Цели и этапы эндодонтического лечения

ВВЕДЕНИЕ

 

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей ча­стью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значи­тельно разрушенные корни зубов. Они дают воз­можность сохранить уникальную анатомическую структуру - периодонтальную связку зуба. Имен­но эта структура обеспечивает оптимальное фун­кционирование зуба в челюсти, и при разрушении ее невозможно восстановить даже на современном уровне развития технологий хирургии и протези­рования.

Задачей данного учебного пособия является представление современного эндодонтического оснащения, техник обработки и обтурации корне­вых каналов зубов, способных обеспечить успех эндодонтического лечения. Мы не ставили перед собой целью рассмотреть этиологию, клинику, па­тогенез болезней зубов, выбора метода лечения их различных форм.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием со­временного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Ввиду недостаточной разработки украинско-и русскоязычной терминологии в эндодонтии, в пособии применяются английские названия ин­струментов и методик. В ряде случаев в скобках указываются названия фирм-разработчиков и про­изводителей определенных инструментов и мето­дик.

 

АНАТОМИЯ В ЭНДОДОНТИИ

 

Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, доста­точно подробно изложена в соответствующих раз­делах учебных пособий по анатомии и терапевти­ческой стоматологии, поэтому мы не будем подроб­но останавливаться на этом аспекте. Считаем не­обходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии.

Корневой канал делится на коронковую, сред­нюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, приле­жит непосредственно к устьям каналов. В апикаль­ной части наблюдаются различные варианты стро­ения канала: его сужение, верхушечный изгиб, разветвление (рамификация), латеральное распо­ложение апикального отверстия, слияние несколь­ких каналов в одно отверстие, незакрытое апикаль­ное отверстие.

В апикальной части, удентинно-цементной гра­ницы, канал завершается сужением (физиологи­ческое верхушечное отверстие), расположенным, обычно, на расстоянии 0,5 - 1,0 мм от рентгеноло­гической верхушки. Крайней точкой эндодонтичес-кого вмешательства должно быть именно это фи­зиологическое сужение. С возрастом оно отодви­гается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.

Иногда апикальное отверстие расположено латерально - на стенке корня, а не на его верхуш­ке. В этом случае физиологическое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологического (до 5 мм), что не регистриру­ется на обычной рентгенограмме. Латеральное рас­положение апикального отверстия можно опреде­лить с помощью рентгенологического исследова­ния, либо в разных проекциях, либо после введе­ния в канал предварительно изогнутого эндодонтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показа­ны на рис 1.

Рис. 1. Соотношение рентгенологической и рабочей длины зуба.

LI - общая (рентгенологическая) длина зуба;

L2 - рабочая (допустимая для эндодонтической обработки) длина зуба

 

Некоторые авторы выделяют анатомическое апикальное отверстие - foramen apicale (место перехода дентина в цемент) и физиологическое -foramen physiologicum (границу между пульпой и периодонтом, расположенную на 1 мм дальше от рентгенологического отверстия). Врач, осуществляющий манипуляции в корне­вых каналах, еще до начала лечения должен пред­ставлять возможные варианты их количества, дли­ны и формы.

 

 

 

Данные различных авторов по этим вопросам несколько отличаются друг от друга. Ниже приведены средние показатели топографи­ческой анатомии полостей постоянных зубов (табл. 1). Табл. 1 составлена с учетом данных раз­ных источников.

Приведенные показатели свидетельствуют о необходимости чрезвычайно тщательного поиска корневых каналов с учетом максимально возмож­ного их количества и всех вариантов расположе­ния. Это относится в первую очередь к первым вер­хним молярам, в большинстве случаев имеющим раздвоение мезиально-щечного канала, нижним резцам, довольно часто двуканальным, нижним первым молярам, нередко имеющим более трех каналов. Но, как видно из табл. 1, отклонения от классической топографической анатомии пульпо-вых полостей встречаются в большинстве зубов. Довольно часто такие отклонения невозможно об­наружить при обычном рентгенологическом иссле­довании в одной проекции.

