая база, которых используется в работе отделений реабилитации (лаборатории функциональная диагностика, ЛФК, физиотерапия и др.).

Специализированные стационарные отделения реабилитации предназначены для больных одного профиля, а иногда и одной нозологической формы, например, для больных ДЦП, мозговым инсультом, или заболеваний одного органа, например, специальных, кардиологических больных. Штатные нормативы таких отделений реабилитации в зависимости от их профиля должны содержать специальные должностные единицы (врача – психотерапевта, специалиста по ИРТ, мануальной терапии или психолога), инструктора по эрго - и трудотерапии, логопеда, специалисты по ЛФК (кинезотерапии, массаж).Располагаться специализированные стационарные отделения реабилитации должны в областных и Республиканских больницах, НИИ различного профиля при наличии в больнице или НИИ лечебно-диагностических отделений, соответствующих профилю отделений реабилитации, что предопределяет наличие хорошо оснащенной материальной базы, в условиях которой можно развивать современные технологии медицинской реабилитации. Помимо оказания реабилитационной помощи больным, специализированные отделения должны являться базой для методического обеспечения отделений реабилитации более низкого уровня.

Врач стационарного реабилитационного отделения составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися у пациента ограничениями жизнедеятельности с учетом возможностей лечебной физкультуры, физиотерапии и других подразделений. Основными принципами работы стационарных реабилитационных отделений является своевременность, непрерывность и последовательность проводимых мероприятий.

В Республике Беларусь получило развитие сети специализированных отделений медицинской реабилитации, контингентом которых являются больные и инвалиды определенного профиля: неврологического, кардиологического, офтальмологического, психоневрологического (детские) профиля и др.Указанные специализированные отделения организуются на базе областных или крупных городских больниц, в республиканских клиниках, в структуре которых функционирует несколько специализированных лечебных отделений. Указанные специализированные реабилитационные отделения, особенно функционирующие на базе НИИ и республиканских центров, могут носить статус центров, обеспечивая функции базового реабилитационного профильного учреждения с выполнением учебно-методической и консультативной работы.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации показан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации, которое пациент может посещать самостоятельно. Это наиболее массовый вид реабилитационной помощи. Амбулаторные отделения реабилитации располагаются на базе крупных поликлиник для детей и взрослых и являются их структурным и подразделениями. Амбулаторные отделения реабилитации чаще всего организуются путем их вживления в имеющиеся в ЛПУ структуры. Они создаются на базе отделений восстановительного лечения или физиотерапии и включают в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, массаж, ИРТ, психотерапии, мануальной терапии и др. В состав отделений реабилитации включен и дневной стационар, при наличии – бассейн, сауна, кабинет бытовой реабилитации. Все это позволяет проводить комплексную реабилитацию больных и инвалидов.

Амбулаторный этап реабилитации – не только самый массовый, но и экономически наиболее дешевый и, в то же время высоко-эффективный этап медицинской реабилитации (К.А. Самушия, 1998). Большинство отделений реабилитации амбулаторно-поликлинического этапа – неспециализированные и оказываю реабилитационную помощь больным разного профиля. Среди них превалируют терапевтические, неврологические и ортопедотравматологические больные, причем удельный вес больных разного профиля довольно значительно варьирует, что зависит от активности специализированных служб в использовании медицинской реабилитации.

На амбулаторный этап реабилитации больные поступают с предшествующих этапов реабилитации (стационарного или санаторного), либо по направлению лечащих врачей или МРЭК. Медицинская реабилитация на амбулаторном этапе проводится в соответствии с ИПР больного либо инвалида. ИПР больного составляет лечащих врач, а если в отделениях реабилитации имеются реабилитологи с медицинской специализацией (невропатологи, кардиологи и др.), то ИПР составляет реабилитолог. Далее ИПР поступает на заседание реабилитационной комиссии, где программа корректируется, назначаются конкретные виды и объемы медицинской реабилитации, их очередность, оценивается совместимость. Здесь же формируется цель медицинской реабилитации и ожидаемый результат. Если в отделениях реабилитации нет комиссии, то коррекцию программы проводит заведующий отделением реабилитации, при необходимости консультируясь со специалистами отделения.

На данном уровне осуществляется учет контингента нуждающихся в реабилитации, определяется направление больных и инвалидов на этапы реабилитации. Врач реабилитационного отделения поликлиники работает по тем же принципам, что и врач стационарного отделения реабилитации, тесно сотрудничая с участковыми врачами, врачами физиотерапевтических отделений и лечебной физкультуры, согласовывая и организуя их работу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации конкретного больного.

Домашний этап медицинской реабилитации – пока еще только развивается и представлен слабо. Он осуществляется амбулаторными учреждениями. Показания к проведению домашнего этапа медицинской реабилитации различны. В проведении этого этапа реабилитации нуждаются две категории больных:

Больные, не имеющие реабилитационного потенциала. Главная задача реабилитации этих больных, проведение комплекса приспособительных мероприятий для адаптации больного к пребыванию в домашних условиях: обучение больного приемам адаптации, а его родственников – приемам ухода за больным, психологическая поддержка, освоение навыков самообслуживания, обеспечение техническими средствами и медикаментами для компенсации нарушенных функций и способностей, поддерживающие курсы лечения для предупреждения или замедления прогрессирования заболевания.

Как правило, это тяжелые больные и инвалиды с резким ограничением разных сторон жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения и др.). Необходимая реабилитация этих больных может осуществляться путем организации «стационара на дому». Такая форма медицинской реабилитации является дорогостоящим, что создает трудности в ее организации: требуется выделение специального персонала для проведения реабилитации пациентов на дому и транспорта для доставки персонала и аппаратуры. Медицинская реабилитация на дому проводится, преимущественно силами среднего медицинского персонала (методистами ЛФК, массажистами, физиотерапевтическими сестрами). В их задачу входит не только осуществление реабилитационных мероприятий, но и обучение родственников приемами ЛФК, массажа, ухода за больным. В начале курса домашней реабилитации больного навещает врач-реабилитолог (зав. отделением медицинской реабилитации), в дальнейшем врачебное наблюдение осуществляет участковый врач. В задачи врачебного наблюдения входит не только составление программы реабилитации и контроля за состоянием больного и переносимостью процедур, но и проведение психотерапии, налаживание внутрисемейных отношений.

Вторая категория – реабилитанты, нуждающиеся в непрерывной либо длительной реабилитации с чередованием ее курсов в ЛПУ и на дому. В отличие от первой группы здесь реабилитация на домашнем этапе проводится самим больным. Домашнее задание вырабатывается на предшествующем этапе реабилитации и осваивается больным в период наблюдения его в ЛПУ. Программа домашнего этапа включает такие методы как ЛФК, физические тренировки, медикаментозную реабилитацию, аутогенные тренировки, релаксацию и др.

Больные этой группы не нуждаются в посещении их на дому медперсоналом, при необходимости контроля за состоянием больного и правильностью выполнения программы, реабилитант сам посещает ЛПУ. Это снимает финансовые затраты, необходимые для больных первой категории, и обеспечивает непрерывность реабилитации и повышает ее эффективность.