Эндодонтия постоянных несформированных зубов

 

К проблемам, возникающим при эндодонтичес-ком лечении постоянных зубов с несформирован­ным корнем относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тон­кие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в фор­мировании плотного барьера верхушки корня, но­сящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (DannenbergJ. L., 1974).

В целях апексификации использовали различ­ные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат -камфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллагенкальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда - и нелеченным. В настоящее вре­мя предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в сле­дующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12 4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы - формирование коагуляци-онного некроза с последующей дистрофи­ческой кальцификацией ее волокон и об­разованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включают­ся в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3.При соединении с влагой, содержащей­ся в канале, материал увеличивается в объеме в 2, 5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспе­чивая их временную изоляцию.

Раскрытие полости производят более широ­ко, чем в сформированных зубах, учитывая ее боль­ший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформирован­ной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна проводиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок сред­них размеров файлами (35-50) с затупленным кон­цом (рис. 20).

Рис. 20. Инструментальная обработка корневого канала несформированного постоянного зуба

 

 

Файлинг может привести к разру­шению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурацию канала осу­ществляют после его высушивания (бумаж­ными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помо­щью плаггера, амальгамтрегера, канало-наполнителя или шпри­ца; при этом ограничи­тель на игле устанавли­вают таким образом, чтобы ее кончик нахо­дился на расстоянии 2-3 мм от верхушки кор­ня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала (рис. 21).

Рис. 21. Заполнение корневого канала несформированного зуба пастой на основе гидроксида кальция (а) с помощью иглы (б) и шприца

 

После обтурации на введенную пасту оказы­вают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным це­ментом (рис. 22).

Рис. 22. Полость постоянного несфомированного зуба после заполнения канала пастой на основе гидроксида кальция:

(а) паста на основе гидроксида кальция;

(б) бумажный шарик;

(в) цинкоксидэвгенольный или стеклоиномерный цемент

Рис. 23. Постоянный зуб после апексификации:

а - образовавшийся барьер из плотной ткани

 

 

Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образо­вания плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия про­веряют его прочность файлом 35: если инст­румент легко его пенетрирует, следует повтор­но ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рен­тгеновском снимке, че­рез 3 мес проводят по­вторный осмотр. Фор­мирование плотного мостика обычно проис­ходит в течение до од­ного года (рис. 23). Пос­ле его образования и приобретения доста­точной прочности про­водят традиционное обтурирование канала (табл. 3).

 

Таблица 3.

Ориентировочная схема действии при различных состояниях корня несформрованного

постоянного зуба после трехмесячной обтурации корневого канала гидроксидом кальция

 

Рентгенологическая картина	Клиническая картина	Тактика врача
Продолжение роста корня в длину (апексогенез), верхушка не сформирована, апикальное отверстие не закрыто	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его промывание, высушивание и повторная обтурация свежим последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3 -6 мес
Завершение формирования корня (корень обычной длины, верхушка сформирована, апикальное отверстие закрыто)	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	канала и его постоянная обтурация традиционными методами
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), в области рентгеноконтрастный мостик (верхушечное отверстие закрыто)	После удаления гидроксида кальция при зондировании определяется плотная ткань, которая не пенетрируется зондирующим файлом	Постоянная обтурация канала одним из способов для заполнения тубулярных каналов

 

 

Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), в области верхушки определяется рентгеноконтрастный мостик (верхушечное отверстие закрыто)	После удаления гидроксида кальция при зондировании апикального участка определяется недостаточно плотная ткань, которая легко пенетрируется зондирующим файлом	Промывание, высушивание канала и его повторная обтурация свежим гидроксидом кальция с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; пов­торный контроль через 3-6 мес
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, признаки хронического воспаления периодонта отсутствуют	Признаки воспаления периодонта отсутствуют	Повторный контроль через 3 мес (при сохранении герметичности временной пломбы и отсутствии осложнений)
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, в кости определяется очаг разрежения, соответствующий гранулирующему или гранулематозному периодонтиту	Клинические признаки хронического периодонтита	Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его тщательная инструментальная и медикаментозная обработка (включая промывание раствором натрия гипохлорита), заполнение гидроксидом кальция с выведением за верхушечное отверстие с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3 мес

 

 

Рис. 24. Варианты формирования апикального участка несформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты, содержащей гидроксид кальция: А - до лечения; Б - после лечения

 

Варианты благоприятных исходов лечения зу­бов с несформированными корнями методом апексификации указаны на рисунке 24.

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с последующим опрыски­ванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперче­вого конуса верхуш­кой наружу с последу­ющей рентгенологи­ческой проверкой его расположения у вер­хушки зуба (рис. 25).