Следует также отметить, что поперечное сече­ние корневого канала практически никогда не имеет правильной круглой формы. Только с возра­стом, ввиду отложения заместительного дентина, сечение канала уменьшается в диаметре и стано­вится более круглым.

 

Стандарты и классификация

Вопросы стандартизации эндодонтических инструментов обсуждаются с 1950 года. В 1976 г. в США издана «ADA Specification No. 28 for endodontic files and reamers», регламентирующая диаметр, длину, прочность на излом, упругость и устойчивость к коррозии ряда инструментов. Пос­ледний пересмотр этого документа осуществлен в марте 1981 г.

В ряде стран существуют национальные стан­дарты, однако большинство из них согласовано со стандартом ISO 3630, который был утвержден Тех­ническим комитетом 106 Международной Органи­зации по стандартам (ISO/TC 106). Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инст­рументов для обработки корневых каналов: фор­му, профиль, длину, размер, максимальные произ­водственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое кодирование и кодирование символами для идентификации типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов.

Общие принципы строения эндодонтического инструмента типа файла или римера представле­ны на рис. 2.

Рис. 2. Строение эндодонтического инструмента типа файла или

римера.

D - размер инструмента в сотых долях миллиметра;

D2= D1+ 0, 32 мм; L1 = 16 мм; L2= 21, 25, 28, 31 мм

 

 

Длина поверхности, непосредственно воздей­ствующей на ткань зуба, у большинства эндодонтических инструментов составляет 16 мм. Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различ­ной: а) 25 мм - стандартные инструменты; 6) 31 (28) мм - длинные инструменты, применяемые для об­работки фронтальных зубов, преимущественно клыков; в) 21 мм - короткие инструменты, приме­няемые для вмешательства на молярах и при пло­хом открывании рта.

Стержни инструментов могут быть градуирова­ны насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме.

Существуют инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Они оснащены измеритель­ной ручкой с миллиметровой градуировкой и за­жимным устройством для установки рабочей дли­ны.

Размер основных инструментов (файлов и римеров) определяется диаметром верхушки и обо­значается цифрами в сотых долях миллиметра - от 06 до 140.

Кодирование размера инструмента осуществ­ляется: а) цветом ручки, хвостовика либо окрас­кой кольцевых перетяжек на металлической руч­ке, хвостовике или рабочем стержне: 06 - розовый, 08-серый, 10-сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 - по стандартной шкале (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный); б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового кодирова­ния, два - желтому и т. д.).

Некоторые фирмы выпускают инструменты про­межуточных размеров (обычно - 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невоз­можно ввести в канал следующий номер файла. Они носят название инструментов «золотой сере­дины» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, име­ет такую, как и он, кодировку - белый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лейб.

Форма большинства инструментов (файлов, римеров) характеризуется постоянной конуснос­тью - увеличением диаметра от кончика до основа­ния рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осу­ществлять дробное увеличение номера инстру­мента за счет удаления 1-2 мм кончика. Однако в настоящее время появилась новая генерация ин­струментов с увеличением диаметра более, чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Profiles, Quantec series 2000), что, по мнению разработчиков, обеспечи­вает оптимальную эффективность работы инстру­мента по всей длине канала, а не только в его апи­кальной части.

Рукоять пальцевого инструмента изготавлива­ется с учетом эргономики из металла или пласти­ка, способного выдерживать высокие температу­ры при стерилизации, и зачастую оснащена отвер­стием для страховочной нити. Машинные инстру­менты оснащены хвостовиками для фиксации в угловом или прямом наконечнике (металлически­ми или пластиковыми, выдерживающими условия стерилизации).

