Трепетание и мерцание желудочков.

Трепетание желудочков — это частое (до 200–300 в мин) и ритмичное их возбуждение и сокращение, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Фибрилляция (мерцание) желудочков — частое (до 200–500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, нестабильная стенокардия, реперфузия миокарда после успешной реваскуляризации, вазоспастическая стенокардия Принцметала и др., хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.), острая сердечная недостаточность, в том числе кардиогенный шок, выраженная гипокалиемия, в том числе развившаяся в результате интоксикации сердечными гликозидами, высокий уровень катехоламинов в крови, закрытые травмы сердца или воздействие на организм электрического тока высокого напряжения, хирургические операции и манипуляции на сердце, проаритмогенный эффект антиаритмических препаратов

ЭКГ признаки:

трепетание желудочков — частые (до 200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

 

Рис. 42. Трепетание желудочков

 

Фибрилляция (мерцание) желудочков — частые (до 200–500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

 

Рис. 43.Фибрилляция желудочков

 

Появление фибрилляции всегда вызывает прекращение тока крови даже в крупных артериях; продолжающаяся более 3–5 минут фибрилляция неумолимо ведет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышечные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут.

Основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция.

 

Электрическая дефибрилляция — нанесение на область сердца сильного кратковременного электрического разряда, что приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Показания к дефибрилляции: фибрилляция или трепетание желудочков, затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольффа–Паркинсона–Уайта.

Противопоказания к дефибрилляции: интоксикация сердечными гликозидами, синусовая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет, аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.

Техника: дефибрилляция желудочков может быть произведена как на открытом сердце, так и трансторакально. Величину напряжения заряда конденсатора дефибриллятора измеряют в киловольтах (кВ) или в джоулях (Дж). При трансторакальной методике дефибрилляции заряд конденсатора всегда выше, чем при вскрытой грудной клетке. У взрослых лиц среднего телосложения он при первой попытке дефибрилляции обычно равен: при трансторакальной методике — 5,5 кВ или 200 Дж, на открытом сердце — 2,5 кВ или 50 Дж.

Электрический заряд пропускается через тело путем прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов. Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим электрокардиографическим контролем, однако в момент нанесения разряда электрокардиограф необходимо отключать.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. Электрическая стимуляция может носить временный характер или быть постоянной. Временная ЭКС применяется в следующих случаях: АВ-блокада II - III степени, синдром слабости синусового узла с выраженной брадикардией (ЧСС меньше 40–45 уд. в мин), сопровождающийся головокружением, обмороками, прогрессированием хронической сердечной недостаточности и рефрактерную к введению атропина, развитие брадикардии или АВ блокад II – III степени на фоне острого инфаркта миокарда, для лечения некоторых видов тахикардий, в первую очередь тех из них, в основе возникновения которых лежит механизм re-entry (реципрокные тахикардии).

Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов (искусственных водителей ритма), имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким риском возникновения асистолии, а также пациентам, которые нуждаются в купировании или предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии. В настоящее время имплантация постоянных ЭКС является единственным эффективным способом лечения тяжелых хронических брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч. Современные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5–10 лет.

Портативный электрокардиостимулятор, масса которого обычно не превышает 45 г, имплантируют подкожно в подключичной области. Катетер-электрод для кардиостимуляции проводят через подключичную или яремную вену в полость правого желудочка или/и предсердия.

Существуют однокамерные ЭКС (используется один электрод, размещаемый либо в правом предсердии (а), либо в правом желудочке (б)) и двухкамерные ЭКС (используются два электрода, один из которых размещается в предсердии, а другой в желудочке (в)), которые являются более физиологичными (рис.44).

 

Рис. 44. Варианты расположения электродов ЭКС (пояснение в тексте)

 

ЭКС может осуществляться в различных режимах:

1. «Асинхронный» режим. Электрокардиостимулятор генерирует импульсы (стимулы) с постоянной частотой, не воспринимая и не реагируя на собственную электрическую активность предсердий и желудочков (СА-узел функционирует в своем ритме, а кардиостимулятор — в своем). Это наименее эффективный режим работы ЭКС, который все реже используется в клинической практике.

 

Рис. 45. «Асинхронный» режим работы ЭКС

2. Режим demand («по требованию»). Электрокардиостимулятор, настроенный на заданную частоту стимуляции, начинает функционировать только в том случае, если частота собственного ритма предсердий или желудочков выходит за пределы этого интервала, т.е. при возникновении брадикардии, асистолии или, наоборот, тахикардии. Это обеспечивается возможностью восприятия (индикации) собственной электрической активности сердца по зубцам P или R. Такой режим предусмотрен во всех современных системах для временной ЭКС и в большинстве случаев является наиболее предпочтительным, особенно если он сочетается с двухкамерным типом АВ-последовательной стимуляции сердца.

Рис. 46. Работа ЭКС в demand режиме