 

 

Рис. 25. Обтурация корневого канала методом перевернутого штифта

 

При введении с цемен­том штифт одновре­менно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежа­ние периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с при­менением техники латеральной конденсации.

 

Разработана также техника обтурирования ту­булярных каналов с закрытым верхушечным отвер­стием. Она заключается в заполнении канала теп­лым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и кон­денсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа приме­няют также систему Thermafil.

 

Литература

Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский AM. Практичес­кая периодонтология. - С. -Пб: Питер, 1995. - 256 с.

Баршев М. А. Технические характеристики и методики примене­ния инструментов для обработки корневых каналов // Клин. стома­тология. - 1997. - №2. - С. 20-22.

Бер К. Canal-Leader-2000: эндодонтическии угловой наконечник // Клин. стоматология. - 1997. -№2. -С. 14-19.

Боровский Е. В. Эндодонтическии инструментарий (Характери­стика) // Клин. стоматология. - 1997. -№1. - С. 16-20.

Боровский. Е. В., Жохова Н. С. Эндодонтическое лечение: Посо­бие для врачей. - Москва, 1997. - 64 с.

Бухмюялер К. «Дентсплай/Маллифер» представляет профайлы. 04 и. 06 // ДентАрт. -1997. - №2. - С. 28-32.

Бухмюллер К. Фирма «Maillefer» предлагает // ДентАрт. - 1996. - №3. - С. 17-24.

Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к реставрации / / ДентАрт. - 1996. - №4. - С. 30-38.

Жохова Н. С., Макеева ИМ. Клинический опыт распломбирова-ния корневых каналов, обтурированных с использованием гуттапер­чи // Клин. стоматология. - 1998. - №1. - С. 22-23,

Иванов B. C.. Овруцкий Г. Д., Гемонов В. В. Практическая эндо-донтия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.

Макеева ИМ., Жохова Н. С. Классификация эндодонтических инструментов и некоторые аспекты их практического применения /

Вести, стоматологии. - 1996. - №9-10. - С. 4.

Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача.

-Полтава. 1997. - 112с.

Овсепян А. П. Новое в эндодонтии // Стоматологическое обо­зрение. - 1997. - С. 3.

Овсепян А. П. «Термафил»: универсальность, надежность и эф­фективность //ДентАрт. - 1997. -№2. -С. 33-39.

Перова М. Д., Петросян Э. А., Банченко Г. В. Гипохлорит натрия и его использование в стоматологии // Стоматология. -1989. - №2.

Препараты для химического расширения корневых каналов /Цепов Л. М., Лобовкина Л. А., Николаев А. И. и др. // Клиничес­кая стоматология. - 1997. - №4. - С. 12-15.

Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П., Просверняк Г. П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических забо­леваний. - Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 494 с.

Barker B. C. W., Lockett B. C. Endodontic experiments with resorbable paste //Aust. Dent. J. - 1971. -V. 16. - P. 364-373.

Berkovitz B. K., Holland G. R., Moxham B. J. Color atlas and textbook of oral anatomy and embriology. - Mosby, 1992. - 328 p.

Buchanan L. S. Искусство эндодонтии / / Новое в стоматологии. -1995. -№4. -С. 17-20.

Dannenberg J. L. Pedodontic endodontics / / J. Am. Dent. Assoc. -1974. -V. 18. -P. 367-377.

Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. - William&Wilkins, 1994. -946р.

Geurtsen W., Leyhausen G. Biological aspects of root canal filling materials - histocompatibility, cytotoxicity, and mutagenicity // Clin. Oral. Invest. - 1997. -V. I. - P. 511.

Krammer]., Schlepper H. Пользователю эндодонтических инст­рументов фирмы VDW. - Москва, 1996. -94с.

Machida Y. Root canal therapy in deciduous teeth / / Jap. Dent. Assoc. J. - 1983. - V. 36. - P. 796-802.

Marmasse A. Dentisterie operatoire: tome 1- therapeutique, endodontique. - Paris: Editions J. - B. Bailliere, 1980. -734 p.

Nishino М. et at. Clinico-roentgenographical study of iodoform-calcium hydroxide root canal filing material Vitapex in deciduous teeth / / Jap. J. Pedodont. - 1980. - V. 18. - P. 20-24.

Pediatric dentistry / Ed. J. R. Pinkham. - W. B. Saunders Company, 1994. -648 p.

Rifkin A. The root canal treatment of abscessed primary teeth - a three to four year follow-up / / J. Dent. Child. - 1982. - V. 49. - P. 428-431.

Информационные материалы и проспекты фирм Aesculap, Dentsply DeTrey, Karr Dental, Kerr, Komet, Maillefer, Mani, Septodont, SET, Siemens, Union Broach, VDW.