 

Классификация эндодонтических инстру­ментов. ISO выделяет следующие группы эндодон­тических инструментов:

1-я группа - ручные - файлы (К и Н), римеры (К), пульпоэкстракторы, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплот­нители гуттаперчи);

2-я - машинные - Н-файлы и К-римеры с хво­стовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я - машинные - боры Gates - Glidden (G-тип), Peeso (Р-тип), римеры типов А, D, 0, KO, T, M;

4-я - штифты - гуттаперчевые, серебряные, бумажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Поэтому мы будем придерживаться классификации эндодонтических инструментов по их клиническому применению (Curson, 1966):

1-я группа - исследовательские, или диагностические инструменты;

2-я - инструменты для удаления мягких тканей зуба;

3-я - инструменты для прохождения и расширения корневого канала;

4-я - инструменты для пломбирования корневого канала.

Группу 3 целесообразно рассматривать в интер­претации И. М. Макеевой и соавторами (1996) и Е. В. Боровского (1997):

3.1 - инструменты для расширения устья каналов;

3.2 - инструменты для прохождения корне­вого канала;

3.3 - инструменты для расширения корневого канала.

Следует отметить, что изначально инструмен­ты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем вращения, получили название ри-меров (от англ. reamer - развертка, инструмент, расширяющий скважины), а инструменты, пред­назначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, - файлов (от англ. file - на­пильник). Однако в настоящее время с появлени­ем большого разнообразия инструментов, в том числе полифункциональных, это деление соблюда­ется не всегда.

 

Модификации К-инструментов

 

К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; англ. flex - изгибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свой­ства римера и файла. Используется самостоятель­но в качестве и того и другого. Среднее между тре­угольником и квадратом с вогнутыми сторонами поперечное сечение обеспечивает высокие режу­щие способности и возможность удаления опилок (рис. 6, в).

Флекс-R-файл (flex-R-file, R - первая буква фамилии автора разработки - Roane). Имеет безо­пасные (тупые) верхушку и приверху-шечные гра­ни, что обеспечивает прохождение по кривизне канала без перфораций. Стресс не концентриру­ется на верхушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное.

(К-) флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer) - инструменты повы­шенной гибкости за счет треугольного сечения всех размеров, начиная с 15 (рис. 6,г). Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры - с 15 по 40. Количество режущих плоскостей - от 24 до 26. Символ - буква F.

Фарсайд (farcide) - негибкий короткий ример с тонкой верхушкой, предназначенный для нача­ла работы в канале или ее возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких кана­лов, особенно моляров, при затрудненном откры-вании рта. Размеры - от 06 до 15, длина - 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar) - инструмент, аналогич­ный фарсайду, но больших размеров - от 20 до 60.

Патфайндер (pathfinder, от англ. path - путь, finder - искатель) - тонкий инструмент с острым кончиком, предназначен для прохождения облите-рированных каналов. Минимальное сужение ра­бочей части инструмента способствует распрост­ранению верхушечного стресса по всей длине ин­струмента, снижая тенденцию к изгибанию вер­хушки. Длина - 19, 21 и 25 мм. Размеры: К1 - меж­ду 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части совпадает с диаметром файла 06, у верхушки - 08); К2 - между 08 и 10 (у основания - 08, у верхушки -10). Кодировка - оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS - Carbon Steel) - отличается материалом из­готовления.

Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file - менее точное название, поскольку инструмент невозможно из­готовить путем скручивания ввиду гибкости заго­товки) - файл, изготовленный из никелетитанового сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гиб­кость и долговечность. Оснащен безопасным кон­чиком, предотвращающим изменение анатомичес­кой формы канала и появление уступов. Недостат­ком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры - 15-60. Символ - наполовину закрашенный квад­рат.

Н-файл (H-file, H - начальная буква названия первого изготовителя - Hedstrom). Инструмент изготавливается путем вытачивания из заготовки круглого сечения (рис. 6,д). В отечественном на­боре эндодонтических инструментов известен под названием бурава. Имеет максимальный угол меж­ду режущей гранью и продольной осью - 60°, а так­же наибольшее количество режущих плоскостей -от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает меньшей прочностью, способной приве­сти к поломке, ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах об­работки фрезой. Движения в канале - вертикаль­ные, режущая способность реализуется на выходе из канала. Допускается вращение не более, чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбирается на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ - круг.

Модификации Н-файлов

 

Боры Unifile и Dynatrak - с двумя спираля­ми (сечение в виде буквы S) и более высокими режущими способностями.

S-файл - вариация Unifile, отличающаяся от классического инструмента глубиной канавок и высотой лезвий.

А-файл. Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). Оснащен безопасной затуп­ленной верхушкой, очень острыми гранями и кру­тыми желобками. Эффективен в изогнутых кана­лах (вогнутая часть с «коллапсированными» лез­виями не агрессивна в отношении внутренней стен­ки канала, обрабатывается только наружная, в отличие от традиционного Н-файла).

Безопасный Н-файл (септихедстрем) (safety H-file) - Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, предназначенной для облегчения извлечения заклинившего инструмен­та и введения в изогнутые каналы (гладкая повер­хность должна быть обращена в сторону малой кривизны для предотвращения ее перфорации) (рис. 6, е).

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) -см. выше.

U-файл (U-file=Canal Master U files=NITI MAC=Ultra-Flex files). Ротационный инструмент, сечение рабочей части которого имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие полозья (радиальные фаски), сколь­зящие по стенкам канала, что исключает возмож­ность самонарезания и заклинивания инструмен­та в канале. В ISO отсутствуют. Модификация Li-файла - Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments (Tulsa Dental Product, США). Изго­товлены из никелетитанового сплава. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья плавно переходят в безопасную, без нарезок, вер­хушку. Диаметр верхушки каждого последующе­го инструмента отличается от предыдущего на 29 %. Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Увеличение диаметра инструмента на 1 мм длины - 0,02, 0,04 и 0,06 мм, вследствие чего стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в коронковой и сред­ней частях, а не у верхушки. Размеры инструмен­тов отличаются от стандарта ISO (рис. 6, ж).

Апикальный К-ример - инструмент, имею­щий небольшое количество витков только в об­ласти кончика (3-4 мм). Предназначен для препа­рирования апикальной удерживающей формы. В спецификации ISO отсутствует. Длина - 25 мм, размеры - от 20 до 70.

Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гибкости, напоминающий по форме рабочей части бор типа Gates-Glidden с безопас­ной верхушкой. Предназначен для апикального препарирования. Размеры - 25-50.

 

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

 

Постоянное промывание корневого канала во время механической обработки необходимо в це­лях очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как основного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наиболее широко используют вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, пе­рекись мочевины и др.), органические кислоты (ли­монная), хелационные агенты (ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота).

В качестве ирригационного средства для корне­вых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCI). Он является силь­ным окислителем и обладает параметрами, совме­стимыми с внутренней средой организма, посколь­ку приближается по своему действию на микроор­ганизмы к окислительной функции полиморфноя-дерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечиваю­щейся работой системы миелопероксидазы - НО и одного из окисляемых кофакторов (Сl, Вг, I). Антимикробная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кисло­ты и выделением газообразного хлора. Механизм действия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии органических ве­ществ ввиду задержки образования кислоты, по­этому необходимо многократное промывание.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H. Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой войны для орошения инфи­цированных ран. В стоматологии применяется с 1920 г. (Crane). Распространены 5, 25, 2, 6, 1 и 0,5 % растворы. Раствор NaOCI при эндодонтической работе выполняет функции антисептика, ра­створителя мертвой и фиксированной ткани (в ча­стности, инфицированного предентина) и эмуль­сии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероятность заклинивания инструмен­та. Температура оптимального действия по раство­римости тканей составляет 21-40 °С. Максималь­ный бактерицидный эффект достигается при нагре­вании до 37 °С.

Препарат можно сочетать с другими раствора­ми. Чередование обработки канала натрия гипох-лоритом и 30 % этиловым спиртом повышает про­никновение натрия гипохлорита в ткани за счет снижения его поверхностного натяжения.

Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Используют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отверстиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.

Ирригация при работе ультразвуковым наконеч­ником сопровождается повышением температуры дезинфицирующего раствора и увеличением объе­ма жидкости с ее проникновением в боковые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочислен­ных лекарственных средствах, применяющихся в различных клинических ситуациях для медикамен­тозной обработки корневого канала, охарактери­зуем группу веществ, применяющихся для расши­рения каналов.

В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, об­ладая сродством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое со­противление при механической обработке.

Наибо­лее часто в эндодонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетракальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого поверхностного натя­жения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще ис­пользуют 10-20 % нейтральные или слабощелоч­ные растворы солей ЭДТА.

 

Гибридная техника

(step-down+ step-back)

 

Обработку корневого канала начинают с расши­рения его коронковой трети с помощью боров типа Gates-Glidden с 1 по 6 размер. Если введение бора Gates-Glidden размера 1 невозможно, работу сле­дует проводить файлами. Бор Gates-Glidden 3 вво­дят на 1/2 длины, разработанной борами Gates-Glidden 1 и 2, Gates-Glidden 4, 5 и 6 работают толь­ко в устье. После этого канал разрабатывают с использованием техники step-back до расстояния 1 мм от препарированной части. Выравнивание стенок осуществляют Н-файлом.

 

 

Модификации всех техник

 

Концепция сбалансированных сил (balanced force). Предложена Ron в 1985 г. Допус­кается использование файлов только с безопасной верхушкой (флекс-К-файлов, нитифлексов). Вна­чале проводят обработку коронковой трети кана­ла с помощью боров типа Gates-Glidden размеров 1-6. Затем следует обработка файлами. Осуществ­ляют вращение инструмента на полоборота (не более 180°) по часовой стрелке с одновременным давлением к верхушке, затем - против часовой стрелки (120° или более) с давлением. Срезание дентина происходит во время вращения инструмен­та против часовой стрелки. Обработку производят до рабочей длины с последующим расширением апикальной трети. Затупленная верхушка и около­верхушечные грани препятствуют пенетрации в дентин.

Препарирование с использованием про-файлов (Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments). Обработку производят с помощью понижающего углового наконечника и скоростью 150-350 (250) об/мин. Две трети канала (коронковая и средняя) формируются профайлами. 04, околоверхушечная треть может обрабатывать­ся как профайлами, так и традиционными эндодонтическими инструментами 15-25 и больших размеров. Последовательность работы профайлами -. 04: 25/. 04 и ЗО/. 04 - до середины рабочей длины канала, 20/. 04 - на 2/3 рабочей длины ка­нала, 15/. 04, 20/. 04 и 25/. 04 - на всю рабочую длину канала. Последовательность работы профайлами. 04 и. 06: 25/. 06 - до середины рабочей длины, 25/. 04 и 20/. 04 - на 2/3 рабочей длины, 15/. 04, 20/. 04 и 25/. 04-на всю рабочую длину.

Препарирование с использованием систе­мы Lightspeed. Осуществляют обработку машин­ными никелетитановыми инструментами (римера-ми), имеющими короткую (0,25-1,75 мм) рабочую часть типа U-файла на длинном гибком стержне, причем угол у верхушки самых маленьких инструментов (апикальных, размером 20-30 и дли­ной 0,25 мм) составляет 75°, среднего (32,5 и 0,9 мм) - 33° и крупных (35-100 и 1, 75 мм) -15°. Общее количество инструментов в наборе - 22 20-100 размеров, включая промежуточные. Обра­ботку канала проводят со скоростью 750-2000 об/мин с применением методики step-back. Пер­вичную обработку апикальной части осуществля­ют с помощью ручного файла 15.

Препарирование с использованием систе­мы Quantec series 2000. Обработкупроизводят с помощью 10 машинных (340 об/мин) никелети-тановых инструментов специальной конструкции с различной величиной прироста диаметра от вер­шины к основанию, обеспечивающей равномерное распределение давления на все стенки. Маркиров­ка инструментов - №1-25/. 04, №2-15/. 02, №3-20/. 02, №4-25/. 02, №5-25/. 03, №6-25/. 04, №7-25/. 05, №8-25/. 06, №9-40/. 02, №10-45/. 02. Последовательность обработки: №1 - коронковая треть, №2, 3, 4 - апикальная треть, №5, 6, 7, 8, 9, 10 - средняя треть. Возможна работа

только тремя размерами - 1 (коронковая треть), 4 (апикальная треть) и 9 (средняя треть).

Препарирование корневой полости также мож­но осуществлять с использованием звукового, ультразвукового и лазерного наконечников.

 

Метод одного штифта

Метод заключается в обтурации корневого ка­нала одним штифтом с силлером. Недостатками являются трудность достижения плотной обтура­ции (обтурируется только макроканал) и возмож­ность вымывания цемента из канала. Применяет­ся обычно при круглом сечении каналов. Штифт должен соответствовать размеру последнего фай­ла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или серебря­ном штифте путем сжимания браншами пинцета. Перед введением штифта его обрабатывают сил­лером, цемент также вводят в канал (каналонаполнителем, файлом).

 

Система Ультрафил

 

Как и предыдущий метод, заключается во вве­дении гуттаперчи, пластифицированной нагрева­нием, в канал, однако гуттаперча находится в ка-нюлях и пластифицируется в них при помощи осо­бого нагревателя. Нагретые канюли вставляют в пистолет специальной конструкции, после чего осуществляют нагнетание материала в канал.

 

Эндодонтия временных зубов

 

Эндодонтическую обработку корневых каналов временных зубов производят намного реже, чем постоянных, - преимущественно на стадии стаби­лизации корня. На всех этапах эндодонтического лечения необходимо обращать внимание на анатомо-физиологические особенности временных зу­бов. На этапе клинической диагностики долж­ны учитываться особенности течения пульпитов и периодонтитов во временных зубах и их дифферен­циальной диагностики, завышенные в норме пока­затели электроодонтометрии при несформирован­ных или рассасывающихся корнях, возможную неадекватность реакции ребенка на стандартные пробы и методы. Особенно тщательно необходимо подходить к оптимальному выбору лечебной так­тики. Обезболивание следует проводить с учетом возраста ребенка и выполнения необходимых ус­ловий проведения анестезии у детей. При раскры­тии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во временных зубах при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также топографо-анатомические особенности пульповой полости по сравнению с постоянными зубами. Следует помнить о большой вариабельно­сти анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать, что инструментальную обработку ка­нала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки. Средняя длина корней и коронок временных зубов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Средние значения длины корней и коронок временных зубов (Berkovitz B. K. B. et al., 1992)

 

Челюсть	Зуб	Высота коронки, мм	Длина корня, MM	Соотноше­ние длины коронки к длине корня
Верхняя	I	6, 0	10, 0		1, 7
II	5, 6	10, 2		1, 8
III	6, 5	13, 0		: 2
IV	5, 1	10, 0		: 2
V	5, 7	11, 7		: 2
Нижняя	I	5, 0	9, 0		1, 8
II	5, 2	9, 8		1, 9
III	6, 0	11, 2		1, 9
IV	6, 0	9, 8		1, 6
V	5, 5	12, 5		2, 3

 

 

Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, мень­шей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осу­ществляют щадяще, без давления ввиду возмож­ного проталкивания раствора через широкое апи­кальное отверстие. В качестве раствора для про­мывания канала можно использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия ги-похлорит.

Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отли­чаются от требований к материалам для постоян­ных зубов тем, что они должны быть нетоксичны­ми по отношению к зачатку постоянного зуба и рас­сасываться вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвгенольную пасту, йодоформную па­сту, материалы на основе гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эв­генола имеют такие недостатки, как вероятность выведения за пределы канала с последующим раз­дражением периапикальных тканей, степень рас­сасывания, отличающуюся от тканей корней зуба степень рассасывания. Иногда остатки пасты мо­гут длительное время находиться в альвеолярной кости после рассасывания корней молочного зуба.

Йодоформная паста (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцария) содержит йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker B. C. W. et al., 1971; Rifkin A., 1982). Быстро резорбирует-ся (иногда даже внутри канала), нетоксична. Пас­та Maisto, кроме указанных компонентов, содер­жит также окись цинка, тимол и ланолин.

Пасты на основе гидроксида кальция обыч­но не используют во временных зубах, однако при­меняют Са (ОН) з-йодоформную смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США).

Пломбирование широких каналов во фрон­тальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амаль-гамового конденсора вводят материал более плот­ной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала - бумажный штифт.

 

Литература

Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский AM. Практичес­кая периодонтология. - С. -Пб: Питер, 1995. - 256 с.

Баршев М. А. Технические характеристики и методики примене­ния инструментов для обработки корневых каналов // Клин. стома­тология. - 1997. - №2. - С. 20-22.

Бер К. Canal-Leader-2000: эндодонтическии угловой наконечник // Клин. стоматология. - 1997. -№2. -С. 14-19.

Боровский Е. В. Эндодонтическии инструментарий (Характери­стика) // Клин. стоматология. - 1997. -№1. - С. 16-20.

Боровский. Е. В., Жохова Н. С. Эндодонтическое лечение: Посо­бие для врачей. - Москва, 1997. - 64 с.

Бухмюялер К. «Дентсплай/Маллифер» представляет профайлы. 04 и. 06 // ДентАрт. -1997. - №2. - С. 28-32.

Бухмюллер К. Фирма «Maillefer» предлагает // ДентАрт. - 1996. - №3. - С. 17-24.

Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к реставрации / / ДентАрт. - 1996. - №4. - С. 30-38.

Жохова Н. С., Макеева ИМ. Клинический опыт распломбирова-ния корневых каналов, обтурированных с использованием гуттапер­чи // Клин. стоматология. - 1998. - №1. - С. 22-23,

Иванов B. C.. Овруцкий Г. Д., Гемонов В. В. Практическая эндо-донтия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.

Макеева ИМ., Жохова Н. С. Классификация эндодонтических инструментов и некоторые аспекты их практического применения /

Вести, стоматологии. - 1996. - №9-10. - С. 4.

Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача.

-Полтава. 1997. - 112с.

Овсепян А. П. Новое в эндодонтии // Стоматологическое обо­зрение. - 1997. - С. 3.

Овсепян А. П. «Термафил»: универсальность, надежность и эф­фективность //ДентАрт. - 1997. -№2. -С. 33-39.

Перова М. Д., Петросян Э. А., Банченко Г. В. Гипохлорит натрия и его использование в стоматологии // Стоматология. -1989. - №2.

Препараты для химического расширения корневых каналов /Цепов Л. М., Лобовкина Л. А., Николаев А. И. и др. // Клиничес­кая стоматология. - 1997. - №4. - С. 12-15.

Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П., Просверняк Г. П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических забо­леваний. - Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 494 с.

Barker B. C. W., Lockett B. C. Endodontic experiments with resorbable paste //Aust. Dent. J. - 1971. -V. 16. - P. 364-373.

Berkovitz B. K., Holland G. R., Moxham B. J. Color atlas and textbook of oral anatomy and embriology. - Mosby, 1992. - 328 p.

Buchanan L. S. Искусство эндодонтии / / Новое в стоматологии. -1995. -№4. -С. 17-20.

Dannenberg J. L. Pedodontic endodontics / / J. Am. Dent. Assoc. -1974. -V. 18. -P. 367-377.

Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. - William&Wilkins, 1994. -946р.

Geurtsen W., Leyhausen G. Biological aspects of root canal filling materials - histocompatibility, cytotoxicity, and mutagenicity // Clin. Oral. Invest. - 1997. -V. I. - P. 511.

Krammer]., Schlepper H. Пользователю эндодонтических инст­рументов фирмы VDW. - Москва, 1996. -94с.

Machida Y. Root canal therapy in deciduous teeth / / Jap. Dent. Assoc. J. - 1983. - V. 36. - P. 796-802.

Marmasse A. Dentisterie operatoire: tome 1- therapeutique, endodontique. - Paris: Editions J. - B. Bailliere, 1980. -734 p.

Nishino М. et at. Clinico-roentgenographical study of iodoform-calcium hydroxide root canal filing material Vitapex in deciduous teeth / / Jap. J. Pedodont. - 1980. - V. 18. - P. 20-24.

Pediatric dentistry / Ed. J. R. Pinkham. - W. B. Saunders Company, 1994. -648 p.

Rifkin A. The root canal treatment of abscessed primary teeth - a three to four year follow-up / / J. Dent. Child. - 1982. - V. 49. - P. 428-431.

Информационные материалы и проспекты фирм Aesculap, Dentsply DeTrey, Karr Dental, Kerr, Komet, Maillefer, Mani, Septodont, SET, Siemens, Union Broach, VDW.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей ча­стью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значи­тельно разрушенные корни зубов. Они дают воз­можность сохранить уникальную анатомическую структуру - периодонтальную связку зуба. Имен­но эта структура обеспечивает оптимальное фун­кционирование зуба в челюсти, и при разрушении ее невозможно восстановить даже на современном уровне развития технологий хирургии и протези­рования.

Задачей данного учебного пособия является представление современного эндодонтического оснащения, техник обработки и обтурации корне­вых каналов зубов, способных обеспечить успех эндодонтического лечения. Мы не ставили перед собой целью рассмотреть этиологию, клинику, па­тогенез болезней зубов, выбора метода лечения их различных форм.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием со­временного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Ввиду недостаточной разработки украинско-и русскоязычной терминологии в эндодонтии, в пособии применяются английские названия ин­струментов и методик. В ряде случаев в скобках указываются названия фирм-разработчиков и про­изводителей определенных инструментов и мето­дик.

 

ЦЕЛИ И ЭТАПЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Целями обработки корневого канала зуба явля­ются:

1. Устранение инфекции внутри корневой канальной системы:

а) удаление пульпы или ее распада;

б) удаление инфицированного дентина.

2. Придание корневому каналу необходи­мой формы для подго-товки к пломбирова­нию.

3. Повышение эффективности действия ис­пользуемых лекарст-венных средств. Эндодонтическое лечение должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Обезболивание.

3. Обеспечение максимальной асептики и безопасной работы.

4. Обеспечение наиболее краткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов.

5. Определение точной рабочей длины зуба или канала.

6. Инструментальное прохождение, расши­рение и формирование корневого канала.

 

 

7. Дезинфицирующая и гигиеническая об­работка корневого канала (осуществляет­ся одновременно с предыдущим этапом).

8. Обтурация корневых каналов и ее контроль.

Не останавливаясь подробно на первых этапах (это является содержанием пособий и учебников по клинической стоматологии), охарактеризуем их в общем с тем, чтобы перейти непосредственно к практической эндодонтии.

Клиническая диагностика должна включать весь комплекс необходимых исследований: тща­тельный сбор анамнестических данных, осмотр, зондирование, пальпацию, перкуссию, определе­ние подвижности зуба, электроодонтометрию, спе­циальные тесты, в том числе темпера-турные, рен­тгенологическое исследование и др.

Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эндодонтического лечения могут использоваться практически все методы местного инъекционного обезболивания - регионарная (проводнико